內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉437例分析

李倩，李楠杉，勞月瓊，藺武，魏南，姜國俊，王滄海，劉紅，吳靜

（1.北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院 消化內(nèi)科，北京 100039；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100039）

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉437例分析

李倩1，李楠杉2，勞月瓊1，藺武2，魏南2，姜國俊2，王滄海2，劉紅2，吳靜2

（1.北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院 消化內(nèi)科，北京 100039；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100039）

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療結(jié)直腸息肉的臨床、病理及鏡下特征，評估此術(shù)式的療效和安全性，并指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行疾病的診斷及治療。方法 取該院2014年8月-2015年8月行EMR切除息肉的437例（687枚）患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，按照腺瘤癌變以及高危性腺瘤-低危性腺瘤-非腺瘤性息肉分組法，以年齡、性別、臨床表現(xiàn)以及息肉內(nèi)鏡、病理特征等指標(biāo)為變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察EMR治療息肉的臨床效果，評估其安全性。結(jié)果 息肉內(nèi)鏡下檢出率為48.28%，進(jìn)行EMR治療的息肉占全部息肉的34.90%，其中高危腺瘤占17.08%，從非腺瘤性息肉到高危性腺瘤，隨著癌變可能性的增加，息肉發(fā)生部位從近端結(jié)腸向遠(yuǎn)端結(jié)腸轉(zhuǎn)移，其形態(tài)更容易表現(xiàn)為有蒂息肉，且黏膜分葉和黏膜改變發(fā)生率逐漸增加。大腸息肉癌變與息肉有蒂、分布在遠(yuǎn)端結(jié)腸、直徑大于1.0 cm、腺瘤含絨毛樣成分、息肉黏膜分葉、充血、粗糙和糜爛有關(guān)。EMR治療息肉，一次性切除率為99.70%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.14%。結(jié)論 高危性腺瘤和癌變腺瘤在結(jié)直腸分布及內(nèi)鏡下表現(xiàn)中存在一定的特征，該院針對大小為0.5～3.0 cm的息肉，采用EMR聯(lián)合鈦夾治療息肉的臨床效果顯著，并發(fā)癥少，可有效阻斷腺瘤-大腸散發(fā)性癌這一演化進(jìn)程，是防治結(jié)直腸癌的有效手段。

結(jié)直腸息肉；腺瘤；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；回顧性研究

國際癌癥研究組織（International Agency for Research on Cancer，IARC）2012年數(shù)據(jù)顯示：結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率逐漸增加，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第三，女性中排名第二，平均死亡率為8.00%，但在欠發(fā)達(dá)地區(qū)高達(dá)52.00%[1]。約85.00%散發(fā)性結(jié)直腸癌來源于腺瘤性息肉，并且是由腺瘤性息肉－結(jié)腸癌這個順序緩慢發(fā)展所致[2]。大量研究結(jié)果表明，盡管結(jié)腸腺瘤發(fā)展為浸潤性癌的年轉(zhuǎn)化率為0.25%[3]，但是高危型腺瘤的大腸癌發(fā)生率顯著增高[4-5]，盡早地發(fā)現(xiàn)和治療腺瘤性息肉，特別是高危性腺瘤可有效阻斷結(jié)直腸癌的發(fā)生鏈條，降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸息肉診斷及治療最常見且有效的手段，它可以直接觀察息肉部位、大小和形態(tài)，加以放大內(nèi)鏡、窄帶內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡等新型內(nèi)鏡技術(shù)，有助于判斷黏膜表面形態(tài)和微血管情況，初步對病理類型做出判斷并在內(nèi)鏡下做相應(yīng)治療。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）是由內(nèi)鏡息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)發(fā)展而來的一項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)，通過對息肉等病灶黏膜下注射生理鹽水，使病變黏膜有足夠范圍及深度而完整切除，該術(shù)式具有良好治愈效果及較少并發(fā)癥而被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將北京世紀(jì)壇醫(yī)院2014年8月-2015年8月行EMR治療結(jié)直腸息肉的437例患者（687枚）資料進(jìn)行回顧性分析，以便充分了解息肉檢出率及EMR切除后息肉的內(nèi)鏡及病理特征，尤其是明確高危性腺瘤的內(nèi)鏡特點(diǎn)及對腺瘤癌變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，這在一定程度上有助于操作者把握腸鏡觀察的重點(diǎn)，并指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行疾病的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年8月-2015年8月共進(jìn)行腸鏡4 076例，檢出腸息肉1 968例，息肉檢出率為48.28%。選取EMR治療息肉的437例患者入組（共687枚息肉），進(jìn)行EMR治療的息肉占全部息肉的34.90%，平均（63.8±11.4）歲。其中，男275例，平均（63.2±11.8）歲，女162例，平均（65.0±10.7）歲，最小入組病例27歲，最大入組病例89歲，患者均有不同程度下腹痛，98例出現(xiàn)大便習(xí)慣及性狀改變（血便、黑便、黏液膿血便）。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見（一）所示[6]，具備以下三項(xiàng)之一者即為高危性（進(jìn)展性）腺瘤：①息肉或病變直徑≥1.0 cm；②絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)＞25.00%；③伴高級別上皮內(nèi)瘤變者。按照腺瘤癌變及非腺瘤性息肉-低危性腺瘤-高危性腺瘤分組法，以年齡、性別、息肉部位、息肉內(nèi)鏡和病理特征等為變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻、家族遺傳性息肉病史、腸結(jié)核、炎癥性腸病、臨床或病理資料不全患者。

1.3 方法

1.3.1 器械 Olympus CV-260SL電子結(jié)腸鏡，Olympus ESG-100高頻電發(fā)射器，Endo-Flex NOE342217-G圈套器，MTW-Endoskopie 0910523112注射針，EZ Clip HX-610-135L鈦夾。

1.3.2 手術(shù)過程 術(shù)前2天停止服用鐵制劑藥品，禁食粗纖維食物，手術(shù)前一晚服用福靜清2袋，檢查當(dāng)日早上5∶00服用福靜清2袋，當(dāng)日8∶00點(diǎn)以后禁食水，術(shù)前簽署知情同意書，進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，到達(dá)回盲部后退鏡，再次確定行EMR術(shù)治療的息肉數(shù)目、部位、形狀、大小、隆起高度、基底寬度，先于息肉基底部黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉液，使息肉與肌層分開并防止出血，再用圈套器圈套息肉后用高頻電將息肉電凝切除，殘端清潔，創(chuàng)面視情況用鈦夾夾閉。長蒂型息肉可在黏膜下注射后，先予鈦夾夾閉蒂部，后使用高頻電套切治療。術(shù)后患者臥床休息，觀察體溫、腹痛和便血情況，給予抗炎藥物，禁食48 h后給予半流質(zhì)飲食1周。1周內(nèi)避免劇烈活動。本研究依據(jù)病理結(jié)果確定隨訪時(shí)間，采用結(jié)腸鏡復(fù)診方式進(jìn)行隨訪。應(yīng)用阿司匹林等抗凝藥物者停用5 d后或遵醫(yī)囑再行檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）描述，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率描述。Spearman秩相關(guān)性分析用于雙向有序R×C列表相關(guān)性檢驗(yàn)。χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)用于雙向無序R×C列表組間比較。以P ＜0.05或者＜Bonferroni校正值為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EMR治療大腸息肉的內(nèi)鏡特點(diǎn)或形態(tài)及病理類型構(gòu)成

437例入組患者共切除687枚息肉。其中，男275例（62.93%），女162例（37.07%），267例（61.10%）≥60歲，170例（38.90%）＜60歲，244例患者僅切除1枚息肉，最多者一次性切除12枚息肉。內(nèi)鏡下觀察息肉分布在近端結(jié)腸（包含回盲部）297枚（43.23%），遠(yuǎn)端結(jié)腸（包含直腸）390枚（56.77%）。其中，山田Ⅰ型248枚（36.10%），Ⅱ型279枚（40.61%），Ⅲ型100枚（14.56%），Ⅳ型60枚（8.73%），山田分型鏡下表現(xiàn)如圖1。息肉直徑0.5～4.0 cm不等，其中 0.5～ 0.9 cm組 603枚（87.77%），1.0～ 1.4 cm組 55枚（8.01%），1.5～ 1.9 cm組 17枚（2.47%），≥2.0 cm組12枚（1.75%），其中最大一枚息肉直徑為3.0 cm×4.0 cm。息肉病理檢查結(jié)果可見，腺瘤性息肉542枚（78.90%）[管狀腺瘤為484枚（70.45%），絨毛管狀腺瘤55枚（8.01%），絨毛狀腺瘤3枚（0.44%）]，非腺瘤性息肉131枚（19.07%），腺瘤癌變13枚（1.89%），直腸類癌1枚（0.14%）。

2.2 未癌變息肉內(nèi)鏡特點(diǎn)分析

結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，將673枚未癌變息肉分為非腺瘤性息肉（131枚）、低危性腺瘤（427枚）和高危性腺瘤（115枚）3組，其中高危腺瘤占17.08%。3組腺瘤在遠(yuǎn)端結(jié)腸的發(fā)生率分別為48.86%、52.70%和66.96%，Spearman相關(guān)性分析得出，從非腺瘤性息肉到低高危性腺瘤的演化進(jìn)展中，其發(fā)生部位由近端結(jié)腸向遠(yuǎn)端結(jié)腸遷移，見表1。χ2檢驗(yàn)得出結(jié)論：與非腺瘤性息肉及低危性腺瘤相比，高危性腺瘤的黏膜更容易出現(xiàn)充血、粗糙、糜爛和分葉，且更多表現(xiàn)為帶蒂型息肉（圖2和3）。在直徑介于0.5～0.9 cm的小息肉中，非腺瘤性息肉和低危性息肉占92.20%，高危性腺瘤占7.80%，但由于小息肉占全部EMR治療息肉的89.00%，所以，直徑在0.5～0.9 cm的高危性腺瘤性腺瘤數(shù)目也不容小覷，見表2。

2.3 腺瘤癌變的危險(xiǎn)因素分析

圖1 內(nèi)鏡下息肉的山田分型Fig.1 Endoscopic characteristics of polyps according to Yamada type

表1 3組息肉的分布比較 例（%）Table 1 Locations of three groups of polyps n（%）

除直腸類癌，入組病例中共有13例腺瘤發(fā)生了癌變，χ2及連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)表明：大腸息肉癌變與息肉有蒂、分布在遠(yuǎn)端結(jié)腸、直徑大于1.0 cm、腺瘤含絨毛樣成分、黏膜分葉、充血、粗糙和糜爛有關(guān)。見表3和4。

圖2 內(nèi)鏡下息肉黏膜改變情況比較Fig.2 Changes of polyps’ mucous membranes in endoscopy

2.4 EMR手術(shù)治療息肉的療效分析

687枚息肉中，切緣不凈者2枚，一次性切除率為99.70%。2枚切緣不凈息肉的直徑分別為2.5 cm（山田Ⅳ型），1.0 cm（山田Ⅱ型），病理類型分別為絨毛狀腺瘤伴局灶癌變（黏膜下癌）和類癌，后期均追加外科手術(shù)完全切除病變。

2.5 EMR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

圖3 內(nèi)鏡下息肉的黏膜表現(xiàn)Fig.3 Characteristics of the mucous membranes of polyps

表2 3組息肉形態(tài)及黏膜變化資料 例Table 2 Changes of polyps patterns and mucous membranes n

表3 癌變腺瘤臨床特征比較 例（%）Table 3 Clinical comparison of carcinogenesis of adenoma n（%）

437例患者中，出現(xiàn)術(shù)后晚期遲發(fā)性出血2例，術(shù)后穿孔1例，術(shù)后感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.14%。437例患者中185例未用鈦夾，這185例未使用鈦夾病例中，直徑≥2.0 cm的息肉3枚，全部為山田Ⅳ型，直徑在1.0～1.5 cm范圍的息肉共10例，其中只有1例為無蒂型息肉，其余252例共使用鈦夾760枚，其中最多一次使用21枚（共切除12枚息肉）。3例術(shù)后出現(xiàn)出血或穿孔并發(fā)癥的病例中，息肉大小均為0.5～1.0 cm，其中1例出血和1例穿孔病例未使用鈦夾，另1例出血息肉為山田Ⅰ型，2例遲發(fā)性出血患者在內(nèi)鏡下止血成功，1例穿孔病例進(jìn)行結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，2例感染病例進(jìn)行積極抗感染治療，所有患者均好轉(zhuǎn)出院。

表4 癌變腺瘤內(nèi)鏡及病理資料比較 例（%）Table 4 Endoscopic and pathological comparison of carcinogenesis of adenoma n（%）

3 討論

大腸息肉是指腸黏膜表面突出的異常生長的組織，主要分為腺瘤性和非腺瘤性兩類，它是內(nèi)鏡檢查中最常見的一種疾病。本研究2014年8月-2015年8月內(nèi)鏡下腸息肉檢出率為48.28%，高于馮剛等[7]報(bào)道的27.34%，這可能與內(nèi)鏡器械分辨率與操作者經(jīng)驗(yàn)及操作時(shí)間的差異有關(guān)。及時(shí)摘除大腸息肉，可有效減少息肉帶來的癥狀以及阻止息肉癌變的進(jìn)展，針對0.5 cm以下息肉，活檢鉗鉗除即可。對于入組的437例患者，共687枚大于0.5 cm息肉，我院采取EMR術(shù)治療，在這687枚息肉中，癌變風(fēng)險(xiǎn)最大的高危性腺瘤占17.08%，與RONDAGH等[8]報(bào)道相似，結(jié)腸高危性腺瘤更易發(fā)生在遠(yuǎn)端結(jié)腸，表現(xiàn)為帶蒂息肉，黏膜更容易出現(xiàn)充血、粗糙、糜爛和分葉等改變。

近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端結(jié)腸從胚胎起源、環(huán)境誘變到基因分型都存在差異。本研究顯示，隨著非腺瘤性息肉到腺瘤癌變的演化，息肉的分布從近端結(jié)腸向遠(yuǎn)端結(jié)腸轉(zhuǎn)移，僅有48.86%的非腺瘤性息肉位于遠(yuǎn)端結(jié)腸，而全部的癌變腺瘤都位于遠(yuǎn)端結(jié)腸，這種分布特征可能與大腸腫瘤的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，散發(fā)性大腸癌中，85.00%～90.00%是通過染色體不穩(wěn)定（chromosomal Instability，CIN）途徑發(fā)展而來，僅10.00%左右是通過微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）途徑發(fā)展而來，大量數(shù)據(jù)表明近端結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為MSI-H型，而遠(yuǎn)端大腸癌的主要分子特征為染色體不穩(wěn)定[9]。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，EMR逐漸被人們熟知，它是治療結(jié)直腸息肉和黏膜內(nèi)癌的重要手段，一次性切除率可影響腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)。因此，被視為評價(jià)內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉治療效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。武阿麗等[11]對比了氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、EMR以及高頻電切治療大腸息肉的療效，對于治療扁平及淺表隆起的大腸息肉，APC、EMR和高頻電切的一次性切除率分別為100.00%、96.70%和63.40%，對于亞蒂隆起及有蒂隆起的息肉，3種方法一次性切除率為74.50%、100.00%和94.50%。本研究EMR治療的687枚息肉中，一次性切除率為99.70%，與其結(jié)果基本符合，雖然APC對于扁平及淺表隆起息肉似乎更有優(yōu)勢，但由于其術(shù)后不能進(jìn)行病理檢查的缺點(diǎn)導(dǎo)致其無法成為治療結(jié)直腸息肉的首選方法。在未一次性切除的2枚息肉中，一枚為直徑2.5 cm的絨毛狀腺瘤伴局灶癌變（黏膜下癌），另一枚病理類型為類癌。分析可能原因并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：①較大息肉（直徑＞2.0 cm）注射的藥液體積不足，未能使息肉基底部抬舉完全，以及圈套器圈套不完全均可造成切除不完整；②對于類癌，由于其組織學(xué)常侵入肌層和漿膜層，及直腸類癌無蒂的特征，加大了注射和圈套的難度而導(dǎo)致切除不完整；③對于體積較大（＞2.5 cm）且伴有黏膜改變的腺瘤或高度懷疑癌變的腺瘤，在行EMR術(shù)前，應(yīng)做超聲內(nèi)鏡充分預(yù)估病變浸潤深度，選擇合適的切除方案。

437例患者中，出現(xiàn)術(shù)后晚期遲發(fā)性出血2例，術(shù)后穿孔1例，術(shù)后感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.14%（遲發(fā)出血：0.46%，穿孔：0.23%，術(shù)后感染：0.46%），本研究均與相關(guān)報(bào)道數(shù)據(jù)相符[12-13]，并且低于英國國家衛(wèi)生服務(wù)腸癌篩查方案（NHS BCSA）的相關(guān)要求[14]。遲發(fā)性出血、穿孔的發(fā)生除了與術(shù)中操作不當(dāng)、切除息肉的大小、數(shù)量及位置有關(guān)[15]，還可能與患者自身凝血功能障礙以及術(shù)后沒有充分臥床休息等因素有關(guān)。降低出血、穿孔的發(fā)生率，除要重視術(shù)中操作技巧外，術(shù)前檢查、腸道準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理都不可忽視。另外本院針對息肉情況，酌情使用EMR術(shù)聯(lián)合鈦夾治療大腸息肉，這也可顯著降低出血和穿孔的發(fā)生率[10]。由于腸道并不是一個無菌的器官，其內(nèi)含有許多細(xì)菌，且一些病例中腸道準(zhǔn)備不充分，故術(shù)后可能會發(fā)生術(shù)后感染這一并發(fā)癥，這可能與未引起透壁的灼傷有關(guān)。

綜上所述，從非腺瘤性息肉到息肉癌變，其內(nèi)鏡和病理特征均有規(guī)律性變化。相比于其他治療方法，EMR聯(lián)合鈦夾治療0.5～3.0 cm大腸息肉，具有安全性高、并發(fā)癥少且一次性完全切除率高等優(yōu)點(diǎn)，被我院廣泛使用。

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（吳靜 編輯）

Analysis of endoscopic mucosal resection in treatment of 437 patients with colorectal polyps

Qian Li1, Nan-shan Li2, Yue-qiong Lao1, Wu Ling2, Nan Wei2, Guo-jun Jiang2,Cang-hai Wang2, Hong Liu2, Jing Wu2
(1.Department of Gastroenterology, the Ninth School of Clinical Medicine, Peking University,Beijing 100039, China; 2.Department of Gastroenterology, Shijitan Hospital,Capital Medical University, Beijing 100039, China)

Objectives To investigate the clinical, pathological and endoscopic characteristics of colorectal polyps treated by endoscopic mucosal resection (EMR), then evaluate its therapeutic effect and security, and analyze its signifi cance in diagnosis and treatment. Methods Clinical and pathological data of 437 patients (687 lesions),who underwent EMR from August, 2014 to August, 2015 were collected. A retrospective analysis was made, and lesions were statistically analyzed by variables such as age, sex, endoscopic features and clinical and pathological characteristics, and so on, according to the group procedure of adenoma cancerization and ‘high risk adenomas - low risk adenomas - non-adenoma polyps’ to observe the curative effect and safety on EMR. Results 48.28% of the patients who

colonoscopy examines were detected with polyps, and 34.90% of them were operated EMR,including advanced adenomas, which were 17.08% of the total quantity. From non-adenoma to advanced adenoma,with a increasing possibility of carcinogenesis, the location of polyps are transferred from proximal colon to distalcolon and lesions are readily to be pedunculated ones with a higher level of mucosal lobulation and other kinds of mucosal changing. The degeneration of the colorectum is associated with pedunculated polyps, distal colorectal polyps, the size (＞1.0 cm), adenomas containing villous structures and mucosal lobulation. As for EMR treatment, the en bloc resection rate can reach as high as 99.70%, with a complication rate of 1.14%. Conclusions Some special characteristics can be found in the site and the endoscopic feature of advanced adenomas and degenerated adenomas.To polyps sizing in 0.5 ～ 3.0 cm, EMR with endoclips has a remarkable effect and a low complication incidence.It can reduce the process of colorectal adenoma degenerates to multiple colorectal adenocarcinoma, which can be regarded as an effective method to prevent and cure the colorectal carcinoma.

colorectal polyps; adenoma; endoscopic mucosal resection (EMR); retrospective analysis

R574.6

A

2016-10-08

吳靜，E-mail：wujing36@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.008

1007-1989（2017）06-0034-06