汪志兵，姜宗丹，張振玉，張予蜀

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210006）

術前標識對黏膜下隧道內(nèi)發(fā)現(xiàn)食管黏膜下腫瘤的作用研究

汪志兵，姜宗丹，張振玉，張予蜀

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210006）

目的 探討術前標識對行隧道內(nèi)鏡方法發(fā)現(xiàn)食管黏膜下腫瘤的作用。方法 將2012年3月-2016年8月于該科室明確診斷病變大小為1.0～2.0 cm的食管黏膜下腫瘤40例隨機分為A、B兩組，A組采用在距病變3.0 cm處常規(guī)行經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術（STER），B組采取先從食管腔內(nèi)病變處行黏膜下鹽水注射，再由下而上成一條直線多點黏膜下注射至距病變3.0 cm處再行STER法，記錄兩組患者發(fā)現(xiàn)瘤體時間。結果 A組平均用時（420.0±25.0）s，B組平均用時（300.0±25.0）s，B組用時更少，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。結論 采取標識法行STER法較傳統(tǒng)STER法更具優(yōu)勢。

經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術；食管；平滑肌瘤

平滑肌瘤是常見的食管黏膜下腫瘤，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，食管黏膜下平滑肌瘤大多可經(jīng)內(nèi)鏡切除。經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）主要是通過使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）在黏膜下層和固有肌層之間建立通道并在其中進行治療[1-2]。在進行STER法行食管黏膜下腫瘤切除過程中，有時會出現(xiàn)隧道方向偏離以致找不到瘤體，從而導致操作時間延長，增加手術并發(fā)癥的事件發(fā)生，如何較快、準確地發(fā)現(xiàn)病變是一個一直困擾內(nèi)鏡醫(yī)生的難題。筆者采用術前標識法，旨在縮短發(fā)現(xiàn)病變時間，并探討能否成為一種簡單、有效的病變定位方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年3月-2016年8月于本科室明確診斷病變大小為1.0～2.0 cm的單發(fā)食管黏膜下腫瘤40例隨機分為A、B兩組。其中，A組男11例，女9例，年齡（45.0±6.0）歲；B組男12例，女8例，年齡（45.0±7.0）歲。所有患者術前均行超聲內(nèi)鏡檢查考慮為來源于固有肌層的平滑肌瘤。所有腫瘤位置位于食管中下段，病變大小均在1.0～2.0 cm之間，所有患者入院后常規(guī)行胸部CT、心電圖檢查及血常規(guī)、出凝血時間檢查，排除有食管外組織壓迫改變或有凝血障礙性疾病者，術前2周禁用抗炎藥和抗凝血藥物。所有患者術前均簽署知情同意書，告知可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

1.2 手術方法

患者均于氣管插管、全身麻醉下行STER術。術前30 min予靜脈注射抗生素預防感染，并清除口鼻分泌物保持呼吸道通暢，手術全程使用二氧化碳氣泵。手術使用pentax型治療胃鏡，術中可見單發(fā)食管黏膜下隆起，表面光滑，即是病變。定位其具體位置，A組患者在距腫瘤近端約3.0 cm處行黏膜下注射使局部黏膜層隆起，注射液為1∶10 000腎上腺素生理鹽水與靛胭脂的混合液，然后縱行切開黏膜。Dual刀縱行切開黏膜并逐步分離黏膜下層與固有肌層，建立縱行隧道，分離黏膜下層至發(fā)現(xiàn)瘤體。B組采取先術前標識，即從食管腔內(nèi)病變處行黏膜下注射，然后向口側由下而上成一條直線多點黏膜下注射至距病變3.0 cm處再行STER法，記錄兩組患者發(fā)現(xiàn)瘤體時間。術中具體步驟見附圖。

附圖 術中具體過程Attached fig. Intraoperative specific process

1.3 觀察指標

記錄兩組患者從確定病變位置后到發(fā)現(xiàn)瘤體時間，記錄瘤體大小以及距門齒平均距離。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組平均用時（420.0±25.0）s，B組平均用（300.0±25.0）s，B組用時更少，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。A組有2例因隧道方向偏離預定方向從而找不到瘤體，后重新建立隧道的事件發(fā)生。B組無1例發(fā)生，所有病例術后病理及免疫組化均證實為食管平滑肌瘤。見附表。

附表 兩組病例數(shù)據(jù)對比 （±s）Attached table Comparison of the data between the two groups （±s）

附表 兩組病例數(shù)據(jù)對比 （±s）Attached table Comparison of the data between the two groups （±s）

發(fā)現(xiàn)瘤體時間/s A 組（n =20） 1.5±0.3 33.0±1.0 420.0±25.0 B組（n =20） 1.8±0.5 34.0±1.0 300.0±25.0 t值 1.05 1.73 9.51 P值 0.147 0.340 0.002組別 瘤體大小/cm距門齒平均距離/cm

3 討論

食管平滑肌瘤是臨床一種常見的疾病，據(jù)臨床經(jīng)驗及實踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)：食管良性腫瘤比較少見，占所有食管腫瘤的0.5%～0.8%，其中食管平滑肌瘤占90.0%[3]。食管平滑肌瘤可發(fā)生于食管任何部位，起源于黏膜肌層或固有肌層，多位于食管下段，腫瘤多為單發(fā)，進展緩慢，臨床多見于男性，患者癥狀取決于腫瘤體積，直徑＜5.0 cm者少有癥狀，多數(shù)患者無任何癥狀，只是在胃鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者因吞咽不暢或胸骨后不適就診，部分可有食管異物感，后經(jīng)影像學檢查確診，臨床常用檢查包括食管鋇餐造影、胃鏡、胸部CT及超聲內(nèi)鏡檢查。其與間質瘤具有相似的內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)，但在病理和免疫組化方面存在一定的區(qū)別[4-5]。食管平滑肌瘤的免疫組化結果多表現(xiàn)為平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、肌特異性肌動蛋白（muscle specific actin，MSA）及Desmin陽性，CD117及CD34陰性，而CD117及CD34陽性為間質瘤的特異性表現(xiàn)。本組病例術后均行病理及免疫組化證實為平滑肌瘤，因其表現(xiàn)與具有惡性潛質的胃腸道間質瘤相似，故臨床上需積極治療。既往治療手段主要是隨訪或外科手術，但傳統(tǒng)開胸手術對患者造成的創(chuàng)傷大，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，治療整體效果欠佳[6]。近年來隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，很多平滑肌瘤均可行內(nèi)鏡下治療，其具體治療方法有內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、ESD和STER 等[7]。

一般情況下起源于黏膜肌層的食管平滑肌瘤基底部較淺，腫瘤向食管腔內(nèi)凸起明顯，病變表面一般光滑、完整，在內(nèi)鏡檢查時使用活檢鉗觸動病變其在黏膜下活動度佳[8]，此類型病變較適用于EMR術，但病變不宜超過2.0 cm；而起源于固有肌層的食管平滑肌瘤一般基底部較深，內(nèi)鏡下行EMR病灶易殘留且易穿孔，適宜行ESD或STER術。

STER 2011年由徐美東等[9]最早報道，是在ESD上進一步發(fā)展而來，即在距離腫瘤3.0～5.0 cm處建立黏膜下隧道并顯露瘤體，然后進去剝離的方法，主要用于治療上消化道固有肌層黏膜下腫瘤，目前已廣泛應用于臨床。其具有以下優(yōu)點：①隧道內(nèi)鏡法使得病變區(qū)的表皮黏膜完整性得以保全，避免了術后發(fā)生竇道的可能；②內(nèi)鏡在隧道內(nèi)操作，可以清楚地發(fā)現(xiàn)病變周圍的血管情況，減少了術中和術后發(fā)生出血的可能性；③隧道對內(nèi)鏡的活動范圍有了一定的限制，使得內(nèi)鏡操作相對而言有了著力點，有利于更為精細的操作；④且無論病變多大，最終只損傷黏膜下層及肌層，不會損傷黏膜層，保證了食管的完整性，對患者遠期生存質量有積極的影響[10-11]。

目前國內(nèi)很多起源于固有肌層的食管平滑肌瘤都采取此類方法，但在臨床操作中往往由于技術原因或食管管腔解剖原因，在建立隧道的過程中會出現(xiàn)隧道偏離原先預想的方向，從而無法發(fā)現(xiàn)瘤體導致操作時間延長，甚至因找不到瘤體必須重新建立隧道的情況發(fā)生。本研究的兩組病例，一組采用傳統(tǒng)的STER法（A組），另外一組（B組）采用術前標識法即先從食管腔內(nèi)病變處行黏膜下注射，然后向口側由下而上成一條直線多點黏膜下注射至距病變3.0 cm處再行STER法，兩組之間的年齡、性別、病變大小和位置差異均無統(tǒng)計學意義，研究發(fā)現(xiàn)采用術前標識法在發(fā)現(xiàn)瘤體時間上有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義。有如下原因：①黏膜下注射均在食管腔內(nèi)進行，在食管腔內(nèi)做由下而上的一次性縱向黏膜下多點連續(xù)注射形成黏膜下完整柱狀水墊，不再需要內(nèi)鏡進入黏膜下隧道內(nèi)多點反復交換注射針和切開刀進行黏膜下注射和剝離；②注射液中有靛胭脂，可以作為隧道方向的標記，避免隧道方向的盲目性，使得前進方向有了保證，同時也節(jié)約了需要反復退出鏡子到食管腔觀察前進的時間。在操作過程中，A組發(fā)生2例隧道方向偏離預定方向找不到瘤體，必須重新建立隧道的事件發(fā)生，而B組無1例發(fā)生，從而節(jié)約了時間。

綜上所述，采取術前標識對發(fā)現(xiàn)食管黏膜下腫瘤有一定優(yōu)勢，有助于減少發(fā)現(xiàn)瘤體時間從而減少操作時間，減少并發(fā)癥，有著良好的推廣前景，但目前應用病例仍較少，其確切優(yōu)勢有待于大樣本隨機對照臨床研究進一步證實。

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（吳靜 編輯）

Method for the detection of submucosal tumors of the esophagus in submucosal tunnel under the preoperative identif cation

Zhi-bing Wang, Zong-dan Jiang, Zhen-yu Zhang, Yu-shu Zhang
(Department of Gastroenterology, Nanjing Hospital Affi liated to Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu 210006, China)

Objective To investigate the preoperative identification of esophageal submucosal tumor by endoscope. Methods 40 patients of esophageal submucosal tumors with lesions range from 1.0 to 2.0 cm from March 2012 to August 2016 were randomly divided into A, B groups. Patients in group A underwent submucosal tunneling endoscopic resection (STER) 3.0 cm from the lesions, while patients in group B fi rst underwent submucosal injection of saline to mark the lesions, then perform STER in the same way. Then record the time of checking. Results The average time of group A was (420.0 ± 25.0) s, the average time of B group was (300.0 ± 25.0) s, there was statistical differences between the two groups. Conclusion Preoperative identifi cation of the lesions before STER holds more advantages.

submucosal tunneling endoscopic resection; esophagus; leiomyoma

R735.1

A

2016-11-08

張予蜀，E-mail：zhangyushu@gmail.com；Tel:18951670320

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.011

1007-1989（2017）06-0048-04