李煥芹 鄒憶懷 郭靜 魏嘉 曹克剛

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“周氏調(diào)神針刺法”治療原發(fā)性失眠30例

李煥芹 鄒憶懷 郭靜 魏嘉 曹克剛

目的 探討“周氏調(diào)神針刺法”對原發(fā)性失眠患者睡眠質(zhì)量和日間疲勞狀態(tài)的影響。 方法 采用隨機(jī)、單盲、平行對照的臨床研究方法，對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的57例原發(fā)性失眠患者隨機(jī)分配到治療組(周氏調(diào)神針刺組)和對照組(假針組)，治療組30例，對照組27例。在治療前、治療4周后及8周后隨訪，分別進(jìn)行匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)和疲勞量表評定(FS-14)評定。 結(jié)果 調(diào)神針刺法治療原發(fā)性失眠4周后和8周后隨訪，PSQI和FS-14總分、與基線比較的平均下降分值及積分改善率，治療組均優(yōu)于對照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(P<0.05)。 結(jié)論 “周氏調(diào)神針刺法”可較好改善原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量和日間疲勞狀況，針刺治療4周即可見到穩(wěn)定療效。

疲勞量表； 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)； 原發(fā)性失眠； 周氏調(diào)神針法

失眠是指患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿意并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)。本病發(fā)病率日益增高，研究顯示45.4%的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠[1]。長期失眠可引起明顯日間功能受損[2]，可不同程度地影響人們的生活質(zhì)量[3]。針刺療法治療失眠具有獨(dú)特優(yōu)勢，“周氏調(diào)神針刺法”是北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科國家級名老中醫(yī)周德安教授經(jīng)驗(yàn)穴，治療失眠療效顯著，在前期臨床研究中已初步證實(shí)治療原發(fā)性失眠的有效性[4]。為進(jìn)一步系統(tǒng)評價(jià)調(diào)神法針刺治療原發(fā)性失眠的效果，課題組以睡眠質(zhì)量和日間疲勞程度為主要觀察指標(biāo)，探討針刺治療原發(fā)性失眠效果。結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

受試者均來自于2015年1月～2017年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診失眠專臺。采用隨機(jī)、單盲、平行對照研究，對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性失眠患者隨機(jī)分組，其中治療組30例，對照組27例。治療組男3例，女27例；年齡23～67歲，平均年齡(47.00±0.50)歲；病程12～360個月，平均病程(105.73±95.24)個月；已婚22例，未婚8例。對照組男6例，女21例；年齡28～67歲，平均年齡(48.00±1.00)歲；病程12～360個月，平均病程(104.96±86.00)個月；已婚20例，未婚7例。本研究通過本院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-IV-TR)[5]：入睡困難、保持睡眠困難，持續(xù)至少一個月；睡眠失調(diào)導(dǎo)致患者痛苦或社交、職業(yè)方面受影響；不能孤立發(fā)生于呼吸相關(guān)睡眠障礙、晝夜生理節(jié)律睡眠障礙、抑郁等其他精神障礙發(fā)病時(shí)期，不由服用毒品或治療藥物引起。

中醫(yī)診斷及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照2008年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·不寐》制定[6]。主癥為入睡困難或睡而易醒，醒后不能再睡，重者徹夜難眠，且持續(xù)4周以上；常伴有多夢、心煩、頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《國際疾病分類·第10版》(ICD-10)[7]、《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》(CCMD-3)[8]及2006年《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識》(草案)關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定[9]:(1)年齡20～75歲；(2)主訴為入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；(3)睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次，并持續(xù)一個月以上的亞急性和慢性失眠患者；(4)日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果；(5)睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱，影響了社會及職業(yè)功能。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有抑郁癥及焦慮癥、精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾患者；(2)患有嚴(yán)重心、腦、腎、肝臟疾患者；(3)不能配合治療者；(4)病程小于4周者；(5)呼吸睡眠暫停綜合征；(6)合并使用禁用藥物。

1.4 脫落及處理

對于觀察開始后不能耐受治療、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、療程未滿或失訪者視為脫落病例。當(dāng)受試者脫落后，研究者應(yīng)采取預(yù)約隨訪、電話方式，盡可能與受試者聯(lián)系，詢問理由，并記錄最后一次治療時(shí)間，完成評估項(xiàng)目。因不良反應(yīng)、治療無效而退出的試驗(yàn)病例，研究者應(yīng)根據(jù)受試者的實(shí)際情況采取相應(yīng)的治療措施。研究者應(yīng)填寫終止試驗(yàn)的主要原因。

1.5 治療方案

1.5.1 治療組穴位 組方為本院名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方“調(diào)神方”：百會、神庭、四神聰、本神、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交。針具：選用30號1寸及1.5寸華佗牌針灸針。針刺方法：1.5寸毫針直刺三陰交(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)，神門(雙)，患者脹(痛)得氣。1寸毫針平刺百會、神庭、四神聰、本神，順經(jīng)而刺。施以平補(bǔ)平瀉法，使患者感局部酸脹或痛感，視為得氣即止。隔日針刺一次，留針30分鐘，每周針刺3次，共治療4周。

1.5.2 對照組穴位 選穴為經(jīng)文獻(xiàn)查詢對失眠無治療作用的穴位，臂臑、手三里、陽池、外關(guān)、風(fēng)市、伏兔、梁丘。針具：選用30號1寸及1.5寸華佗牌針灸針。針刺方法：刺入皮膚1～2 mm，不行任何手法。隔日一次，留針30分鐘，每周針刺3次，共治療4周。

1.5.3 合并用藥 在研究期間，兩組患者均不得服用具有安眠作用的中西成藥。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[10]于治療前、治療后4周及8周隨訪對患者進(jìn)行PSQI評分。評分表包含18個條目，組成A睡眠質(zhì)量、B入睡時(shí)間、C睡眠時(shí)間、D睡眠效率、E睡眠障礙、F催眠藥物以及G日間功能障礙7個成份。每個成份按0～3等級計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。并采用尼莫地平法，計(jì)算PSQI積分改善率，(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。

1.6.2 疲勞量表(Fatigue Scale-14)[11]于治療前、治療后4周及8周隨訪對患者進(jìn)行疲勞量表評分。該量表由14個條目組成，分別從疲勞的頻率、嚴(yán)重性和睡眠對疲勞的影響等不同角度反映受試者過去2周的疲勞程度，一類反映軀體疲勞，包括第1～8共8個條目；一類反映腦力疲勞，包括第9～14共6個條目。較多應(yīng)用于失眠患者疲勞程度評定，具有較好效度、信度。疲勞總分值為軀體及腦力疲勞分值之和。軀體疲勞分值最高為8，腦力疲勞分值最高為6，總分值最高為14，分值越高，反映疲勞越嚴(yán)重。并采用尼莫地平法，計(jì)算PSQI積分改善率，(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料描述了其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)前后比較、治療后組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述其例數(shù)和百分比，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法或非參數(shù)檢驗(yàn)。全部檢測指標(biāo)均采用符合方案集分析(PP集分析)。經(jīng)Kurtosis檢驗(yàn)，PSQI積分、FS-14積分及各分項(xiàng)積分?jǐn)?shù)據(jù)符合正態(tài)分布。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PSQI評分比較

治療4周及8周隨訪，兩組患者PSQI總分、與基線期比較的積分差值、積分平均改善率均有改善，但治療組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者睡眠情況比較

治療組及對照組患者入組時(shí)、治療4周和8周隨訪的PSQI評估結(jié)果符合正態(tài)分布、滿足球形假設(shè)，無需校正。入組時(shí)兩組患者睡眠情況無明顯差異；治療4周、8周隨訪時(shí)，與對照組比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者PSQI評分比較，分)

表2 基于重復(fù)測量方差分析的睡眠情況組間療效比較±s，分)

表3 兩組患者FS-14評分比較，分)

表4 基于重復(fù)測量方差分析的日間疲勞情況組間療效比較±s，分)

2.3 兩組患者FS-14評分比較

入組時(shí)兩組患者FS-14積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性，治療4周、8周后隨訪，F(xiàn)S-14積分改善明顯，且治療組日間疲勞情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與基線期比較，治療組FS-14積分差值較對照組明顯(P<0.05)；治療組平均改善率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組患者日間疲勞情況比較

治療組、對照組入組時(shí)、治療4周和8周隨訪的FS-14評分結(jié)果符合正態(tài)分布特點(diǎn)、滿足球形假設(shè)，無需校正。兩組比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討論

原發(fā)性失眠在中醫(yī)學(xué)中屬“不寐”范疇，基本病因病機(jī)與陰陽失調(diào)有關(guān)。目前對不寐的治療已不再局限于延長夜間睡眠時(shí)間，更趨向于對夜間睡眠質(zhì)量和日間狀態(tài)的全面調(diào)整，這與《內(nèi)經(jīng)》所提出的“晝精夜瞑”理論相吻合[12]?！皶兙诡ā崩碚摪岩归g睡眠與日間覺醒作為一延續(xù)完整的過程，認(rèn)為“晝精”與“夜瞑”是正常的生理狀態(tài)，二者不可分割，否則就會出現(xiàn)“晝不精”“夜不瞑”的失眠狀態(tài)。“周氏調(diào)神針刺法”是國家級名老中醫(yī)周德安教授從醫(yī)60余年的臨床經(jīng)驗(yàn)穴，前期研究已初步證實(shí)可改善患者的日間覺醒狀態(tài)[4]，從而改善原發(fā)失眠患者的睡眠。

周氏調(diào)神針刺法的主穴包括：百會、神庭、四神聰、本神、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交。研究表明[13-17]，針刺神門穴有顯著改善睡眠的作用，可促進(jìn)腦內(nèi)5-羥色胺、內(nèi)啡肽、γ-氨基丁酸、褪黑激素等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，而起到鎮(zhèn)靜、安神、改善睡眠的作用。百會位于巔頂，為百脈之會，可通達(dá)全身，又其深系腦髓，隸屬督脈，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡?！鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽，則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，指出所有證型的失眠根本原因在于陰陽失和。百會一穴多功能，稟賦陰經(jīng)和陽經(jīng)的重任，針刺百會可以起到調(diào)神通督，通達(dá)五經(jīng)之效，為治療失眠要穴。四神聰前后兩穴在督脈循行路線上，左右兩穴與足太陽膀胱經(jīng)相近，膀胱與腎相表里，督脈貫脊屬腎，絡(luò)腎貫心，通于元神之府，具有安神定志，健腦作用，常用于治療失眠，與百會合用，加強(qiáng)了針刺效果，能更好地治療失眠[18]。內(nèi)關(guān)穴本身具有和胃降逆、穩(wěn)定情緒、寧心安神、寬胸理氣的功用，是治療失眠要穴。三陰交為足三陰經(jīng)交匯之處，具有調(diào)和氣血、補(bǔ)脾、益腎、疏肝的作用，可用以調(diào)整失眠患者的全身整體功能[19]。神庭為督脈經(jīng)穴,逆督脈循行方向而刺以制陽，可起到醒腦開竅、寧心安神之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，過于興奮或激動，大腦皮層長期處于異常興奮狀態(tài)，睡眠中樞產(chǎn)生的沖動在皮層受到抑制，可以導(dǎo)致失眠發(fā)生[20]。睡眠中樞在體表的投影集中于督脈循行路線附近，針刺神庭可使“氣至病所”起到改善額葉功能，抑制皮層自發(fā)放電，使紊亂的腦功能趨于平衡協(xié)調(diào)，從而起到安眠作用[20]。本神，出自《靈樞·膽經(jīng)》，足少陽膽經(jīng)的常用腧穴之一，常用于治療不寐、神經(jīng)衰弱等。

“周氏調(diào)神法”諸穴可協(xié)調(diào)陰陽平衡，針刺治療失眠能瀉其有余，平逆夜間相對亢盛的陽氣，補(bǔ)其不足，補(bǔ)益日間不足的正氣，調(diào)和心、肝、脾、腎等臟腑功能，使陰陽和調(diào)、氣血通暢，達(dá)到“晝精夜瞑”的作用，從而改善失眠。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，筆者認(rèn)為針刺可能通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制起到改善睡眠的作用。通過本研究發(fā)現(xiàn)針刺4周后即可見到穩(wěn)定療效，能較好改善原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量和日間疲乏狀況。

但本研究的樣本量偏小，導(dǎo)致結(jié)果有一定的偏倚，而且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的評分只統(tǒng)計(jì)了總分，未對表中的分項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，缺乏更細(xì)致量化的療效分析；另外，因?yàn)橹T多原因，本次試驗(yàn)的評價(jià)量表雖然選擇了較常用的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表和能反映患者日間疲乏狀況(包括體力和腦力)的疲勞量表，但缺乏更加客觀的評價(jià)手段，如多導(dǎo)睡眠圖、心率變異性研究等結(jié)果。在以后的試驗(yàn)研究中需要增加樣本量，針對PSQI和FS-14的分項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合客觀反映療效的多導(dǎo)睡眠圖、心率變異指標(biāo)或功能磁共振等手段進(jìn)行更加全面的分析，獲得更加有力的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)“周氏調(diào)神針刺法”治療原發(fā)性失眠的作用途徑及靶點(diǎn)，進(jìn)一步向基層醫(yī)院推廣，提高調(diào)神針刺法在原發(fā)性失眠治療中的地位。

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(本文編輯： 王馨瑤)

北京市科委首都特色一般項(xiàng)目(Z141107002514066)；北京市醫(yī)院管理局培育計(jì)劃(PZ2016002)

100700 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 針灸中心[李煥芹(博士研究生)、郭靜、魏嘉]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科(鄒憶懷)，信息中心(曹克剛)

李煥芹(1977- )，女，2014級在讀博士研究生，副主任醫(yī)師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腦病專業(yè)委員會理事。研究方向：針灸中藥并用治療中風(fēng)病、失眠等腦病臨床研究。E-mail: hqin_li@163.com

郭靜(1970- )，女，博士，副教授，主任醫(yī)師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腦病專業(yè)委員會常務(wù)理事。研究方向：中西醫(yī)治療失眠、腦血管病的臨床及機(jī)制研究。E-mail：guojing_2002@163.com

R256.23

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.033

2017-03-22)