倪力 張鋒英 高稚婷 杭晶卿

慢阻肺急性加重期患者痰色與感染指標相關(guān)性研究

倪力 張鋒英 高稚婷 杭晶卿

目的 探討慢阻肺急性加重患者入院自發(fā)痰的痰色與感染指標的相關(guān)性,幫助患者評估病情，加強自我管理。方法 收集慢阻肺急性加重期患者尚未使用抗生素的自發(fā)痰，檢測痰和血中性粒細胞比例、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、CD64感染指數(shù)及降鈣素原(PCT)。同時采用Bronko Test比色卡對痰色進行分級，從1至5共分五級，痰色由白色至黃綠色。根據(jù)痰色級別將患者分為兩組，1-2級為粘液痰組，3-5級為膿性痰組。數(shù)據(jù)采用SPSS.22軟件、Spearman等級相關(guān)性檢驗；組間非正態(tài)分布采用Mann-Whitney秩和檢驗方法，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 共收集患者48例，粘液痰組10例(21%)、膿性痰組38例(79%)。痰中性粒細胞比例與痰色級呈正相關(guān)(r=0.43，P=0.006)。膿性痰組痰中性粒細胞比例中位數(shù)顯著高于粘液痰組(P=0.004)；膿性痰組血中性粒細胞比例中位數(shù)高于粘液痰組(P=0.043)；兩組間CRP、PCT和CD64無明顯差異。結(jié)論 慢阻肺急性加重患者痰色與痰中性粒細胞比例關(guān)系密切；膿性痰組與粘液痰組相比，痰及血中性粒細胞比例顯著增高。痰色是臨床評估感染簡單而有效的方法之一。

慢性阻塞性肺病急性加重；痰色；感染指標

慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulnonary disease,AECOPD)的定義是指患者呼吸道癥狀惡化，超出日常變異， 導(dǎo)致原治療方案的改變。慢性阻塞性肺疾病急性加重的誘因很多，感染占主要原因[1-2]。目前，診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重完全依賴于患者的臨床表現(xiàn)，包括咳嗽、咳痰及呼吸困難。痰液顏色及性質(zhì)的改變具有很強的客觀性，本研究通過分析慢性阻塞性肺疾病急性加重患者痰色與細菌感染指標的關(guān)系，幫助評估患者病情，指導(dǎo)抗生素的使用時機，為臨床診治及患者的自我管理提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集我院呼吸科住院患者中，尚未使用抗生素的慢阻肺急性加重患者入院初始自發(fā)痰。急性加重期的入選標準，參照2016年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)[3]：① 呼吸困難；② 咳嗽；③ 咳痰。其中一項及以上癥狀較平日加重，仍需住院治療。

二、研究方案

1 采集患者自發(fā)痰:采用Bronko Test比色卡對入組患者痰色進行分級，1-5級痰色由白色至黃綠色。根據(jù)痰色級別將患者分為兩組，1-2級為粘液痰組，3-5級為膿性痰組。對痰液標本做進一步處理：取無唾液成分的痰液稱重后加入4倍重量體積的0.1%二硫蘇糖醇，旋渦震蕩15s后置于37℃恒溫水浴箱15min,尼龍網(wǎng)過濾，取適量過濾液加入臺酚藍染色并進行細胞計數(shù)；另將過濾液以4000r/s離心，沉淀物用磷酸緩沖鹽溶液重懸，而后采用美國Wescor離心涂片機涂片，瑞士染色并進行細胞分類計數(shù)，至少數(shù)400個非鱗狀細胞。收集的痰標本每低倍視野鱗狀上皮細胞數(shù)少于10個且白細胞數(shù)大于25個，此為合格標本。

2 同步采集血標本:測定血中性粒細胞比例(日本Sysmex XE-2100D全自動血液分析儀)、C-反應(yīng)蛋白(德國西門子公司BN-Ⅱ全自動蛋白分析儀)、CD64感染指數(shù)(美國BD-FACS流式細胞儀)、降鈣素原(深圳新產(chǎn)業(yè)公司MAGLUMI4000)。

3 評估痰色與感染指標的相關(guān)性:比較粘液痰與膿痰組間感染指標的差異。

三、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、基本臨床資料

符合條件慢阻肺急性加重患者共48例，其中男性41例，女性7例。粘液痰組共10例，膿性痰組共38例，兩組年齡及性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者多數(shù)均有吸煙史；與粘液痰組相比，膿痰組更多合并肺炎，P<0.05(見表1)。

表1 2組患者一般資料及臨床表現(xiàn)的比較

膿性痰組與粘液痰組相比，*P<0.05。

二、慢阻肺急性加重患者痰色與痰中性粒細胞檢測結(jié)果的相關(guān)性

48例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者痰中性粒細胞中位結(jié)果為：94.5%(80.4,97.1%)，痰中性粒細胞比例與痰色級呈明顯正相關(guān)(r=0.43，P=0.006)。(見圖1)。

圖1 痰色級別與痰中性粒細胞比例相關(guān)性

三、慢阻肺急性加重患者痰色與血感染指標檢測結(jié)果的相關(guān)性

痰色級別與血中性粒細胞比例、CRP、PCT及CD64感染指數(shù)相關(guān)性不強。(見表2)。

表2 痰色與血感染指標的相關(guān)性(n=38)

*M表示中位數(shù)，以四分位間距P25、P75表示。

四、粘液痰組與膿性痰組的感染指標的差異比較

膿性痰組痰及血中性粒細胞比例中位數(shù)均高于粘液痰組，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；膿性痰組CRP、PCT和CD64中位數(shù)均高于粘液痰組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。(見表3)。

表3 兩組間感染指標比較(n=38)

*中位數(shù)以四分位間距P25、P75表示。**膿性痰組與粘液痰組相比，P<0.05。

討 論

慢性阻塞性肺疾病居全球死亡原因第4位，其特征為不完全可逆的氣流受限，是可以預(yù)防和治療的常見慢性病。慢阻肺患者每年發(fā)生0.5-3.5次急性加重，在慢阻肺發(fā)展過程中急性加重是導(dǎo)致慢阻肺病情發(fā)展的重要因素，也是慢阻肺患者死亡的主要原因[4]。反復(fù)急性加重可導(dǎo)致肺功能的持續(xù)下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[5-6]，更是造成醫(yī)療費用居高不下的主要原因，有研究表明慢阻肺急性加重患者每次平均住院費高達人民幣11598元[7]，給社會帶來嚴重的負擔[7-8]。早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重后給予干預(yù)，或可阻斷、減輕疾病進一步惡化。對于如何早期評估慢阻肺急性加重，國內(nèi)少有文獻報道。我們迫切的需要尋找一種簡單、易獲取而有效的生物學(xué)標志，及早評估慢阻肺急性加重程度、區(qū)分病因(細菌、病毒或是其它炎癥)[2,9]，提高患者對病情的自我管理，達到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而減輕患者醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源。

Hurst[10]對慢阻肺疾病急性加重患者的研究表明臨床癥狀是確定慢阻肺急性加重最具價值的指標。其中，觀察慢阻肺急性加重患者痰色是簡單、有效的生物學(xué)標志。對患者痰液進行分級研究及細胞分類，更有助于評估疾病的嚴重程度，為患者提供病情加重的證據(jù)。感染是慢阻肺急性加重的主要原因，除了細菌感染，近年來病毒感染在慢阻肺急性加重患者中越來越多見[11]。辨別感染病原學(xué)種類尤為重要,研究顯示膿性痰與細菌陽性率呈顯著相關(guān)性[12-13]。慢阻肺急性加重患者存在細菌感染時，刺激中性粒細胞氣道內(nèi)積聚，導(dǎo)致髓過氧化物酶等釋放增加，痰色及其性質(zhì)隨之發(fā)生改變。與非細菌感染誘發(fā)的AECOPD相比，細菌感染AECOPD患者有更強烈的中性粒細胞性炎癥反應(yīng)[14]。痰色變化強烈預(yù)示患者存在潛在細菌感染[15]。通過觀察痰液顏色及性狀的情況，考慮存在病毒或是細菌感染，合理使用抗生素。

痰色與細菌感染的研究較多，本研究則探討AECOPD患者的痰色變化情況與感染指標的關(guān)系，加強患者的自我管理，為合理、適時使用抗生素提供一定依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺急性加重患者痰色與痰中性粒細胞比例關(guān)系密切，呈明顯正相關(guān)；與血中性粒細胞、CRP、PCT及CD64相關(guān)性不強。黃膿痰與白粘痰相比，痰及血中性粒細胞比例顯著增高，表明中性粒細胞量與白粘痰到黃膿痰的改變相關(guān)。痰色加深預(yù)示氣道炎癥加重，這與疾病嚴重程度及頻發(fā)作關(guān)系密切[16]，痰中性粒細胞增高可導(dǎo)致肺功能損傷[17]。痰色變化是評估氣道炎癥有效而直接的生物學(xué)標記之一[18]。

與痰檢測相比，血感染指標由于受許多因素影響，部分慢阻肺患者由于長期使用抗生素，導(dǎo)致急性期血感染指標的可信性降低。有研究表明，血CRP雖然對診斷AECOPD具有一定意義，但對確定其嚴重程度無價值[10]。反復(fù)抽血同樣加重患者的負擔，浪費醫(yī)療資源。由于本研究入組病例數(shù)不夠多；部分病人在取樣前已使用抗生素，這又進一步縮小了樣本量，可能是導(dǎo)致兩組不同痰液兩間的CRP、PCT和CD64比較無統(tǒng)計學(xué)差異，有待進一步深入分析研究。

總之，慢阻肺急性加重患者痰色與炎癥指標關(guān)系密切，是評估細菌感染簡單而有效的方法之一，也是檢測慢性氣道疾病對治療反應(yīng)的有用工具[13]?；颊呖赏ㄟ^痰色的變化情況，在家中第一時間評估病情是否加重，適時使用抗生素，從而得到獲益，提高患者的自我管理。

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Clinical research of sputum color and infection indicators in AECOPD

NI Li, ZHANG Feng-yin, GAO Zhi-ting, HANG Jing-qing.

Department of Respiratory Medicine, Putuo District People’s Hospital, Shanghai 200060, China

Objective To investigate the relationship of spontaneous sputum color and infection indicators in AECOPD patients, in order to assess disease and strengthen self-management. Methods Spontaneous sputum of AECOPD patients untreated with antibiotics was collected to detect neutrophil ratio, blood neutrophil ratio, C-reactive protein, CD64 infection indicators and procalcitonin. The sputum color grading from 1-5 was divided into five and sputum color from white to yellow-green by Bronko Test colorimetric card. According to the Sputum color they were divided into two groups, the mucus group of stage 1-2 and the purulent group of stage 3-5. The correlation was analyzed by SPSS.22 and Spearman. Non-normal distribution was analyzed by Mann-Whitney rank sum test method, andP<0.05 was statistically significant. Results A total of 48 AECOPD patients enrolled, and 10 cases of mucus sputum (21%) and 38 cases of purulent sputum (79%) were collected. The proportion of sputum neutrophil ratio was positively correlated with sputum color (r=0.43,P=0.006). Compared with the purulent sputum, sputum neutrophil ratio was significantly increased in the mucus sputum group (P=0.004). Compared with the purulent sputum, blood neutrophil ratio was increased in the mucus sputum group (P=0.043). The levels of CRP, PCT and CD64 showed no significant difference between the two groups. Conclusion The sputum color in AECOPD is closely related with the proportion of sputum neutrophils ratio. Compared with mucus sputum, the blood and sputum neutrophil ratio increases significantly in purulent sputum. Sputum color is one of the simple and effective method to assess infection.

AECOPD; sputum color; infection indicators

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.009

200060 上海，上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院

杭晶卿，E-mail：hangjq@hotmail.com

2016-12-21]