謝海庭申偉李忠麗

教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人在神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查教學(xué)中的應(yīng)用

謝海庭1申偉2李忠麗3

目的探討以教師為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）在神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查教學(xué)的應(yīng)用。方法在南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中先對(duì)8名教師隨機(jī)抽取4人培訓(xùn)成為SP，再把32名實(shí)習(xí)生隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組16名學(xué)生（每個(gè)教師帶教4個(gè)學(xué)生）。觀察組采用教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，教師需講授體格檢查要點(diǎn)并模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人讓學(xué)生對(duì)其進(jìn)行體格檢查訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過程中及時(shí)糾正學(xué)生的體格檢查手法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Lecture-based Learning，LBL）并讓學(xué)生兩兩隨機(jī)配對(duì)互相體格檢查。結(jié)果經(jīng)授課后，觀察組在體格檢查考核成績(jī)（筆試+操作）優(yōu)于對(duì)照組。兩組成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0．05）。問卷調(diào)查顯示學(xué)生普遍歡迎以教師為標(biāo)準(zhǔn)化病人。結(jié)論以教師為SP的教學(xué)形式可在較短的時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生迅速掌握體格檢查的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，明顯提高了神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的教學(xué)質(zhì)量。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；實(shí)習(xí)生教學(xué)；神經(jīng)內(nèi)科

神經(jīng)病學(xué)是一門復(fù)雜而深?yuàn)W的學(xué)科，而神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是疾病診斷的前提，只有熟練掌握體格檢查技能才有可能進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定性定位[1]。以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式大部分采用語言和文字的灌輸式教學(xué)配合臨床收治患者進(jìn)行講授，在實(shí)習(xí)生短期的輪轉(zhuǎn)教學(xué)中收效甚微，許多學(xué)生仍舊難以掌握體格檢查技能[2]。由于臨床實(shí)習(xí)與課堂理論學(xué)習(xí)相隔時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系緊張缺少練手機(jī)會(huì)，短期內(nèi)能見識(shí)到的典型患者有限，這些都是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的教學(xué)質(zhì)量難以提高的原因[3]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP），又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，是指經(jīng)過訓(xùn)練能恒定、逼真地模仿臨床病人特點(diǎn)，在臨床技能考試中扮演病人、教師和評(píng)估者等多重角色的人[4]。在20世紀(jì)60年代，國(guó)外已經(jīng)開始在臨床教學(xué)中使用SP[5]。實(shí)踐表明，SP對(duì)于醫(yī)學(xué)生人際交流和體格檢查技能的訓(xùn)練是非常有效的，美國(guó)等國(guó)家已經(jīng)在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測(cè)驗(yàn)中使用SP。由于我國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)生多、SP需要量大，招募培訓(xùn)SP需要投入的經(jīng)費(fèi)較多，這是阻礙SP廣泛應(yīng)用的重要因素[6]。我們?cè)陂L(zhǎng)期的實(shí)習(xí)生臨床帶教摸索出讓教師作為SP的教學(xué)模式，取得了非常好的教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年1月在南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生共32名納入本研究，其中16名觀察組學(xué)生接受對(duì)教師作為SP模式的認(rèn)同情況調(diào)查。

1.2 SP人員分組及培訓(xùn)

選擇中8名參與本研究的臨床教師，隨機(jī)抽取4人培訓(xùn)成為SP。培訓(xùn)1個(gè)月，主要是神經(jīng)系統(tǒng)常見體征、體格檢查要點(diǎn)及各項(xiàng)體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 學(xué)生分組

把32名實(shí)習(xí)生隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組16名學(xué)生，平均每個(gè)教師帶教4個(gè)學(xué)生。

1.4 教學(xué)內(nèi)容

神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)體格檢查，正常體征及異常體征及其相關(guān)的臨床意義。

1.5 教學(xué)方法

1.5.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Lecture-based Learning，LBL）。按照教學(xué)大綱，采用“傳統(tǒng)授課”形式，詳細(xì)講授神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的步驟、常見異常體征，課后讓學(xué)生兩兩隨機(jī)配對(duì)互相體格檢查。

1.5.2 觀察組 在完成神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查的詳細(xì)講解后觀察組采用教師擔(dān)任SP。教師先口述體格檢查要點(diǎn)，演示異常體征，然后讓學(xué)生對(duì)其進(jìn)行體格檢查訓(xùn)練，并隨時(shí)糾正學(xué)生訓(xùn)練過程中不規(guī)范的體格檢查手法。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.6 評(píng)價(jià)結(jié)果

培訓(xùn)1周后對(duì)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)（40分）及操作的測(cè)試（60分），統(tǒng)計(jì)兩組成績(jī)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀察組接受對(duì)教師作為SP模式認(rèn)同情況的調(diào)查，調(diào)查方法以不記名問卷形式。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識(shí)考試、操作考試成績(jī)分別為（34.2±2.5）分、（53.8±4.4）分。對(duì)照組分別為（33.1±3.7）分、（42.1±2.3）分，對(duì)照組和觀察組基礎(chǔ)知識(shí)考試對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組在實(shí)際體格檢查操作成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。16名觀察組學(xué)生對(duì)“教師擔(dān)任SP的培訓(xùn)模式”認(rèn)同調(diào)查統(tǒng)計(jì)情況，見表3。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查評(píng)分表（60分）

表2 32名神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查基礎(chǔ)知識(shí)考試、操作考試成績(jī)（±s）

表2 32名神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查基礎(chǔ)知識(shí)考試、操作考試成績(jī)（±s）

分組 n 基礎(chǔ)知識(shí)考試（百分制） 操作考試成績(jī)（百分制）對(duì)照組 16 34.2±2.5 53.8±4.4觀察組 16 33.1±3.7 42.1±2.3

表3 觀察組（n=16）對(duì)教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人模式的認(rèn)同調(diào)查統(tǒng)計(jì)

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不同于其他內(nèi)科體格檢查，因其專科性較強(qiáng)，細(xì)微的手法和各種體征的辨別及臨床意義均是長(zhǎng)期以來實(shí)習(xí)生最難掌握的知識(shí)之一，如何在短時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生行成一套完備的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查流程并盡可能的讓其理解每一項(xiàng)體格檢查的意義是每一個(gè)帶教老師必須面對(duì)的難題。傳統(tǒng)的教學(xué)方式是詳細(xì)講授后讓學(xué)生互相體格檢查訓(xùn)練，一些特殊的體征只能靠臨床收治的相應(yīng)患者提供，但反復(fù)的讓實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行體檢，往往帶來患者及家屬的抱怨，增加醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)實(shí)習(xí)生缺乏臨床知識(shí)亦無法透徹的理解每一個(gè)體征的細(xì)微差別，因此我們把培訓(xùn)教師作為SP的教學(xué)模式引入實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中，結(jié)果顯示能顯著提高臨床教學(xué)的質(zhì)量。

結(jié)果顯示，采用以教師作為SP的觀察組的學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)，與采用LBL教學(xué)的對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示這些學(xué)生對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)的掌握一致性比較好，但在神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的實(shí)際操作中，觀察組則優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）。這提示觀察組學(xué)生對(duì)具體掌握更加牢固和熟練，體格檢查手法正確且很少遺漏體格檢查項(xiàng)目。在觀察組進(jìn)行認(rèn)同調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示全部參與調(diào)查者均認(rèn)為教師作為SP模式比傳統(tǒng)LBL互相體格檢查模式更有效，有助于掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查細(xì)節(jié)，有助于學(xué)生與老師增加溝通交流，有利于掌握更多異常且典型的神經(jīng)體征。在是否有助于增加學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自信心，部分學(xué)生認(rèn)為主要還是靠自覺和興趣，在是否有助于減少患者抱怨及投訴上少數(shù)學(xué)生認(rèn)為可以耐心的與患者及家屬交流溝通，取得諒解后一樣可以順利的對(duì)其進(jìn)行體格檢查。

目前，SP教學(xué)模式在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校主要應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的臨床綜合考核、臨床教學(xué)、畢業(yè)考核等方面。大部分的院校采用的SP，基本是通過招募非醫(yī)療工作人員，再經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，才應(yīng)用于臨床教學(xué)及實(shí)踐考核中。亦有少數(shù)由助教、研究生、高年級(jí)醫(yī)學(xué)生、同級(jí)醫(yī)學(xué)生、心肺腹電子病人扮演的SP應(yīng)用于臨床教學(xué)及畢業(yè)考核中[7-10]。采用教師作為SP的教學(xué)模式之所以能取得較好的教學(xué)成果，教師是重要的基石。該教學(xué)模式要求教師：（1）具有一定的表演能力，能夠模仿各種臨床癥狀。（2）性格開朗，善于溝通，能接受適度的體格檢查并耐心講解。（3）有責(zé)任心，并且有時(shí)間和精力參與SP的教學(xué)和考核。（4）具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能按照典型病例準(zhǔn)確模仿。而這些特點(diǎn)普通扮演者或者醫(yī)學(xué)生是不具備的，教師才是最佳人選，而且大大縮短了SP培訓(xùn)周期及節(jié)約了教學(xué)費(fèi)用。另外教師崗位固定，減少了SP扮演人員流動(dòng)的帶來的教學(xué)效果波動(dòng)，更有利于規(guī)范的教學(xué)。

另外在考核方面制定了詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)細(xì)則均有客觀體現(xiàn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在體格檢查過程中容易出錯(cuò)的地方，有助于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)改善教學(xué)治療。在教學(xué)的過程中對(duì)照組和帶教之間的關(guān)系更加親密，學(xué)生可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問題，帶教也表現(xiàn)更為積極?？傊@種教學(xué)模式更有利于教學(xué)相長(zhǎng)，值得推廣。

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The Applications of Teachers as Standardized Patients to the Teaching of Neurological Physical Examination

XIE Haiting1SHEN Wei2LI Zhongli31 Department of Neurology, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510282, China; 2 School of Computer Science, Zhaoqing University, Zhaoqing Guangdong 526061, China; 3 Department of Respiratory Medicine, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510282, China

ObjectiveTo explore the application of standardized patients (SP) with teachers in the teaching of physical examination in neurology department.MethodsIn the clinical teaching of neurology intern of the Second Clinical Medical College of Southern Medical University, 4 out of 8 teachers were randomly selected and trained as SP. Then 32 interns were randomly divided into the observation group and the control group, each group has 16 students (each teacher takes 4 students). The observation group used teachers as standardized patients, teachers are required to teach physical examination points, simulate standardized patients, have them undergo physical examination and training, and correct their physical examination methods in the course of training. The control group adopted a traditional based teaching model (Lecture-based Learning, LBL) and asked students to randomly pair each other for physical examination.ResultsIn the observation group after authorization, physical examination (written examination and operation) was better than the control group. The two groups showed a statistically signif i cant difference (P0.05). Questionnaires show that students generally welcome teachers to be standardized patients. Conclusion The teaching mode in which teachers act as the SP could help interns to master the details of physical examinations quickly, and at the same time improve the teaching quality of neurological physical examination.

standardized patients; intern teaching; neurology

R-4；G642

A

1674-9308（2017）13-0035-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．018

廣東省自然基金證明（PY2014N065）資助

1 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510282；2 肇慶學(xué)院計(jì)算機(jī)學(xué)院，廣東 肇慶 526061；3 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510282

李忠麗