劉永哲，馬亞群，尚麗新

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綜合干預(yù)對初產(chǎn)婦焦慮和痛閾值的影響及其相關(guān)性研究

劉永哲1，馬亞群1，尚麗新2

目的 研究綜合干預(yù)對初產(chǎn)婦孕晚期焦慮和痛閾值的影響及其相關(guān)性。方法 120名初產(chǎn)孕婦隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組。對照組常規(guī)產(chǎn)檢，干預(yù)組從孕周28周至37周進(jìn)行心理干預(yù)。在孕28周和37周測定兩組孕婦的分娩自我效能評分、焦慮評分和痛閾值。結(jié)果 對照組孕28周和37周分娩自我效能指標(biāo)評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；干預(yù)組孕37周時自我效能指標(biāo)評分高于孕28周(P<0.05)和對照組孕37周(P<0.05)。對照組焦慮的發(fā)生率隨著孕周顯著增高(32.65%，59.18%，P<0.05)，干預(yù)組孕37周時焦慮的發(fā)生率(26.09%)顯著低于對照組(59.18%，P<0.05)。對照組焦慮的發(fā)生與孕周有相關(guān)性；隨著焦慮程度的增加，孕婦的痛閾顯著下降(P<0.05)。結(jié)論 增加孕期分娩的自我效能，可降低孕期焦慮，顯著增加孕晚期痛閾值。

綜合干預(yù)；自我效能；焦慮；痛閾

自我效能，是指人們成功地實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)，或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[1]。以自我效能為理論基礎(chǔ)的產(chǎn)前干預(yù)可提高孕產(chǎn)婦對妊娠分娩的認(rèn)知水平，緩解焦慮、恐懼情緒，避免產(chǎn)婦分娩時的恐懼-緊張-疼痛惡性循環(huán)，提高宮縮質(zhì)量、促進(jìn)自然分娩，降低了剖腹產(chǎn)率，降低產(chǎn)后焦慮[2]。研究表明，分娩狀態(tài)下過度焦慮可降低產(chǎn)婦痛覺耐受，對鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響[3]。本研究通過采用簡化中文版分娩自我效能量表評定孕婦的分娩自我效能、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAS)評定孕婦孕期的焦慮程度，探討提高孕婦的分娩自我效能對孕期焦慮和痛閾值的影響，并進(jìn)行相關(guān)性分析，為孕期進(jìn)行綜合性心理干預(yù)提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-06至2015-10在我院產(chǎn)科門診建檔，28周孕婦120名，年齡20～35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無不良妊娠史，如自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)等；無妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠缺鐵性貧血等；(2)未參加專門孕產(chǎn)婦學(xué)校學(xué)習(xí)者； (3)高中文化程度以上。排除有明顯剖宮產(chǎn)指征者、精神疾病病史、家屬或孕婦不愿意合作者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的初產(chǎn)孕婦均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選120名孕婦隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組60名。

1.2 方法 對照組和干預(yù)組孕婦均接受常規(guī)產(chǎn)檢。對照組孕婦不進(jìn)行任何孕期的心理干預(yù)，給予常規(guī)產(chǎn)檢；干預(yù)組在孕期進(jìn)行心理干預(yù)。由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員，對干預(yù)組孕婦從孕周28周開始至37周，根據(jù)自我效能感來源的4個途徑實(shí)施產(chǎn)前干預(yù)措施，孕婦可根據(jù)自己的實(shí)際情況至少參加4次課程，不足4次課程者將被剔除本研究。具體方法如下[4]：(1)直接經(jīng)驗(yàn)：孕婦教室每周開課1次,每次1 h,孕婦到門診做孕期檢查的時候參加。一個循環(huán)共6次課程，課程內(nèi)容包括分娩知識教育和拉瑪澤呼吸分娩訓(xùn)練，提高孕婦對分娩的認(rèn)識水平，掌握正確的應(yīng)對方式。分娩知識教育包括產(chǎn)程介紹、不同分娩方式利弊分析和如何應(yīng)對分娩疼痛等；拉瑪澤呼吸分娩法的訓(xùn)練項(xiàng)目包括產(chǎn)前運(yùn)動、神經(jīng)肌肉控制和呼吸配合等。(2)替代經(jīng)驗(yàn)：安排孕37周孕婦與成功自然分娩的產(chǎn)后婦女進(jìn)行交流，提供榜樣，以獲得替代性經(jīng)驗(yàn)，提高孕婦自然分娩的信心。(3)言語勸說：引導(dǎo)和鼓勵孕婦根據(jù)產(chǎn)程建立恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，根據(jù)目標(biāo)評價自己的行為，幫助產(chǎn)婦建立“我能達(dá)到這個目標(biāo)的信心”，并進(jìn)行不斷自我改善、自我強(qiáng)化、自我調(diào)節(jié)等。(4)社會支持：要求孕婦家屬一同參與干預(yù)課程，以獲得有效的社會支持并減少家庭因素對孕婦自我效能的消極影響，使孕婦保持良好的身心狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 年齡、家庭人均月收入、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用來源。

1.3.2 分娩自我效能 采用簡化的分娩自我效能量表[5]，在28周和37周分別測定孕婦的自我效能水平。該表包括結(jié)果期望(OE-16)和自我效能期望(EE-16)兩個平行分量表，各16個條目，采用10級評分(1～10),1代表完全沒有幫助/完全不肯定，10代表非常有幫助/非?？隙āＣ總€分量表分值為16～160,之和即為量表總分。

1.3.3 焦慮自評量表 采用漢密爾頓焦慮量表，在28周和37周分別測定孕婦的焦慮程度。7分以下者為無焦慮；7～20分為輕度焦慮；21～28分為中度焦慮；29分以上為嚴(yán)重焦慮。

1.3.4 痛閾值 在28周和37周分別測定孕婦的痛閾。測定前休息10 min，測定時室內(nèi)保持安靜。采用手持式壓力測痛儀(SLY-HFM，北京恒瑞天創(chuàng)機(jī)電設(shè)備有限公司)測定疼痛閾值，由同一名醫(yī)師負(fù)責(zé)測定。開機(jī)后，選擇測試單位為“g”，使用“峰值”功能，將顯示屏的數(shù)據(jù)“置零”，并保持相同的測試角度進(jìn)行測試，被測試者感到刺痛時，說“停”，將測通儀撤離，記錄顯示數(shù)值，每個時間點(diǎn)測試3次，間隔1 min，3次的平均數(shù)值為本次的痛覺感受閾值(pain perception threshold，PPT)。測試部位為左前臂內(nèi)側(cè)腕橫紋中點(diǎn)近側(cè)3 cm。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 對照組3名孕婦自動退出，4名孕婦在孕晚期出現(xiàn)妊娠糖尿病，3名孕婦出現(xiàn)妊娠高血壓，1名孕婦未滿37周生產(chǎn)，共有49名完成本研究；干預(yù)組1名孕婦自動退出，3名孕婦未完成規(guī)定4次課程，4名孕婦出現(xiàn)妊娠糖尿病，4名孕婦出現(xiàn)妊娠高血壓，2名孕婦未滿37周生產(chǎn)，共有46名完成本研究。兩組孕婦年齡、家庭人均月收入、文化程度和醫(yī)療費(fèi)用來源均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組孕婦一般情況比較 ±s)

2.2 分娩自我效能評分 對照組孕28周和孕37周OE-16、EE-16、CBSEI-C32及痛閾值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)組孕37周時自我效能各項(xiàng)指標(biāo)評分顯著高于孕28周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，干預(yù)組孕37周時各項(xiàng)自我效能指標(biāo)也顯著增高。干預(yù)組孕37周時的痛閾值顯著高于對照組孕37周和干預(yù)組孕28周(P<0.05，表2)。

表2 兩組孕婦自我效能評分與痛閾值比較 ±s)

注:與干預(yù)組孕28周比較，①P<0.05；與對照組孕37周比較，②P<0.05

2.3 焦慮與孕周之間的相關(guān)性及焦慮程度與痛閾值的比較 對照組孕28周發(fā)生焦慮的孕婦為16人次，孕37周發(fā)生焦慮的孕婦有29人次，孕周與焦慮的發(fā)生程度之間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，即隨著孕周的增加孕婦焦慮的發(fā)生隨之增加。干預(yù)組孕28周發(fā)生焦慮的孕婦為16人次，孕37周發(fā)生焦慮的孕婦有12人次，孕周與焦慮之間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。無焦慮孕婦的痛閾值為(574.60±32.61)g，輕度焦慮孕婦的痛閾值為(459.40±35.08)g，中重度焦慮的痛閾值為(420.30±41.67)g；與無焦慮孕婦相比，輕度焦慮的孕婦痛閾值顯著降低(P<0.05)，與輕度焦慮孕婦相比，中重度焦慮孕婦的痛閾值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組孕婦焦慮程度比較

注: 與無焦慮孕婦比較，①P<0.05；與輕度焦慮孕婦比較，②P<0.05

3 討 論

自我效能是美國心理學(xué)家Bandura在社會學(xué)習(xí)理論中提出的一個核心概念，自我效能感決定了個體的應(yīng)激狀態(tài)、焦慮反應(yīng)和抑郁的程度等心身反應(yīng)過程。這些情緒反應(yīng)又通過改變思維過程的性質(zhì)而影響個體的活動及其功能發(fā)揮[1]。分娩自我效能是指產(chǎn)婦在分娩過程中，能完成深呼吸、放松及分散注意力等疼痛應(yīng)對策略，以減輕疼痛的信心[7]。

本研究中未進(jìn)行心理干預(yù)的孕婦在孕28周和37周時分娩自我效能OE-16、EE-16、CBSEI-C32的評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而進(jìn)行心理干預(yù)的孕婦在孕37周時分娩自我效能評分顯著高于孕28周，而且也高于未進(jìn)行心理干預(yù)孕婦的評分，說明未進(jìn)行心理干預(yù)的孕婦孕期的分娩自我效能并未隨著孕周的增大得到顯著改善，通過分娩知識教育、拉瑪澤呼吸分娩訓(xùn)練、替代經(jīng)驗(yàn)交流、言語勸說和社會支持四個途徑的孕期干預(yù)能夠提升孕晚期孕婦的分娩自我效能。研究表明，這四個因素是相互聯(lián)系、相互影響的。一個人如何把自己的先前經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于分娩過程被證明是提高產(chǎn)婦分娩自我效能的一個重要因素，當(dāng)自我效能提高了，產(chǎn)婦對疼痛的自信心也隨之增加，應(yīng)對分娩疼痛的能力提高，這些因素反過來又可以提高自我效能，形成了成功的良性循環(huán)[7]，本研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果基本一致[8-10]。

孕婦痛閾值的變化與自我效能的改變相一致，自我效能增加，孕婦的痛閾值也會相應(yīng)的增加，說明自我效能感減輕了疼痛。Bandura認(rèn)為，自我效能感減輕疼痛的方式可能有以下幾種：(1)自我效能感強(qiáng)的人會努力學(xué)習(xí)各種減輕疼痛的方法，并堅(jiān)持不懈。如果疼痛加重，自我效能感弱的人可能會很快放棄努力，而自我效能感強(qiáng)的人會更加努力。(2)自我效能感能夠消除抑郁的預(yù)期，抑郁性預(yù)期會引起令人厭惡的生理喚醒和身體緊張，只能加重疼痛和不適感。(3)通過把注意力從疼痛感分散到減輕疼痛的活動中，自我效能感能對疼痛起緩解作用。對活動的注意要求越多,對疼痛的注意力就越少。如果意識中的疼痛感覺在一定程度上為其活動所取代，那么對疼痛的感知就少了一些[11]。研究表明，有堅(jiān)定信念的孕產(chǎn)婦，相信自己可以通過一些練習(xí)控制疼痛和身體不適，即對疼痛的感知程度越低，就會較少的受情緒干擾，并擁有更好的心理健康狀態(tài)[12]。本研究干預(yù)組在孕37周時的痛閾值明顯高于孕28周和對照組的孕28周和37周時的痛閾，這與孕婦自我效能的變化相一致。

研究表明，產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)慕箲]可提高個體適應(yīng)環(huán)境的能力，但過度緊張、焦慮是一種病態(tài)，不利于產(chǎn)婦適應(yīng)環(huán)境[13]。過度焦慮可引起體內(nèi)去甲腎上腺素分泌減少及其他內(nèi)分泌激素的改變，使宮縮減弱[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前焦慮可以引起痛閾值下降，而產(chǎn)前心理干預(yù)可以降低孕期焦慮的發(fā)生，提高痛閾。對照組孕周與焦慮的發(fā)生程度之間存在線性相關(guān)性，即隨著孕周的增加，焦慮的發(fā)生也隨之增高；通過心理干預(yù)，提高孕婦的自我效能，孕周與焦慮之間的線性相關(guān)性消失，即隨著孕周的增加，焦慮的發(fā)生率并未隨之增高。研究表明，適度焦慮可激活體內(nèi)兒茶酚胺及內(nèi)源性阿片肽發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，引起痛閾升高，中重度焦慮時可能是通過抑制體內(nèi)的兒茶酚胺和內(nèi)源性阿片肽的分泌，從而引起痛閾下降[15]。

綜上所述，提高孕婦的分娩自我效能，通過降低孕期焦慮可顯著提高孕晚期痛閾。關(guān)于提高孕婦的分娩自我效能是如何提高痛閾的機(jī)制本研究并未深入探討，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究。

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(2016-11-28收稿 2017-03-15修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Effects of comprehensive intervention on anxiety and pain threshold in primiparas

LIU Yongzhe1, MA Yaqun1, and SHANG Lixi2.

1. Department of Anesthesiology, 2.Department of Gynaecology and Obstetrics, Army General Hospital of PLA, 100700 Beijing, China

Objective To investigate and analyze the effects of comprehensive intervention on anxiety and pain threshold in primiparas.Methods A total of 120 primiparas were randomly divided into the control group (60 cases) and intervention group (60 cases). Between the 28th week and 37th week, primiparas in the control group received regular check-ups while those in the intervention group received comprehensive intervention. The scores of self-efficacy, anxiety and pain threshold were recorded at the 28th week and 37th week.Results All the scores of self-efficacy at the 37th week were significantly increased compared to those at the 28th week in the intervention group (P<0.05) or compared to those in the control group (P<0.05). The incidence of anxiety at the 37th week was significantly increased compared with that at the 27th week in the control group (59.13%，32.65%,P<0.05). The incidence was significantly decreased at the 37th week in the intervention group compared with the control group(26.09%, 59.18%，P<0.05). There were significant correlations between anxiety and gestational weeks in the control group (P<0.05). Pain threshold in primiparas with severe anxiety was significantly decreased compared with normal primiparas (P<0.05).Conclusions The incidence of anxiety is lower and pain threshold is higher in primiparas who receive comprehensive intervention between the 27th week and 38th week during pregnancy.

comprehensive intervention; self-efficacy; anxiety; pain threshold

北京市科學(xué)技術(shù)委員會資助(Z151100003915089)

劉永哲，博士，副主任醫(yī)師。

100700 北京,解放軍陸軍總醫(yī)院：1.麻醉科，2婦產(chǎn)科

尚麗新,E-mail:19932003@163.com

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