丁浩，謝水華，王小鵬，孫雷

(南昌市第二醫(yī)院，江西 南昌 330003)

關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床研究

丁浩，謝水華，王小鵬，孫雷

(南昌市第二醫(yī)院，江西 南昌 330003)

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性單純后交叉韌帶(PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效及可行性。方法：將2014年1月—2016年2月間診斷為急性單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患者納入研究范圍，所有患者均于關(guān)節(jié)鏡下采取雙后內(nèi)側(cè)入路行韌帶縫合螺釘固定。評(píng)估手術(shù)時(shí)間、Lysholm評(píng)分等參數(shù)。結(jié)果：共34 例患者納入研究范圍，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間50～84 min，平均64 min。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間9.4個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示，患者均骨性愈合，未出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象。術(shù)后半年復(fù)查時(shí)，3 例患者后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，其余患者后抽屜試驗(yàn)陰性。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(91.4±5.18) 分。所有患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，均能夠滿足正常生活需求。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路能夠有效治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，安全有效、可操作性強(qiáng)。

關(guān)節(jié)鏡；后交叉韌帶撕脫骨折；雙后外側(cè)入路

后交叉韌帶(PCL)起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，斜向后下方，止于脛骨髁間隆起的后部和外側(cè)半月板的后角，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)[1]。當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、過(guò)屈或極度旋轉(zhuǎn)時(shí)，后交叉韌帶張力增加，超過(guò)其承受極限時(shí)則發(fā)生斷裂。單純后交叉韌帶損傷發(fā)生率較高，隨著交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷的增加，PCL損傷發(fā)生率有增加趨勢(shì)，且多見(jiàn)于23～40 歲的青壯年男性。后交叉韌帶斷裂典型癥狀和體征為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，下地行走存在關(guān)節(jié)失穩(wěn)、后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。后交叉韌帶損傷治療方案根據(jù)損傷程度不同，主要分為保守和手術(shù)療法。韌帶不完全損傷患者使用支具固定至少6 周，逐漸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能康復(fù)；脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者需進(jìn)行手術(shù)治療，傳統(tǒng)療法為切開復(fù)位內(nèi)固定為主，根據(jù)多項(xiàng)大樣本病例回顧顯示，后交叉韌帶斷裂行切開治療時(shí)，即時(shí)手術(shù)效果良好，遠(yuǎn)期療效同樣值得肯定[2]。但是手術(shù)區(qū)位于腘窩周圍，暴露較為困難，且毗鄰重要血管，具有較高的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外切開手術(shù)治療時(shí)顯露范圍有限，手術(shù)難度增加[3]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡器械和操作技巧的不斷提高和完善，使得后交叉韌帶損傷的治療有了新的選擇。本研究即納入2014年1月—2016年2月診斷為急性單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折且于我院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療的患者，探索關(guān)節(jié)鏡治療的手術(shù)可行性，評(píng)估手術(shù)療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者34 例，其中男26 例，女8 例，年齡24～42 歲。車禍19 例，運(yùn)動(dòng)損傷11 例，其他類型損傷4 例。受傷至手術(shù)間隔時(shí)間1～32 d，平均3.2 d。所有患者經(jīng)體格檢查，脛骨后沉征陽(yáng)性者29 例，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性者34 例，腘窩壓痛陽(yáng)性者34 例。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示：X線見(jiàn)脛骨平臺(tái)后側(cè)后交叉韌帶止點(diǎn)明顯撕脫骨折，骨折移位明顯，其中Ⅱ度移位者21 例，Ⅲ度移位者13 例。CT影像檢查見(jiàn)單純撕脫骨折19 例，粉碎骨折15 例。按照骨塊直徑，其中小于3 mm者3 例，3～10 mm者28 例，大于10 mm者3 例。MRI結(jié)果顯示，14 例患者后交叉韌帶未見(jiàn)明顯損傷，但韌帶增粗且走形迂曲；20 例患者可見(jiàn)脛骨后緣明顯撕脫骨折塊，韌帶明顯損傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兒蠼徊骓g帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者；年齡不小于18 歲；手術(shù)方式為雙后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前交叉韌帶損傷或其他骨折；患者存在妊娠、自身免疫性疾病或糖皮質(zhì)激素類藥物服用史；韌帶多次損傷患者。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前檢查，排除感染、凝血功能障礙等異常情況，所有患者均采取全麻或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾，將關(guān)節(jié)鏡鏡頭于膝關(guān)節(jié)高位前外側(cè)入路進(jìn)入，于前內(nèi)側(cè)入路將操作器械進(jìn)入，按照順序評(píng)估前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和半月板等情況，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查清理。將關(guān)節(jié)鏡鏡頭按照原有高位前外側(cè)入路，經(jīng)后交叉韌帶內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁間隙插入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室。在監(jiān)控和穿刺針雙保險(xiǎn)引導(dǎo)下，在關(guān)節(jié)線近側(cè)4 cm處做高位后內(nèi)側(cè)入路，在關(guān)節(jié)線水平做低位后內(nèi)側(cè)入路。在高位后內(nèi)側(cè)入路將刨刀、刮匙深入后內(nèi)側(cè)室，最大程度清理骨床。然后交換高、低位后內(nèi)側(cè)入路相關(guān)器械，繼續(xù)清理對(duì)暴露骨折塊存在不利影響的后縱隔相關(guān)結(jié)構(gòu)。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做3 cm左右縱向切口，將前交叉韌帶脛骨隧道定位器自前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，定位指導(dǎo)從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨后側(cè)、后交叉韌帶與撕脫骨折塊相交處的后交叉韌帶兩側(cè)各植入1枚直徑約2 mm的克氏針，作為導(dǎo)航器械，指導(dǎo)4.5 mm鉆頭鉆通骨隧道。然后將2 根鋼絲連同愛(ài)惜邦縫線從高位后內(nèi)側(cè)入路脛骨前方隧道引入，從前向后纏繞后交叉韌帶，從低位后內(nèi)側(cè)入路將鋼絲引出。在骨髓道下方2 cm處植入4.5 mm空心釘，預(yù)留3 mm勿擰緊，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、做抽屜實(shí)驗(yàn)，期間將愛(ài)惜邦縫線拉緊并固定于空心釘，將螺釘擰緊。

A 為術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，可見(jiàn)撕脫骨折塊 B 為術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，撕脫骨折塊已原位固定

術(shù)后要求患者佩戴長(zhǎng)腿可調(diào)節(jié)支具6 周，期間鼓勵(lì)患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，防止深靜脈血栓形成。同時(shí)要求患者于床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高試驗(yàn)，維持大腿肌肉力量。6 周后開始調(diào)節(jié)支具角度，初始角度30°，每周增加15°，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，直至與健側(cè)相同。

2 結(jié) 果

34 例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間50～84 min，平均64 min。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間9.4個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示，患者均骨性愈合，未出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象。術(shù)后半年復(fù)查時(shí)，3 例患者后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，其余患者后抽屜試驗(yàn)陰性。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(91.4±5.18) 分。所有患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，均能夠滿足正常生活需求。

3 討 論

后交叉韌帶斷裂作為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)常見(jiàn)疾病，極易發(fā)生于青壯年患者，根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，后交叉韌帶損傷類型按照發(fā)病部位出現(xiàn)概率依次為脛骨止點(diǎn)撕脫骨折、韌帶中段撕裂及股骨止點(diǎn)斷裂，其中脛骨止點(diǎn)撕脫骨折占75%以上[4]。后交叉韌帶斷裂典型癥狀為患肢疼痛腫脹、關(guān)節(jié)失穩(wěn)，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能。因此為使患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，避免鄰近關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成，早期手術(shù)干預(yù)成為必要選擇，其中手術(shù)核心為后交叉韌帶原處解剖重建[5]。后交叉韌帶損傷治療策略較多，如支具固定保守治療，手術(shù)干預(yù)包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)原處重建術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高及器械的不斷改善，具有微創(chuàng)、醫(yī)源性干預(yù)小、術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成為治療后交叉韌帶損傷的首要選擇[6]。傳統(tǒng)早期的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定器械多為克氏針、螺釘和鋼絲張力帶。但是大量中外文獻(xiàn)指出，早期內(nèi)固定器械術(shù)中操作困難，可用性較差，不能有效固定撕脫的骨折塊。此外克氏針、螺釘和張力帶順應(yīng)性較差，無(wú)法耐受患者早期功能鍛煉，故上述內(nèi)固定目前已較少使用[7]。目前關(guān)節(jié)鏡配套固定材料多為Ethibond(愛(ài)惜邦)縫線，該器械以其柔軟纖細(xì)、強(qiáng)度高、組織相容性好、排異反應(yīng)輕及操作簡(jiǎn)單和固定效果牢靠等優(yōu)點(diǎn)廣泛運(yùn)用于運(yùn)動(dòng)損傷修復(fù)領(lǐng)域。Yoon等[8]曾對(duì)Ethibond縫線的生物力學(xué)性能進(jìn)行細(xì)致評(píng)估，結(jié)果顯示該縫線強(qiáng)度高，近似于鋼絲，抗拉強(qiáng)度接近1770 Mpa，同時(shí)Ethibond柔韌性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鋼絲。Yoon等[8]進(jìn)一步指出，利用Ethibond縫線對(duì)骨折塊施加與移位趨勢(shì)反方向作用力，在符合骨折固定力學(xué)原理的前提下能夠多方向多位點(diǎn)固定撕脫骨折塊，輔助患者早期功能活動(dòng)。本研究中所有患者均在關(guān)節(jié)鏡輔助下利用Ethibond縫線和螺釘進(jìn)行骨塊固定。經(jīng)隨訪，所有患者均骨性愈合，未出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象，同時(shí)所有患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，能夠滿足基本生活需求。截至目前，亦有其他中外學(xué)者對(duì)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)后交叉韌帶進(jìn)行研究。李亦丞等[9]利用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合Acsculap聚乙烯縫線，采取膝后關(guān)節(jié)腔管道打結(jié)技術(shù)對(duì)33 例后交叉韌帶損傷患者進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)至少6個(gè)月隨訪，證實(shí)該方法療效滿意，但操作較為繁雜且術(shù)中易出現(xiàn)線結(jié)交叉等現(xiàn)象。Jang等[10]采用雙后內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡輔助下縫線固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，經(jīng)隨訪證實(shí)該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小，能夠有效促進(jìn)患者早期功能鍛煉，抑制疼痛、恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有明顯優(yōu)勢(shì)，適合年輕醫(yī)生掌握使用。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：固定牢靠，能夠控制骨折塊移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)，有效防止骨塊松動(dòng)與脫落；縫線柔韌性良好，能夠有效克服鋼絲硬度較大無(wú)法在關(guān)節(jié)腔內(nèi)自主操作的劣勢(shì)，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間；縫線無(wú)需取出，避免了二次手術(shù)對(duì)患者的進(jìn)一步損傷，同時(shí)減少了患者就醫(yī)費(fèi)用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路能夠有效治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，安全有效、可操作性強(qiáng)。

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2016-11-18

(本文編輯：張榮梅)

丁浩(1980— )，男，江西省南昌市人，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)工作。