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      鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎1例

      2017-07-21 03:47:43王朋陶海王立華白芳柳川
      中國中醫(yī)眼科雜志 2017年3期
      關鍵詞:淚道淚管淚囊

      王朋,陶海,王立華,白芳,柳川

      ·個案報告·

      鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎1例

      王朋,陶海,王立華,白芳,柳川

      鼻淚管下口纖維瘤;鼻淚管阻塞;慢性淚囊炎

      慢性淚囊炎是眼科常見疾病,但鼻淚管下口腫物較為隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),容易出現(xiàn)誤診和漏診,我們收治了一例鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎的患者,現(xiàn)報告如下。

      圖1 淚道CT三維重建的冠狀位片:左側鼻淚管下方腫物(白色箭頭所指)。圖2淚道CT三維重建的矢狀位片:左側鼻淚管下方腫物(白色箭頭所指)。圖3鼻內窺鏡下:左側下鼻道內鼻淚管下口可見腫物生長(白色箭頭所指)。圖4術中切除的鼻淚管腫物,腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm。圖5切除組織的病理片,(左鼻淚管下口)纖維瘤,(左淚囊)粘膜慢性炎癥。

      患者郭xx,男,52歲,主因“左眼流淚伴粘液半年”來我院就診。患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)左眼流淚伴粘液,在當?shù)蒯t(yī)院沖洗左眼淚道:通而不暢,給予滴眼液點左眼,流淚及分泌物癥狀無明顯緩解。患者于2013年5月31日以“左眼慢性淚囊炎”收住院。眼科檢查:左眼:淚囊區(qū)皮膚無紅腫,按壓見少量白色分泌物返流,上下淚點位正、形圓。沖洗淚道:上下淚點進針均可達骨壁,沖洗液上沖下返,下沖上返,伴白色分泌物返流,沖洗液不能入咽。淚道CT水平位+三維重建回報:(1)左側淚囊窩及鼻淚管造影劑殘留。(2)左側鼻淚管下方可見一腫物。(3)雙側上頜竇炎(圖1-圖2)。鼻內窺鏡下:左側下鼻道內鼻淚管下口可見一腫物(圖3)?;颊哂?013年6月3日在局麻下行左眼小切口改良淚囊鼻腔吻合+經鼻內窺鏡鼻淚管腫物切除+淚管疏通+雙淚小管置入式人工淚管置入術。應用鼻內窺鏡完整切除鼻淚管腫物,腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm(圖4),質地較韌,送病理。同時行小切口改良淚囊鼻腔吻合術,手術中探查淚囊腔和鼻淚管上段,未見腫物,切取部分淚囊組織,送病理檢查。術后病理回報:(左鼻淚管下口)纖維瘤(圖5),(左淚囊)粘膜慢性炎癥。術后隨訪6個月,拔管無復發(fā)。

      討論

      淚囊位于眶周的淚囊窩,向下延伸為鼻淚管,鼻淚管被上頜骨與淚骨組成的骨性管道包繞,并向下開口于下鼻道,與鼻腔相通[1]。鼻淚管由上皮索末端形成的通道組成,來源于鼻-眼裂的外胚層組織[2]。慢性淚囊炎的發(fā)病機制尚不十分清楚,至今研究表明,慢性淚囊炎與鼻淚管阻塞或狹窄之間有互為因果、相互加重的關系。鼻淚管阻塞的致病因素包括:感染(細菌、病毒、真菌、寄生蟲)、炎癥、淚道腫瘤[3]、結石、眼外傷、先天性因素、全身性感染等,其中炎癥和纖維化是鼻淚管阻塞或狹窄的最常見的原因[4-5]。由于淚囊上連接結膜囊,下通鼻淚管和鼻腔[4],容易發(fā)生炎癥反應,也很容易發(fā)生阻塞。炎癥包括急慢性結膜炎、沙眼、淚小管炎、鼻炎、鼻竇炎等[5],腫瘤導致的鼻淚管阻塞是很少見的[6]。

      淚道系統(tǒng)的腫瘤經常發(fā)現(xiàn)很晚或無意中發(fā)現(xiàn),因為它周圍包裹著淚骨和上頜骨的額突。溢淚是最常見的表現(xiàn),這種情況持續(xù)存在。反復發(fā)作或慢性淚囊炎是另一個特征。淚點內有無流血的癥狀是排不排除惡性腫瘤的依據。淚囊腫瘤發(fā)生眼球突出或非軸向的眼球移位較晚。臨床上,特殊癥狀的存在,如:流血,鼻出血,淚囊鼻腔吻合術的失敗和內眥韌帶上的明顯包塊,有助于診斷淚囊和鼻淚管腫瘤。惡性腫瘤,特別是起源于鼻竇和鼻咽,也是根據這些不尋常的癥狀進行診斷的,在任何一個有鼻淚管阻塞的患者,需要考慮有新生物的存在。因此,在早期診斷和治療中,這些少見的臨床特征被認為是最基本的因素[6]。腫瘤從自身的腔壁長出或從周圍的鼻組織伸出,導致壁外的壓力。大部分壁內的腫瘤來源于淚囊[7]。文獻報道:淚道系統(tǒng)腫瘤包括三大類:原發(fā)于上皮,原發(fā)于非上皮及炎性病變,最常見的原發(fā)性上皮性腫瘤包括:乳頭狀瘤,鱗狀細胞癌和移形細胞癌。最常見的原發(fā)性非上皮性腫瘤是:纖維組織細胞瘤,惡性淋巴瘤和惡性黑色素瘤。最常見的炎性病變包括:結節(jié)病,韋格納肉芽腫和化膿性肉芽腫[8]。大約有350種原發(fā)淚囊的腫瘤,其中大部分是原發(fā)于上皮的腫瘤[9]。最近的一項對起源于淚囊的腫瘤的Meta分析顯示:72%為惡性,70%為上皮源性[10]。

      國外有文獻表明:成年男性最容易患淚囊腫瘤,60歲左右這種情況更常見。鼻淚管腫瘤的病因尚不可知。鼻淚管淋巴瘤可能與系統(tǒng)性淋巴瘤或白血病有關。原發(fā)于乳腺和前列腺的癌細胞的擴散也被報道。原發(fā)于鼻淚管的惡性腫瘤要比臨近組織播散(如眼瞼癌或鼻腔腫瘤)相對少見。三維成像技術能夠對周圍骨骼和軟組織結構提供信息[7]。

      本文患者外觀無明顯異常,且也無明顯鼻塞等慢性鼻炎的表現(xiàn),在行淚道CT三維重建和鼻內窺鏡檢查時,發(fā)現(xiàn)鼻淚管下口有一腫物,若無淚道CT三維重建及鼻內窺鏡檢查,本病極易誤診。通過這個病例我們可以總結以下經驗:(1)淚道病是一種交叉學科,其診斷和治療是需要眼科和耳鼻喉科的相關知識,如果不進行淚道CT三維重建和鼻內窺鏡檢查,只是盲目進行探通和插管,是無法去除鼻淚管下口腫物的阻塞,即使穿破腫物進入鼻腔,待人工淚管去除后,阻塞仍不可避免,同時還因為刺激腫物造成腫物的生長加劇,甚至惡變。(2)我們應用鼻內窺鏡不僅發(fā)現(xiàn)并定位了腫物,而且通過鼻內窺鏡切除了鼻淚管下口腫物,鼻內窺鏡現(xiàn)在已經成為淚道病診療不可缺少的工具。

      [1]R.K.Weber,R.Keerl,S.D.Schaefer,etal.Atlasof Lacrimal Surgery[M]. Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,2007:20-23.

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      [4]KashkouliMB,Sadeghipour A,Kaghazkanani R,et al.Pathogenesis of primary acquired nasolacrimal ductobstruction[J].Orbit,2010,29(1):11-15.

      [5]郭欣,陶海.慢性淚囊炎的病理學研究進展[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2011,30(2):384-387.

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      R777.2

      B

      1002-4379(2017)03-0196-02

      10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.015

      武警總醫(yī)院苗圃基金(WZ21030413)

      中國武警總醫(yī)院眼科眼眶病研究所淚器病中心,北京100039

      陶海,E-mail:taohaiwj@sina.com

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