任璐 郭亮

·論著·

慢性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸、尿酸和血脂水平的變化及意義

任璐 郭亮

目的 觀察慢性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]等血脂相關(guān)指標(biāo)水平的變化，分析上述指標(biāo)與患者心功能的關(guān)系，探討檢測(cè)上述指標(biāo)在慢性心力衰竭臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取收治的慢性心力衰竭患者192例作為觀察組，根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)分為Ⅱ級(jí)(n=46)、Ⅲ級(jí)(n=108)、Ⅳ級(jí)(n=38)3個(gè)亞組，另選取同期進(jìn)行健康體檢的體檢人員74例作為對(duì)照組。比較觀察組與對(duì)照組及3個(gè)亞組間血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析觀察組患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平與NYHA分級(jí)的關(guān)系。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者血清Hcy、UA、Lp(a) 水平升高，TC、TG、HDL-C水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間血清LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)3個(gè)亞組患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間血清LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，觀察組患者血清Hcy、UA、Lp(a) 與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)，TC、TG、HDL-C與NYHA分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，LDL-C與NYHA分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。結(jié)論 血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)水平均隨著慢性心力衰竭患者心功能的惡化而變化，可作為患者病情評(píng)估的參考指標(biāo)，血清水平檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)治療以降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。

慢性心力衰竭；同型半胱氨酸；尿酸；血脂；脂蛋白a；心功能

心力衰竭是冠心病、高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心肌瓣膜病等心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種復(fù)雜的臨床綜合征，其癥狀和體征因出現(xiàn)較晚，不能較好地反映心力衰竭的病理生理過(guò)程[1]。因此，尋找可靠的血清指標(biāo)以判斷慢性心力衰竭患者心功能不全嚴(yán)重程度，指導(dǎo)早期治療顯得尤為重要。已有較多的研究表明，同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)、尿酸(uric acid,UA)異常升高及血脂異常均與心血管疾病的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)[2-4]。本研究通過(guò)觀察慢性心力衰竭患者血清Hcy、UA及總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein a,Lp(a)]等血脂相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平的變化，分析其與患者心功能的關(guān)系，探討檢測(cè)上述生化指標(biāo)水平在慢性心力衰竭患者臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年8月我院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管雜志編輯委員會(huì)編寫的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)年齡≥18歲；(4)有器質(zhì)性心臟疾病基礎(chǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌性疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)2周內(nèi)急性心肌梗死或近3個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)治療；(3)過(guò)量飲酒史。共納入192例慢性心力衰竭患者，設(shè)為觀察組，根據(jù)NYHA分級(jí)分為Ⅱ級(jí)(n=46)、Ⅲ級(jí)(n=108)、Ⅳ級(jí)(n=38)3個(gè)亞組。另選取同期在我院健康體檢的74例健康人員作對(duì)照組。觀察組、對(duì)照組及3個(gè)亞組患者性別比、年齡、吸煙、體重指數(shù)(BMI)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、2。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較

表2 觀察組不同心功能分級(jí)患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者入院次日清晨采用無(wú)菌注射器抽取空腹靜脈血6 ml，對(duì)照組體檢當(dāng)天清晨抽取空腹靜脈血6 ml，離心(3 500 r/min)5 min后取血清，置于-20℃冰箱內(nèi)保存，待測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：ADVIA2400，Siemens公司)及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，采用循環(huán)酶法檢測(cè)血清Hcy水平，尿酸酶-過(guò)氧化物偶聯(lián)法(URO-PAP)檢測(cè)血清UA水平，膽固醇氧化酶-膽固醇脂酶-過(guò)氧化物耦聯(lián)法(COD-CE-PAP)檢測(cè)血清TC水平，甘油磷酸氧化酶-過(guò)氧化物耦聯(lián)法(GPO-PAP)檢測(cè)血清TG水平，膽固醇脂水解酶/膽固醇氧化酶(CEH/CHOD)檢測(cè)血清HDL-C、LDL-C水平，熒光免疫透射比濁法檢測(cè)血清Lp(a)水平。上述指標(biāo)檢測(cè)均由檢驗(yàn)科專人嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較觀察組與對(duì)照組及3個(gè)亞組間血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析觀察組患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平與NYHA分級(jí)的關(guān)系。

1.4 質(zhì)量控制 (1)采取隨機(jī)抽樣的方法選取病例和體檢人員，確保2組基線資料一致，具有可比性；(2)統(tǒng)一各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)和評(píng)定方法，血液標(biāo)本采集、結(jié)果判讀等均嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，血清指標(biāo)檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，確保組件數(shù)據(jù)的可比性；(3)所有資料和數(shù)據(jù)均及時(shí)檢查和整理，采用雙軌錄入法錄入，錄入前采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行復(fù)查審核，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者和健康人員血清Hcy、UA及血脂相關(guān)指標(biāo)水平的比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者血清Hcy、UA、Lp(a) 水平升高，TC、TG、HDL-C水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間血清LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

指標(biāo)觀察組(n=192)對(duì)照組(n=74)t值P值Hcy(μmol/L)14.19±3.527.30±2.8115.0820.001UA(μmol/L)421.75±164.45243.28±69.329.0240.001TC(mmol/L)3.87±1.114.26±1.092.5810.046TG(mmol/L)1.31±0.561.56±0.583.2300.039HDL-C(mmol/L)1.03±0.441.57±0.538.4580.001LDL-C(mmol/L)2.18±0.822.22±0.710.3700.625Lp(a)(mg/L)255.16±120.32108.22±91.359.4990.001

2.2 慢性心力衰竭不同心功能分級(jí)患者血清Hcy、UA及血脂相關(guān)指標(biāo)水平的比較 觀察組心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)3個(gè)亞組患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間血清LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩兩比較不同亞組患者間血清Hcy、UA、Lp(a)水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心功能Ⅲ級(jí)患者血清TC、TG、HDL-C水平均明顯低于心功能Ⅱ級(jí)患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而心功能Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)患者間血清TC、TG、HDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

指標(biāo)Ⅱ級(jí)(n=46)Ⅲ級(jí)(n=108)Ⅳ級(jí)(n=38)F值P值Hcy(μmol/L)12.19±6.5515.20±4.36*18.37±4.28*#4.1520.021UA(μmol/L)380.00±141.59432.62±154.27*489.05±132.04*#3.7220.024TC(mmol/L)4.23±0.953.82±0.88*3.50±1.073.4350.028TG(mmol/L)1.52±0.771.28±0.62*1.27±0.972.7140.044HDL-C(mmol/L)1.09±0.280.97±0.36*0.96±0.322.4520.047LDL-C(mmol/L)2.20±0.762.08±0.801.97±1.250.9230.189Lp(a)(mg/L)216.25±119.48269.54±154.38*325.72±101.40*#3.6500.025

注：與Ⅱ級(jí)比較，*P<0.05；與Ⅲ級(jí)比較，#P<0.05

2.3 慢性心力衰竭患者血清Hcy、UA及血脂相關(guān)指標(biāo)水平與心功能的關(guān)系 Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，觀察組患者血清Hcy、UA、Lp(a) 與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)，TC、TG、HDL-C與NYHA分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，LDL-C與NYHA分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。見表5。

表5 觀察組患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平與NYHA分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

Hcy是體內(nèi)蛋氨酸代謝生成的一種含硫氨基酸，其水平異常升高與動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成等心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，且與冠心病患者病變程度和預(yù)后有關(guān)[6]。Agoston-Coldea等[7]研究結(jié)果顯示，高Hcy血癥與慢性心肌梗死患者左室收縮功能下降有關(guān)。同時(shí)，也有小規(guī)模研究顯示，采取葉酸、維生素等治療降低慢性心力衰竭患者血清Hcy水平，可降低心腦血管事件，且患者左心室容積降低，左心室射血分?jǐn)?shù)增加[8,9]，提示Hcy水平異常升高與心力衰竭也存在著密切的關(guān)系，降低血清Hcy水平可能對(duì)患者心功能狀態(tài)和預(yù)后具有一定的改善作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組體檢人員，表明高Hcy血癥與慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中起一定的作用，其機(jī)制可能為：(1)Hcy能引起心肌纖維化，增加基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，導(dǎo)致心臟收縮及舒張功能障礙[9]；(2)Hcy通過(guò)釋放核轉(zhuǎn)錄因子-κB、白細(xì)胞介素-6等炎性遞質(zhì)增加細(xì)胞內(nèi)核，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷、凋亡、肥大及纖維化，導(dǎo)致心肌及血管重構(gòu)和功能障礙，促進(jìn)心力衰竭形成[10]。此外，本研究結(jié)果顯示，不同心功能分級(jí)患者血清Hcy水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，觀察組患者血清Hcy水平與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)。表明高Hcy血癥與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血清Hcy水平可作為評(píng)估慢性心力衰竭患者心功能狀態(tài)的敏感、特異的指標(biāo)。

UA是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，具有較強(qiáng)的抗氧化作用，是機(jī)體發(fā)生氧化代謝損傷及炎性反應(yīng)的直接標(biāo)志物[11]。流行病學(xué)研究表明尿酸水平異常升高是高血壓、冠心病等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而慢性心力衰竭作為各種心血管疾病的終末階段，可見尿酸水平異常升高與慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均存在著密切的聯(lián)系[12,13]。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者血清UA水平明顯高于健康體檢人員，分析其原因：(1)因組織缺氧、代謝障礙等因素使黃嘌呤氧化酶(XO)過(guò)度表達(dá)，尿酸來(lái)源增多，導(dǎo)致循環(huán)中的尿酸濃度上升；(2)局部組織缺氧導(dǎo)致乳酸生成增加，競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，直接影響腎小管分泌功能，使尿酸清除減少；(3)因心功能不全而導(dǎo)致腎血流減少、胃腸道瘀血，使血尿酸在腸道經(jīng)細(xì)菌降解排泄量進(jìn)一步減少。血清UA水平異常升高引發(fā)慢性心力衰竭的機(jī)制可能為高尿酸血癥可促進(jìn)氧自由基的釋放，與內(nèi)皮產(chǎn)生的NO反應(yīng)，使NO濃度降低，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和內(nèi)皮細(xì)胞功能下降[14]。此外，高尿酸血癥還可刺激炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化，加重心肌損傷，增加血栓形成，使心室發(fā)生重構(gòu)，促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[15]。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者血清UA水平隨心力衰竭程度的加重升高，與患者心功能狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，提示血清UA水平可作為評(píng)估慢性心力衰竭患者心功能狀態(tài)的指標(biāo)。

研究表明，血脂異常與心血管疾病的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，但血脂水平與慢性心力衰竭患者心功能狀態(tài)的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一的定論[16,17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清TC、TG、HDL-C水平明顯低于對(duì)照組體檢人員，可見慢性心力衰竭患者血脂水平低下，分析其原因?yàn)槁孕牧λソ呋颊叱Ｓ袪I(yíng)養(yǎng)代謝障礙，會(huì)直接影響血脂代謝，且心力衰竭致胃腸道淤血和肝淤血，進(jìn)食動(dòng)物性食物減少，脂質(zhì)攝入、合成和吸收減少。同時(shí)與慢性心力衰竭疾病本身有關(guān)，患者脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝較健康人群低。Lp(a)是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，其血清水平十分穩(wěn)定，并不隨血漿中TC、TG、HDL-C、LDL-C等的變化而變化，代謝過(guò)程中也不能轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌鞍譡18]。研究表明，血清Lp(a)水平增加是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者血清Lp(a)水平明顯高于健康人員，且患者血清Lp(a)水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，表明慢性心力衰竭患者血脂水平可作為判斷慢性心力衰竭患者心功能不全嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

綜上所述，血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)水平均隨著慢性心力衰竭患者心功能的惡化而變化，可作為患者病情評(píng)估的參考指標(biāo)，血清水平檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)治療以降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。由于樣本量偏少及混雜因素的影響，本研究并未對(duì)上述指標(biāo)與慢性心力衰竭長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行觀察，尚需累積病例進(jìn)一步研究。

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Change and significance of serum levels of homocysteine,uric acid and blood lipid in patients with chronic heart failure

RENLu,GUOLiang.

DeparmentofVasculocardiology,CentralHospitalofBaojiCity,Shanxi,Baoji721008,China

Objective To observe the changes of serum levels of homocysteine (Hcy),uric acid (UA),total cholesterol (TC),triglyceride (TG),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C),low density lipoprotein cholesterol (LDL-C),lipoprotein a [Lp (a)] in patients with chronic heart failure,and to analyze the correlation between these indexes and cardiac function in order to evaluate the clinical significance of these indexes in diagnosis and treatment of chronic heart failure.Methods One hundred and ninety-two patients with chronic heart failure who were admitted and treated in our hospital from February 2013 to August 2016 were selected as observation group,moreover, these patients were divided into three subgroup according to the cardiac function classification by American Heart Association (NYHA),grade Ⅱ subgroup (n=46),grade Ⅲ subgroup (n=108) and grade IV subgroup (n=38), furthermore, the other 74 healthy subjects were served as control group.The serum levels of Hcy, UA,TC,TG,HDL-C,LDL-C,Lp (a) were detected and compared between observation group,control group and subgroups.The correlation between serum levels of Hcy,UA,TC,TG,HDL-C,LDL-C,Lp (a) and cardiac function classification was analyzed by Spearman rank correlation analysis.Results As compared with those in control group,the serum levels of Hcy,UA,Lp (a) in observation group were significantly increased,however, the serum levels of TC,TG,HDL-C were significantly decreased (P<0.05),but there were no significant differences in serum levels of LDL-C between the two groups (P>0.05).There were significantly differences in serum levels of Hcy,UA,TC,TG,HDL-C,Lp (a) among grade Ⅱ group,grade Ⅲ group and Ⅳ subgroup (P<0.05),but there were no significant differences in serum levels of LDL-C between any two subgroups (P>0.05).Spearman rank correlation analysis showed that serum levels of Hcy,UA,Lp (a) were positively correlated with NYHA classification (P<0.05),however,the serum levels of TC,TG,HDL-C were negatively correlated with NYHA classification (P<0.05),moreover, there was no significant correlation between the serum levels of LDL-C and NYHA classification (P>0.05).Conclusion The serum levels of Hcy,UA,TC,TG,HDL-C and Lp (a) are changed with the deterioration of cardiac function in patients with chronic heart failure,which may be used as reference indexes for assessment of patient's condition of disease,moreover, the detection of serum levels of these indexes has important clinical significance in instructing early intervention to reduce the risk of long-term cardiovascular events.

chronic heart failure;homocysteine;uric acid;blood lipids; lipoprotein a;cardiac function

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.008

721008 陜西省寶雞市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

郭亮，721008 陜西省寶雞市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科；

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R 541.61

A

1002-7386(2017)14-2113-04

2017-01-09)