王維麗 馬 潔 常 穎 李 鑫 張 晶 宮 琳

老年心血管疾病患者一次性拔除多顆牙齒的回顧性分析

王維麗 馬 潔 常 穎 李 鑫 張 晶 宮 琳

目的：對于老年心血管疾病患者心電監(jiān)護下一次性拔除多顆牙齒的問題進行分析研究，為臨床安全拔牙提供參考。方法：監(jiān)測215例患者拔牙過程中血壓、心率、血氧飽和度變化，進行分析。結(jié)果：215例患者均完成手術(shù)。血壓、心率在麻醉時及術(shù)中均明顯升高(P<0.05)，術(shù)后心率較麻醉中顯著降低(P<0.05)，術(shù)后2小時血壓會恢復至術(shù)前水平。3例術(shù)中出現(xiàn)血壓過高，心率過快。所有患者術(shù)后拔牙創(chuàng)均無明顯出血。結(jié)論：只要術(shù)前準備充分、術(shù)中嚴密監(jiān)護、術(shù)后鎮(zhèn)痛及加強護理，老年心血管疾病患者一次性拔除多顆牙齒是安全可行的。通過延長心電監(jiān)護時間發(fā)現(xiàn)當手術(shù)時間延長及手術(shù)難度增加時，老年患者的血壓會持續(xù)到術(shù)后2小時恢復至術(shù)前水平。

老年人；拔牙；心電監(jiān)護；心血管疾病

具有心臟疾患的老年患者拔牙時面臨的風險大，心電監(jiān)護下拔除牙齒已經(jīng)成為口腔外科門診必不可少的診療技術(shù)手段，既往的文獻研究提供的多為心電監(jiān)護過程中術(shù)前術(shù)后5-10m in的血流動力學數(shù)據(jù)情況[1-3]，拔除牙齒亦為常規(guī)數(shù)量。但現(xiàn)實情形是老年人修復義齒前口內(nèi)往往會有多顆牙齒需要拔除，患者需要長時間多次就診，增加了老年患者的心理及經(jīng)濟負擔。我科順應這種社會需要，將此類老年患者收住院治療，入院常規(guī)檢查患者的各項指標，麻醉科醫(yī)師協(xié)助，心電監(jiān)護下一次拔除多顆牙齒，術(shù)后心電監(jiān)護6小時，術(shù)后給予止痛藥物等措施，目前已有數(shù)百例患者安全就診。本文對我科診治的病例進行回顧，分析術(shù)前及術(shù)后6小時的各項血流動力學指標數(shù)據(jù)，以期對臨床工作提供一些參考。

1.臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 選自2013年7月-2016年7月在我科住院拔牙的老年人215例，年齡61-88歲，平均年齡77.6歲，男女比例為1∶1.2，每次就診拔牙數(shù)4-8顆，平均拔除6.3顆/人次，臨床操作時間≤45m in，絕大多數(shù)患者控制在30m in以內(nèi)。拔牙類型包括牙周病所致Ⅱ一Ⅲ度松動牙，牙體牙髓病導致無法治療修復的殘根、殘冠，慢性根尖周炎患牙，劈裂牙及廢用牙和阻生牙齒等所有拔牙適應癥類型。所有的患者均為同一名高年資醫(yī)師操作。

1.1.2 心血管疾病類型 冠心病(包括冠狀動脈支架植入術(shù)后155例，冠狀動脈搭橋術(shù)后15例) 170例，肺心病5例，竇性心動過緩心臟起搏器術(shù)后15例，慢性房顫需長期口服華法林藥物25例。共計215例，所有患者心臟術(shù)后的時間均在半年以上，合并高血壓110例，口服藥物控制穩(wěn)定在≥145/90mmHg。

根據(jù)有無合并高血壓將觀察組分為觀察1組110例和觀察2組105例，進一步了解合并高血壓患者手術(shù)過程中血壓的變化情況。

1.2 方法

1.2.1 前期準備 患者近期身體狀況良好，入院前檢查心電圖，血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)、凝血功能，排除拔牙禁忌癥，凝血INR控制在2.0以下。如果各項指標均在正常范圍內(nèi)，將患者收住院，入院當日檢測各項生命體征(術(shù)前T1)包括血壓、心率、血氧飽和度等，完成術(shù)前X線片，明確所要拔除的患牙，結(jié)合病情制定治療計劃，拔牙顆數(shù)，向患者及家屬交代術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對策，簽署手術(shù)知情同意書，并告知患者及家屬手術(shù)操作時間(常規(guī)為入院后第二日)。拔牙前半小時給予口服抗生素一次。需要說明的是口服華法林的患者必須在手術(shù)當天檢測凝血功能，凝血INR控制在2.0以下[4]。

1.2.2 術(shù)中監(jiān)測 由麻醉科醫(yī)師進行全程監(jiān)護，麻醉中(T2)、麻醉后(T3)、術(shù)中(T4)、術(shù)后10m in (T5)、術(shù)后1h(T6)、術(shù)后2h(T7)、術(shù)后6h(T8)的生命指征，包括血壓、心率、血氧飽和度等。

1.2.3 術(shù)中如出現(xiàn)如下情況考慮終止手術(shù) (1)患者自覺胸痛、呼吸困難、眩暈或出現(xiàn)心絞痛；(2)術(shù)中心率超過120次／m in或心率波動范圍超過30次／m in；(3)血壓高于185／110mmHg以上；(4)手術(shù)中心電圖檢測ST段下移≥0.1m V或上升≥0.2m V；(5)手術(shù)中出現(xiàn)嚴重的心律失常。需要說明的是，此研究中麻醉科醫(yī)生全程監(jiān)護，如果出現(xiàn)上述情況，我們會參考麻醉醫(yī)生的指導意見。

1.2.4 麻醉方法與拔牙 研究發(fā)現(xiàn)腎上腺素阿替卡因局部浸潤麻醉對血壓無影響，故麻藥的選擇為2%利多卡因及阿替卡因腎上腺素注射液根據(jù)實際情況使用[5]。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予6小時心電監(jiān)護和2小時低流量吸氧，排除藥物禁忌癥后常規(guī)術(shù)后2-3小時后給予洛索洛芬鈉60m g必要時口服。對于全身應用華法林等藥物的患者術(shù)后常規(guī)行拔牙窩拉攏縫合處理。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s )表示，局部麻醉和拔牙過程中同一組間采用方差分析，兩兩比較采用配對樣本T檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

在所有患者手術(shù)過程中，有3名患者出現(xiàn)了短暫的血壓過高或心率過快的情況，麻醉科醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜及降壓措施后恢復到正常范圍，所有患者均安全完成手術(shù)，所有的患者未見明顯的拔牙后并發(fā)癥。使用華法林的患者未出現(xiàn)異常出血情況。

2.1 心率變化 對患者在拔牙過程中心率值進行分析，結(jié)果顯示(見表1)心率在術(shù)前與麻醉過程中有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，麻醉中亦較以后的各階段明顯升高，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，術(shù)中及術(shù)后無明顯變化，說明麻醉時麻醉注射對患者有較強烈的刺激，而手術(shù)過程中如果麻醉全面，患者在心率方面無明顯改變。

2.2 血氧飽和度變化 血氧飽和度在麻醉前、麻醉中、麻醉后、拔牙術(shù)中及拔牙術(shù)后均無明顯變化(P>0.05)。見表1。

2.3 血壓變化 對所觀察的患者血壓進行分析(見表1)，在拔牙過程中血壓變化明顯，麻醉中、手術(shù)中、手術(shù)后10m in及術(shù)后1小時都有明顯變化，在手術(shù)后2小時血壓回歸術(shù)前水平，至此患者的全身情況恢復平穩(wěn)。

對有無合并高血壓的患者進行分組后進行統(tǒng)計分析(見表2)，在手術(shù)過程各個階段觀察1組的血壓水平均較觀察2組的高，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，說明即使藥物控制良好的高血壓患者在拔牙過程中也會有較大的血壓改變。白(C-reactive protein，CRP)是冠心病發(fā)病的直接致病因素，而去除牙周病病灶并修復患牙可以改善血管內(nèi)皮功能，進而改善患者的心血管系統(tǒng)功能。綜上所述，安全、及時、術(shù)后無痛拔除老年人口內(nèi)的患牙，除了改善患者的生活質(zhì)量外，對患者全身系統(tǒng)疾病的治療，亦有重大的意義。

然而，每一個口腔頜面外科醫(yī)生面對老年患者時都會小心謹慎。全身重要臟器器質(zhì)性病變，心腦

表1 老年心血管患者拔牙各階段血流動力學參數(shù)比較(x±s)

表2 觀察1組和2組老年心血管患者拔牙過程中血壓變化情況(mmHg，x±s)

3.討論

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及生活水平的提高，老年人對生活質(zhì)量的要求也隨之提高，老年人要求拔除口內(nèi)殘根及松動牙進行義齒修復的要求越來越強烈。另外還有一些全身系統(tǒng)疾病的因素使得老年患者必須拔除口內(nèi)的病灶牙，一者是由于老年人的全身系統(tǒng)疾病要求患者必須擁有健康的口腔狀況，比如許多糖尿病患者，其內(nèi)分泌科醫(yī)生就會要求他們進行義齒修復，因為如果長期進食粥等食物，糖尿病控制效果不良；再者是因為牙齒本身會造成老年患者的全身系統(tǒng)性疾病，研究表明[6，7]牙周病與冠心病具有相關(guān)性，牙周炎患者炎癥標志物血清C-反應蛋血管疾病、高血壓是老年人常見的疾病，心臟功能代償性減弱，心臟節(jié)律紊亂，脈壓和血壓變異性增大，血管彈性差等因素加上恐懼拔牙以及對疼痛耐受性差，老年心血管患者拔牙的風險指數(shù)明顯升高。研究發(fā)現(xiàn)[8]，由于老年患者的應激能力較年輕人差，在受到外界不良刺激時機體不能迅速進行血壓調(diào)節(jié)，還比較容易造成情緒緊張，在治療過程中患者緊張的情緒可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而激發(fā)神經(jīng)末梢釋放腎上腺素和去甲腎上腺素。這兩種激素的共同作用導致心輸出量增加，血管收縮，從而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死以及腦血管意外等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，心電監(jiān)護下拔牙成為一種診療趨勢，較多口腔頜面外科醫(yī)生采用心電監(jiān)護措施下拔牙可以有效防止嚴重不良并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本文作者在有麻醉科醫(yī)生協(xié)助的情況下增加拔牙的數(shù)量及難度，延長心電監(jiān)護的時間確保安全，總結(jié)分析了整個過程老年人的生命體征參數(shù)，具有一定的社會意義，也希望對臨床醫(yī)生有一定的參考價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，在拔牙過程中收縮壓及舒張壓在麻醉中及拔牙手術(shù)過程中均有較明顯的升高，與拔牙前進行統(tǒng)計學分析有差異，這與既往的研究類似[1-3]，本研究繼續(xù)觀察各項指標常規(guī)達6小時，發(fā)現(xiàn)有全身系統(tǒng)疾病的老年患者拔除多顆牙齒、手術(shù)操作時間較長時術(shù)后10m in時血壓指標無法恢復到術(shù)前水平，這和既往的研究不同，觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的血壓在術(shù)后2小時時可以恢復到術(shù)前水平。這個結(jié)論告訴我們當增加一次性拔牙數(shù)量時，麻醉和手術(shù)操作刺激增強，患者的焦慮緊張情緒會增加，機體產(chǎn)生較強的應激反應，心率加快、心肌收縮力增強、血壓升高，拔牙并發(fā)癥發(fā)生的可能性隨之增加，直至術(shù)后2小時左右患者的各項生命體征參數(shù)會恢復至術(shù)前。這個結(jié)論也給了我們提示，當我們無條件進行較長時間的心電監(jiān)護時，術(shù)后2小時內(nèi)為重點觀察階段。

有研究表明[10]，拔牙前藥物控制性降壓能夠達到良好的降壓效果,可有效提高高血壓患者拔牙安全性。本研究中進入觀察組的患者術(shù)前血壓均控制在145/90mmHg以下，藥物控制良好。實驗進一步觀察了合并高血壓的患者(觀察1組)在整個手術(shù)過程中的血壓改變明顯，麻醉中及手術(shù)中的血壓分別為收縮壓為 156.6±12.7mmHg及 157.7± 12.9mm Hg，舒張壓為91.2±8.3mm Hg及89.2± 9.8mmHg，最大值曾一過性到達收縮壓199mmHg及舒張壓105mm Hg，較觀察2組的血壓明顯升高，在各個拔牙階段進行對比都有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，這一結(jié)果與既往的研究結(jié)果相似[11]，說明心臟疾患合并高血壓老年患者即使在術(shù)前藥物控制血壓良好，在受到較強的手術(shù)刺激時血壓仍會有較大改變，甚至會超過180/100mm Hg，提示我們尤其要重視高血壓老年患者拔牙過程的血壓情況，以免誘發(fā)嚴重的心腦血管意外等嚴重全身并發(fā)癥。

本研究中發(fā)現(xiàn)患有全身系統(tǒng)疾病的老年患者拔除多顆牙齒時，心率在麻醉時明顯升高，術(shù)后10m in時心率較術(shù)前水平降低。說明患者的應激反應在心率上體現(xiàn)的更快更早。手術(shù)前期患者容易心率加快，心肌收縮加強，誘發(fā)心力衰竭，因此術(shù)前將心率控制在相對穩(wěn)定狀態(tài)、正常范圍內(nèi)非常重要。心率動脈收縮壓乘積(cardiac rate pressure product RPP)作為間接反映心肌耗氧量的指標[12]，是心率與收縮壓的乘積，大量研究表明非心血管患者RPP正常值約為12000左右，RPP>22000則超過心絞痛閾值；若RPP>30000則有心內(nèi)膜下出血或心力衰竭，作者對本研究中患者的手術(shù)操作中RPP進行計算為12069.4±2294.0，手術(shù)安全，也進一步論證了這一結(jié)果的可靠性。

對于有全身系統(tǒng)疾病的老年患者而言，術(shù)后護理也是至關(guān)重要的一環(huán)，本研究中患者術(shù)后在病房中觀察，除了繼續(xù)心電監(jiān)護觀察患者的生命體征外，我們還有意識的進行了術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，下頜第三磨牙拔除術(shù)的疼痛在術(shù)后3-5h最嚴重，此時局麻藥的作用已消失。國外的報道顯示[14]，在碧蘭麻阻滯麻醉下拔除阻生牙，疼痛一般出現(xiàn)在術(shù)后4h。研究發(fā)現(xiàn)[15]拔牙后腫脹、張口受限是最為常見的并發(fā)癥，疼痛多為急性的中、重度疼痛。非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflamm atory drug NSA ID)減輕外周組織的炎性反應和降低對外周傷害性刺激的敏感性，使中樞的疼痛敏感化衰減，在圍術(shù)期的疼痛治療中發(fā)揮重要作用[16]。洛索洛芬鈉用藥后鎮(zhèn)痛起效時間(19±5.5)m in[17]。本研究中排除藥物禁忌癥后患者術(shù)后3-4小時后給予洛索洛芬鈉60m g口服，患者自述鎮(zhèn)痛效果良好，無不良反應。進一步對術(shù)后鎮(zhèn)痛進行量化研究可以作為下一步的研究內(nèi)容。

4.結(jié)論

4.1 對具有心血管系統(tǒng)疾患的老年患者進行嚴格評估后，可以適當增加一次性拔牙的數(shù)量，減少患者就診時間和頻次；手術(shù)前期容易出現(xiàn)心率加快，需要重點監(jiān)測。

4.2 有心血管系統(tǒng)疾患的老年患者，在受到比較強烈的拔牙操作刺激后，術(shù)后2小時內(nèi)是醫(yī)療護理的重要時間段，具有高血壓患者的老年人尤其要受到關(guān)注。

4.3 適當?shù)乃幬镦?zhèn)痛在拔牙術(shù)后是有必要的。

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A retrospective analysis on a one-time extraction of multip le teeth of elderly patients w ith cardiovascular disease under electrocardiographic monitoring

WANGWei-li,MAJie,CHANGYing LIXin,ZHANG Jing,GONGLin
(TheCentralHospitalofChina AerospaceCorporation, Beijing 100049,China)

Objective:To summarize and analyze the feasibility when the elderly patients w ith cardiovascular diseases extracted multiple teeth per time under the ECG monitoring.M ethods:The heart rate(HR),blood pressure(BP),oxygen saturation(SpO2)of 215 patients were monitored and analyzed.Results:215 patients completed the surgery.BP and HR were significantly increased during anesthesia and operation(P＜0.05),and the postoperative HR was significantly lower than that during anesthesia(P＜0.05),BP recovered to the preoperative level in 2 hours of the operation.3 patients suffered from hyperpiesia and racing HR during operation.Conclusion:Elderly patients w ith cardiovascular diseases were safe and feasible toextract multiple teeth per time under the condition of preoperative preparation,postoperative analgesia and intensive care.BP of the patients recovered to the preoperative level in 2 hours of the operation.

The elderly;tooth extraction;electrocardiogram monitoring;cardiovascular diseases.

R782.11

A

1672-2973(2017)03-0138-05

2016-12-19)

航天科工集團公司醫(yī)療衛(wèi)生科研項目(項目編號：2015-LCYL-008)

王維麗 航天中心醫(yī)院口腔科 副主任醫(yī)師 北京 100049

馬 潔 錦州醫(yī)科大學航天中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地碩士生 北京 100049

常 穎 航天中心醫(yī)院口腔科 副主任醫(yī)師 北京 100049

李 鑫 錦州醫(yī)科大學航天中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地碩士生 北京 100049

張 晶 航天中心醫(yī)院口腔科 護士 北京 100049

宮 琳 航天中心醫(yī)院口腔科 主任醫(yī)師 北京 100049