彭文軍 張海燕

單顆后牙缺失不翻瓣種植短期臨床觀察

彭文軍 張海燕

目的：通過(guò)對(duì)單顆后牙缺失采用翻瓣和不翻瓣種植技術(shù)完成的種植手術(shù)病例進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)不翻瓣種植技術(shù)的臨床效果。方法：選取后牙區(qū)單牙缺失的患者40例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各20例。研究組行不翻瓣種植手術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)翻瓣種植手術(shù)。觀察兩組患者的術(shù)后反應(yīng)。以種植體植入即刻為觀察基線，觀察冠修復(fù)后即刻及6個(gè)月、12個(gè)月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)的種植體穩(wěn)定性，軟組織的溝內(nèi)出血指數(shù)(SBI)和探診深度(PD)，以及牙槽嵴邊緣骨高度變化(MBL)。結(jié)果：研究組患者術(shù)后反應(yīng)輕微，對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度較高。兩組種植體穩(wěn)定，無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。牙周軟組織健康，SBI(0)占總觀察數(shù)的85%(34例)。研究組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)PD分別為2.645± 0.401mm、2.545±0.270mm和2.550±0.278mm，對(duì)照組分別為 2.690±0.401mm、2.630±0.342mm和2.545±0.333mm。研究組術(shù)后12個(gè)月總MBL為0.255±0.105mm，對(duì)照組0.325±0.273mm。兩組PD和MBL均值差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：不翻瓣種植與翻瓣種植的軟組織表現(xiàn)和邊緣骨改變無(wú)差異，但不翻瓣種植能顯著減輕患者的術(shù)后反應(yīng)，尤適用于老年缺牙患者。

種植；不翻瓣；邊緣骨吸收；微創(chuàng)

傳統(tǒng)的牙種植手術(shù)是在翻開(kāi)黏骨膜全厚瓣，充分暴露術(shù)區(qū)的情況下完成的。但是翻瓣手術(shù)對(duì)軟組織損傷大，術(shù)后反應(yīng)較重，還可能造成骨的不同程度吸收。隨著種植技術(shù)的發(fā)展和患者的需求，降低種植手術(shù)的創(chuàng)傷越來(lái)越受到關(guān)注，不翻瓣微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。本研究旨在通過(guò)對(duì)以往進(jìn)行的后牙區(qū)翻瓣或不翻瓣種植手術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)后牙區(qū)不翻瓣種植效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

1.材料與方法

1.1 病例資料 選取2013年4月至2015年4月接診的后牙區(qū)單牙缺失的種植患者40例，其中男性18例，女性22例，26歲-60歲12例(30%)，61歲-76歲28例(70%)；前磨牙17例，磨牙23例；上頜15例，下頜25例。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各20例，在CBCT引導(dǎo)下進(jìn)行種植手術(shù)。研究組行不翻瓣方式種植，對(duì)照組行傳統(tǒng)翻瓣種植。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 局部及全身檢查無(wú)種植手術(shù)禁忌征，口腔衛(wèi)生良好，牙周組織健康，無(wú)顯著退縮；擬種植部位牙槽骨豐滿(mǎn)平整，無(wú)明顯凹陷、缺損；剩余牙槽骨骨高度≥8mm，缺隙頰舌向?qū)挾取?mm，無(wú)需骨增量或開(kāi)窗式上頜竇底提升；角化黏膜寬度充分，保證種植修復(fù)后修復(fù)體周?chē)腔M織的包繞；鄰牙無(wú)傾斜錯(cuò)位，對(duì)頜牙無(wú)伸長(zhǎng)，頜間距離正常。缺乏角化齦，牙槽嵴頂凹凸不平，頰舌向骨厚度不足，預(yù)計(jì)種植過(guò)程可能造成骨壁開(kāi)窗或開(kāi)裂者，或需要GBR骨增量手術(shù)者排除出本研究。

1.3 材料 登騰骨水平種植體(Dentium Superline，韓國(guó))及配套種植工具，種植體平臺(tái)直徑4mm或5mm，錐形設(shè)計(jì)，SLA表面處理；軟組織環(huán)切套裝(Nobel Biocare Flapless Surgery K it)；種植機(jī)(Kava，德國(guó))；錐體束CT機(jī)(視野：15× 15cm，New tom VGiversion FP，意大利)；New tom NNT View er 4.6圖像分析處理軟件；數(shù)字化牙科曲面斷層全景X光機(jī)(Sirona，德國(guó))；數(shù)字化牙片X光機(jī)(Vario DG，德國(guó))。

1.4 研究方法

1.4.1 術(shù)前頜骨三維模型分析與種植設(shè)計(jì) 患者術(shù)前拍攝錐體束CT(CBCT)，使用NNT View er軟件進(jìn)行頜骨三維模型重建，測(cè)量分析剩余牙槽骨骨量，確定種植體直徑、長(zhǎng)度和植入位點(diǎn)與植入方向。如骨平面傾斜，則以較低一側(cè)為骨水平標(biāo)準(zhǔn)確定種植體平臺(tái)位置。

1.4.2 手術(shù)方法 術(shù)前作血常規(guī)、出凝血、肝腎功能、傳染病檢查。全口牙齒潔刮治。術(shù)前1小時(shí)口服阿莫西林1g，復(fù)方氯己定含漱液含漱三次，每次1m in。手術(shù)室內(nèi)對(duì)口腔頜面部消毒，鋪巾，鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉。

研究組以2mm先鋒鉆在預(yù)定的位點(diǎn)鉆透黏膜，進(jìn)入牙槽骨約6mm。選擇合適的軟組織環(huán)切引導(dǎo)柱插入初鉆孔，將配套直徑的軟組織環(huán)切刀套入引導(dǎo)柱，環(huán)切軟組織至骨面，去除圓形軟組織瓣，于生理鹽水中保存，顯露環(huán)切處的牙槽嵴頂骨面，測(cè)量軟組織厚度。

以初鉆孔為中心，參照暴露的骨面，按預(yù)定的種植深度逐級(jí)制備種植孔，至終末鉆時(shí)，鉆頭沒(méi)入長(zhǎng)度為測(cè)得的軟組織厚度加設(shè)計(jì)的種植體長(zhǎng)度之和。如骨質(zhì)密度過(guò)低，可用骨擠壓器械逐級(jí)擠壓進(jìn)入形成種植孔。探查種植孔內(nèi)頰舌側(cè)骨壁，沒(méi)有骨壁裂開(kāi)或穿孔，植入種植體，使種植體平臺(tái)平骨面或略低于骨面。種植體植入扭矩在35Ncm左右，放置愈合基臺(tái)封閉創(chuàng)口(圖1-圖6)。如出現(xiàn)骨壁裂開(kāi)，則改行翻瓣并GBR手術(shù)，病例不計(jì)入本研究。如扭矩＜20Ncm，則旋入封閉螺絲，將組織瓣復(fù)位縫合，行潛入式愈合。術(shù)后口服阿莫西林3天，復(fù)方氯己定含漱。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的翻全厚瓣完全暴露骨面的方式進(jìn)行種植手術(shù)，鉆入深度參考設(shè)計(jì)的種植體長(zhǎng)度。植入后安放愈合基臺(tái)或潛入式愈合，常規(guī)縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后拍攝數(shù)字全景X光片檢查種植體植入位置和方向。

非潛入式愈合于術(shù)后3個(gè)月行冠修復(fù)；潛入式愈合于術(shù)后3個(gè)月行Ⅱ期手術(shù)更換愈合基臺(tái)，1月后冠修復(fù)。以硅橡膠印模材取種植體水平印模，分體式粘結(jié)固位基臺(tái)，制作CAD／CAM合面開(kāi)窗氧化鋯全瓷冠，口外粘結(jié)，徹底清除多余粘結(jié)劑后進(jìn)行口內(nèi)螺絲緊固，樹(shù)脂封閉螺絲通道，完成最終修復(fù)(圖7-圖9)。冠修復(fù)后6、12個(gè)月回訪。

1.4.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容 檢查對(duì)比兩組冠修復(fù)后即刻和冠修復(fù)后6月、12月種植體周?chē)M織的齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)、探診深度(probing depth，PD)，檢查種植體的穩(wěn)定性，測(cè)量評(píng)估種植體植入后邊緣骨高度降低(m arginal bone loss，MBL)情況等。

圖1 -圖6 種植手術(shù)過(guò)程

圖7 -圖8 種植術(shù)后3個(gè)月

圖9 冠修復(fù)

圖10 種植術(shù)前X線

圖11 種植術(shù)后即刻X線

圖12 冠修復(fù)后即刻X線

判斷植體成功的標(biāo)準(zhǔn)[1]：無(wú)長(zhǎng)期疼痛、麻木和其他的主觀感覺(jué)；無(wú)反復(fù)出現(xiàn)種植體周?chē)装Y；臨床檢查種植體無(wú)動(dòng)度；種植體周?chē)鸁o(wú)連續(xù)性X線透射影像；利于修復(fù)。

SBI計(jì)分參照Mombelli探查法[2]：0探針沿種植體周?chē)l緣滑動(dòng)時(shí)無(wú)出血；1有孤立的點(diǎn)狀出血；2出血沿齦緣擴(kuò)展呈線狀；3出血溢出齦緣。

種植體周?chē)吘壒俏諟y(cè)量(MBL)[3,4]：采用平行投照技術(shù)拍攝數(shù)字根尖片，以植體平臺(tái)水平為水準(zhǔn)，測(cè)量近遠(yuǎn)中骨緣與種植體的結(jié)合點(diǎn)到種植體平臺(tái)的平均距離，分別記錄種植術(shù)后即刻、冠修復(fù)后即刻和冠修復(fù)后6、12個(gè)月的測(cè)量結(jié)果。以術(shù)后即刻測(cè)量值為基線，計(jì)算冠修復(fù)后即刻和修復(fù)后6、12個(gè)月的MBL值。

所有檢查均由非執(zhí)行手術(shù)的對(duì)分組單盲的同一醫(yī)師進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)SBI頻數(shù)變量計(jì)算百分比；PD、MBL數(shù)值變量采用x±s 統(tǒng)計(jì)，以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P=0.05。

2.結(jié)果

所有觀察病例均能如期復(fù)查。兩組病例種植成功率100%。研究組19例(95%)患者反映術(shù)中、術(shù)后無(wú)不適感，滿(mǎn)意度高，1例(5%，女性，66歲,牙位27)訴有術(shù)后輕度疼痛；對(duì)照組有11例患者(55%)反映術(shù)后局部輕度腫脹、疼痛，程度不一。兩組均無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。取模前去除愈合基臺(tái)，見(jiàn)袖口形成良好，顏色粉紅，無(wú)紅腫，無(wú)嚴(yán)重滲血，邊緣整齊。冠修復(fù)后即刻及冠修復(fù)后6月、12月復(fù)查見(jiàn)種植體穩(wěn)定，咀嚼功能良好，軟組織健康，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，無(wú)紅腫退縮現(xiàn)象，SBI(0)占兩組總觀察數(shù)的85% (34例)(圖表1)；觀察期內(nèi)研究組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)PD分別為 2.645±0.401mm、2.545±0.270mm和2.550±0.278mm，對(duì)照組分別為2.690±0.401mm、2.630±0.342mm和2.545±0.333mm。兩組PD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)；對(duì)照組有1例(男性，61歲，牙位16)發(fā)生輕微種植體周?chē)l緣炎，檢查見(jiàn)齦緣暗紅，SBI(3)，BOP(+)，口腔衛(wèi)生維護(hù)不良，修復(fù)體及鄰牙頸部有顯著菌斑形成。經(jīng)牙面潔治，齦溝內(nèi)3%雙氧水沖洗并上碘甘油，強(qiáng)化衛(wèi)生指導(dǎo)，1周后復(fù)查齦緣恢復(fù)健康。通過(guò)X線片對(duì)兩組種植牙的邊緣骨水平進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月內(nèi)邊緣骨高度變化輕微。研究組術(shù)后12個(gè)月的MBL合計(jì)0.225±0.105mm(0-0.4mm)，對(duì)照組12個(gè)月合計(jì)0.325±0.273mm(0-0.5mm)，三次測(cè)量結(jié)果，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

圖1 冠修復(fù)后研究組和對(duì)照組SBI評(píng)分分布(%)

表1 冠修復(fù)后研究組和對(duì)照組軟組織溝內(nèi)探診深度(PD)(x±s)mm

表2 冠修復(fù)后研究組和對(duì)照組邊緣骨高度降低值(MBL)(x±s)mm

3.討論

經(jīng)典的種植手術(shù)需要翻開(kāi)軟組織全厚瓣，充分暴露術(shù)區(qū)，以直觀判斷骨量和正確的種植位點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后反應(yīng)強(qiáng)烈，患者的接受度較差，術(shù)后由于血供的一過(guò)性中斷和手術(shù)刺激，易發(fā)生骨吸收和牙齦退縮。隨著微創(chuàng)觀念的不斷深入，不翻瓣種植成為臨床選項(xiàng)之一。Kan[5]等于2000年報(bào)導(dǎo)了不翻瓣種植技術(shù)。由于手術(shù)不剝離骨膜，具有手術(shù)簡(jiǎn)便，出血少、術(shù)野清晰、不縫合、術(shù)后反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn)，既可以簡(jiǎn)化治療程序，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，還減小了感染和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，患者主觀感受較好，接受度更高[6]。

3.1 術(shù)后疼痛 有研究表明，翻瓣和不翻瓣種植術(shù)后患者對(duì)疼痛的反應(yīng)差別明顯，不翻瓣術(shù)后患者自覺(jué)疼痛程度輕，疼痛減退較快，服鎮(zhèn)痛藥劑量小，較之傳統(tǒng)翻瓣術(shù)有顯著差異[7]。而且，不翻瓣手術(shù)維持了軟組織尤其是附著齦的位置，對(duì)于局部形態(tài)的改變最小。因此對(duì)于合適的病例，不翻瓣種植簡(jiǎn)單可靠。本研究結(jié)果與之相同。

3.2 種植體周?chē)M織 種植體周?chē)M織與牙周組織相似，健康狀況受口腔衛(wèi)生維護(hù)程度影響，與種植術(shù)式關(guān)系不密切。健康軟組織附著的探診深度(PD)，學(xué)者們的報(bào)道不一，一般認(rèn)為深度為3-4mm。Oliver[8]的1年臨床觀察報(bào)道PD為2.1± 0.7mm，Torresanto[9]2年觀察PD2.34mm。本研究12個(gè)月結(jié)果為2.550±0.278mm(1.9-3.8mm)，與一般探查結(jié)果一致，且85%的觀察病例齦溝出血指數(shù)評(píng)分(SBI)均為0，說(shuō)明本研究中采用兩種技術(shù)種植的種植體周?chē)浗M織健康狀況均良好，翻瓣與不翻瓣術(shù)冠修復(fù)后周?chē)M織的健康狀況無(wú)差異。

3.3 邊緣骨吸收 Maier[10]通過(guò)對(duì)80個(gè)患者195顆種植體分組進(jìn)行翻瓣和不翻瓣種植，一年后發(fā)現(xiàn)不翻瓣種植MBL顯著小于翻瓣種植，且在不翻瓣種植組發(fā)現(xiàn)有少量的骨增殖。W adhw a[3]、方揚(yáng)[11]等亦發(fā)現(xiàn)不翻瓣即刻種植術(shù)邊緣骨吸收明顯小于翻瓣即刻種植術(shù)。

Buser[1]臨床研究及Ch rcanovic[12]Meta分析結(jié)果認(rèn)為，不翻瓣種植與翻瓣種植的MBL無(wú)差異。部分的學(xué)者[13,14]的研究也支持此觀點(diǎn)。本研究中所用的登騰Superline骨水平種植體采用的是平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)，沒(méi)有光滑頸，粗糙面直達(dá)頸部平臺(tái)，修復(fù)體為CAD／CAM氧化鋯全瓷冠。X線測(cè)量結(jié)果表明，冠修復(fù)后即刻及6、12個(gè)月，兩組病例的MBL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為，術(shù)前對(duì)種植區(qū)軟硬組織情況進(jìn)行精確判斷，術(shù)中精準(zhǔn)操作，保證種植體平臺(tái)與頰舌側(cè)之間至少1mm骨厚度，以及高質(zhì)量的最終修復(fù)和嚴(yán)格的衛(wèi)生維護(hù)，是減少不翻瓣種植頸部骨吸收的關(guān)鍵。

3.4 術(shù)后感染 一般認(rèn)為，翻瓣手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大，增加了感染機(jī)會(huì)，但Ch rcanovic等[12]的分析結(jié)果認(rèn)為，翻瓣和不翻瓣術(shù)后感染率沒(méi)有差異。本研究中，翻瓣和不翻瓣手術(shù)均未發(fā)生術(shù)后感染，可能因?yàn)檫x擇病例均為單顆牙種植，即使翻瓣手術(shù)，創(chuàng)傷也并不嚴(yán)重，且手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行了無(wú)菌操作，術(shù)后采取了一系列防止感染的措施。修復(fù)加載后，患者都能較好的進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)，保證了種植體周?chē)浗M織的健康。

3.5 不翻瓣種植在老年人群的應(yīng)用 老年人機(jī)體機(jī)能減弱，常常患有其他系統(tǒng)性疾病，組織修復(fù)和抗感染能力以及對(duì)創(chuàng)傷的耐受力較差，且不能耐受長(zhǎng)時(shí)間較大創(chuàng)傷的外科手術(shù)。而不翻瓣種植的微創(chuàng)效果，大大減小了發(fā)生術(shù)后疼痛及感染的幾率，利于組織修復(fù)。本研究中所選病例70%為老年人群，臨床結(jié)果表明，老年人對(duì)不翻瓣手術(shù)的接受度更高，對(duì)老年人行不翻瓣種植能取得更好的治療效果。

3.6 不翻瓣種植的局限性 不翻瓣種植方式骨暴露面積小，隨著種植孔的級(jí)差制備，當(dāng)使用終末鉆時(shí)，因?yàn)檐浗M織遮擋，難以觀察骨平面位置，鉆入過(guò)程幾乎為盲式操作，對(duì)鉆入方向和鉆入深度極易產(chǎn)生誤判，導(dǎo)致鉆入不足或過(guò)深，或方向偏斜，甚至出現(xiàn)骨壁側(cè)穿或缺損。但只要術(shù)前對(duì)骨組織進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的判讀，術(shù)中按照預(yù)定方案和植入深度進(jìn)行，控制好植入方向，這種情況可以避免。采用CBCT導(dǎo)航和精確定位的數(shù)字化全程導(dǎo)板技術(shù)將大大提高種植精度，避免不翻瓣微創(chuàng)種植的弊端。

由于不翻瓣種植是在非直視下鉆骨，增加了外科操作的不確定因素，具有很大的臨床局限性，僅適用于牙槽骨骨量充足的情況，且要求術(shù)者必須具良好的外科能力和臨床經(jīng)驗(yàn)。如果存在牙槽骨缺損需要進(jìn)行骨增量，或牙槽嵴形態(tài)極不規(guī)則情況，顯然不適于不翻瓣種植。所以不翻瓣技術(shù)不能完全替代經(jīng)典的翻瓣植入方式。術(shù)者在選擇不翻瓣種植前應(yīng)該慎重選擇病例，并對(duì)患者牙槽嵴骨的三維形態(tài)做出準(zhǔn)確判讀。

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Clinical comparison of flapless versus conventional flapped surgery for single im plant p lacement in posterior dental arch

PENG Wen-jun,ZHANG Hai-yan
(Zhengzhou Stomalogical hospital,Henan 450000,China)

Objective:The aim of this studywas to evaluate the clinical effects of flapless surgery contract w ith conventional flapped surgery for single implant placement in posterior dental arch.M ethods:A total of 40 patients w ith posterior teeth m issing were random ly divided into study group and control group,each w ith a total of 20 cases.40 implants were placed respectively in study group bymeans of flapless surgery,and in control by means of traditional flapped surgery.Postoperative response included implant stability,peri-implant soft tissue condition such as sulcus bleeding index(SBI),probing depth (PD)and marginal bone loss(MBL)were detected just after crown restoration 3 months after implantation,and at time of 6 and 12 months after loading.We set the original marginal bone level right after stage-one operation as the baseline to be compared.Results:Patients in study group satisfied more w ith flapless surgery for slight response.All implants in the two groups were stable,and peri-implant soft tissues were healthy.No postoperative infection was found,and total percentage of SBI(0)was 85%(34 in 40).PD at the three observation points of time in study group were respectively 2.645±0.401mm、2.545±0.270mm and 2.550±0.278mm,while 2.690±0.401mm、2.630±0.342mm and 2.545±0.333mm in group of control. Overall average of MBL was 0.255±0.105mm in study group 12 months after loading,and that was 0.325±0.273mm in control.No statistically significant were found between the two groups(P＞0.05)concerning PD and MBL.Conclusion: The results of this study demonstrated that soft tissue conditions and changes on marginal bone level in flapless surgery were sim ilar to that of flapped implantation,but the former was more advantageous to relieving postoperative suffering of patients,especially beneficial to the elder people.

implantation;flapless;marginal bone loss;m inimally invasive surgery

R783

A

1672-2973(2017)03-0161-05

2016-12-20)

彭文軍 鄭州市口腔醫(yī)院種植科 副主任醫(yī)師 河南 450000

張海燕 鄭州市口腔醫(yī)院種植科 副主任醫(yī)師 河南 450000