徐祖旺

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)CooneyⅣ型橈骨遠(yuǎn)端骨折使用外固定支架進(jìn)行治療，觀察其骨折復(fù)位及后期功能恢復(fù)情況，并分別與石膏固定組和內(nèi)固定組進(jìn)行對(duì)比研究，分析其治療效果，從而指導(dǎo)橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療。 方法 2016年1～10月，選擇我院CooneyⅣ型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者36例，隨機(jī)分為三組（石膏固定組、外固定架組、鋼板內(nèi)固定組），各12例。治療6個(gè)月后根據(jù)Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較各組治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并進(jìn)行評(píng)分。 結(jié)果 外固定架組與石膏固定組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明外固定架組療效較石膏固定組優(yōu)越；外固定架組與鋼板內(nèi)固定組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明外固定架組療效與鋼板內(nèi)固定組療效無(wú)明顯差異。 結(jié)論 外固定支架透視輔助下復(fù)位骨折，不切開(kāi)和暴露骨折端，操作簡(jiǎn)便，固定可靠，術(shù)后6～8周即可拆除外固定架，可早期進(jìn)行功能鍛煉，無(wú)需二次手術(shù)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 外固定；橈骨遠(yuǎn)端；骨折；CooneyⅣ；支架

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0066-03

Clinical application of external fixation in the treatment of Cooney IV distal radius fractures

XU Zuwang

No. 2 Department of Orthopedics， Jiujiang Hospital of TCM in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To carry out the treatment of Cooney Ⅳ distal radius fractures by using external fixation， observe the fracture reduction and late functional recovery， carry out the comparative study between the plaster fixation group and internal fixation group， and analyze the therapeutic effect， so as to guide the clinical treatment of distal radius fractures. Methods A total of 36 patients with Coroney Ⅳ distal radius fractures from January to October 2016 were selected in our hospital. The patients were randomly divided into three groups， with 12 cases in each group （plaster fixation group， external fixation group， plate internal fixation group）. After 6 months of treatment， according to the Gartland and Werley wrist score， the recovery of wrist function was compared among the groups after the treatment， and the recovery was scored. Results There was a very significant difference in the score of wrist function between the external fixation stent group and the plaster fixation group（P<0.01）. The results showed that the external fixation group was superior to the plaster fixation group； there was no significant difference in the score of wrist function between the external fixation group and the plate internal fixation group（P>0.05）. The results showed that there was no significant difference in the curative effect between the external fixation group and the plate internal fixation group. Conclusion The reduction of fractures assisted by the external fixation without incision or exposure of fracture end is easy to operate and reliable. After 6-8 weeks of surgery， the external fixation can be removed， which can operate early functional exercise， without the need of secondary surgery. The joint function recovery is satisfactory， which is worthy of widespread clinical promotion and application.

[Key words] External fixation； Distal radius； Fractures； Cooney Ⅳ； Stent

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占四肢骨折的14%～17%[1-3]，臨床上多采用手法復(fù)位石膏托外固定及切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定等方式治療。鋼板內(nèi)固定治療骨折復(fù)位滿(mǎn)意、固定牢靠，但創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)用高、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物；石膏外固定常發(fā)生復(fù)位后高度丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、頑固性疼痛、力量下降等情況?？烧{(diào)式外固定支架透視輔助下復(fù)位骨折，不切開(kāi)和暴露骨折端、操作簡(jiǎn)便、固定可靠，術(shù)后6～8周即可拆除外固定架，可早期進(jìn)行功能鍛煉，無(wú)需二次手術(shù)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。本研究自2016年1～10月，選用我院CooneyⅣ型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者36例，采用3種不同的固定方法進(jìn)行治療，觀察、分析結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從我院門(mén)診及住院患者中納入符合CooneyⅣ型診斷標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者36例，男女不限，年齡20～70歲，其中男17例，女19例；閉合性骨折24例，開(kāi)放性骨折12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及Cooney分型Ⅳ型；（2）年齡16～75歲；（3）同意本課題之臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16歲以下或75歲以上；（2）骨科腫瘤或其他骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的骨折；（3）Cooney分型屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；（4）患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能完成治療及自行中斷治療者；（5）不配合定期復(fù)查隨訪及腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估者。根據(jù)固定方法的不同隨機(jī)分為三組：石膏固定組12例（第1組），外固定架組12例（第2組），鋼板內(nèi)固定組12例（第3組）。三組患者治療前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 石膏固定組 骨折端血腫內(nèi)1%利多卡因局部麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)，與助手分別握患肢腕部和肘部作持續(xù)牽引，牽引5 min后，術(shù)者迅速將患者腕部作向移位方向相反方向復(fù)位，透視顯示復(fù)位成功后，行普通石膏外固定，觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況[4]。固定4～6周后去除石膏，加強(qiáng)患肢功能鍛煉。

1.2.2 外固定架組 在臂叢麻醉下，仰臥位先行閉合手法復(fù)位，糾正側(cè)方移位、成角及縮短畸形。助手維持牽引下，保持腕關(guān)節(jié)尺偏稍掌屈位，自第2掌骨背外側(cè)基底部小縱切口，通過(guò)模板與掌骨額狀面成30°角垂直掌骨縱軸鉆孔，通過(guò)模板置入遠(yuǎn)端掌骨螺釘2枚[5]。在骨折線(xiàn)以上4～6 cm 處垂直橈骨干置入2枚螺釘，C型臂X透視，如骨折部相對(duì)穩(wěn)定者，則置入超腕關(guān)節(jié)支架固定。如骨塊復(fù)位不滿(mǎn)意或局部關(guān)節(jié)面塌陷者先經(jīng)皮克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，如撬撥復(fù)位滿(mǎn)意，則經(jīng)皮從橈骨莖突斜向近端髓腔，必要時(shí)再?gòu)?Lister結(jié)節(jié)背側(cè)近端掌側(cè)皮質(zhì)再穿1～2克氏針；如穿針后仍不穩(wěn)定， 可經(jīng)過(guò)尺骨遠(yuǎn)端斜向骨折遠(yuǎn)近端各穿入一枚克氏針， 利用尺骨支架穩(wěn)定骨折。同時(shí)行超腕關(guān)節(jié)固定支架固定。術(shù)后第2 天開(kāi)始做手指屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，定期復(fù)查。術(shù)后3～4周松開(kāi)支架球關(guān)節(jié)以鍛煉腕關(guān)節(jié)屈伸功能[6]。根據(jù)X片結(jié)果，術(shù)后6～8周拆除外固定支架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.2.3 鋼板內(nèi)固定組 患肢行臂叢麻醉成功后，患者取仰臥位，前臂置于旋后位，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路[7]，在橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)切一縱行切口，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌肌腱與橈動(dòng)脈之間鈍性分離，部分切開(kāi)旋前方肌至骨折端后，行手法復(fù)位，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度以及橈骨力線(xiàn)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、掌傾角和尺偏角，有骨缺損者需行自體髂骨或人工骨植骨，采用“T”型鋼板內(nèi)固定。術(shù)后第3天即可進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.3術(shù)后處理

外固定架組術(shù)后釘?shù)揽诘?5%酒精每日2次預(yù)防感染，術(shù)后第2日開(kāi)始做手指屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，3周后松開(kāi)固定腕關(guān)節(jié)的連接螺母以活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。約6～8周后根據(jù)攝X片檢查結(jié)果拆除外固定架。除開(kāi)放性骨折使用頭孢唑林鈉2 g靜滴，每日2次，使用3～5 d，以預(yù)防感染外，其他患者均不再使用任何藥物。

1.4觀察指標(biāo)

各組治療6個(gè)月后采用Stewart改良Sarmiento影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)和Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[8]，影像學(xué)評(píng)分為背傾角、橈骨短縮、尺傾角丟失三項(xiàng)指標(biāo)之和（優(yōu)：0分，良：1分，可：2分，差：4分）。根據(jù)Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)最終分值得出腕關(guān)節(jié)功能結(jié)果（優(yōu)：0～2分，良：3～8分，可：9～20分，差：≥21分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，比較采用χ2檢驗(yàn)； P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月，患者骨折愈合時(shí)間6～8周，平均7.2周。外固定架組患者在影像學(xué)評(píng)分及腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分上均明顯高于石膏固定組（P<0.01），見(jiàn)表1；外固定架組患者與鋼板內(nèi)固定組患者在影像學(xué)評(píng)分及腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分上無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整和平滑，避免進(jìn)一步的軟組織損傷，維持解剖復(fù)位或者近似于解剖復(fù)位，努力做到相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定或外固定，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能[9]。復(fù)位要求恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角和尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無(wú)臺(tái)階樣移位與分離，理論上關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位應(yīng)小于1 mm[10]。目前不同學(xué)者對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型和治療較不一致，對(duì)固定方法的選擇，是否需要手術(shù)等，還存在一定的爭(zhēng)議，目前大體治療方法主要有以下三種：小夾板或石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定以及外固定支架的固定。

橈骨遠(yuǎn)端骨折后骨折端趨于軸向縮短，不僅接觸部位的應(yīng)力增加導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，還會(huì)改變腕關(guān)節(jié)負(fù)荷應(yīng)力，造成關(guān)節(jié)軟骨退變，腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性增加，橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度縮短、掌傾角和尺偏角變小、影響關(guān)節(jié)面平整，常繼發(fā)疼痛、腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)障礙[11]。小夾板或石膏外固定難以有效對(duì)抗肌肉力量牽拉，易發(fā)生再移位和高度丟失，遠(yuǎn)期功能恢復(fù)欠理想[12]。而且石膏外固定處易發(fā)生局部組織充血腫脹、疼痛、血液循環(huán)障礙等情況，以及由于石膏密閉性較強(qiáng)，皮膚常出現(xiàn)皮疹瘙癢，患者舒適性不佳[13]。鋼板內(nèi)固定方式雖然復(fù)位直接、固定可靠、能早期進(jìn)行功能鍛煉[14]，但暴露廣泛，組織創(chuàng)傷大，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。有學(xué)者報(bào)道鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折約8.2%術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括切口感染、腕管綜合征、肌腱損傷乃至斷裂[15]。

老年的橈骨遠(yuǎn)端多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，加之粉碎骨折后的不穩(wěn)定性，接骨板內(nèi)固定在局部的把持力相對(duì)較弱，而外固定支架遠(yuǎn)離橈骨遠(yuǎn)端骨折端骨質(zhì)疏松區(qū)域處進(jìn)行固定，把持力及穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)[16]。外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)原理屬于“韌帶整復(fù)”，通過(guò)持續(xù)牽引使骨折周?chē)能浗M織恢復(fù)張力，促使橈骨恢復(fù)其長(zhǎng)度和正常排列。腕部腹側(cè)的腕橫韌帶與背側(cè)的伸肌支持韌帶可以限制骨折塊向四周爆裂移位，同時(shí)在牽引下掌、背側(cè)肌腱韌帶可產(chǎn)生張力，類(lèi)似于在骨折端周?chē)纬梢粚榆浗M織夾板，腕骨間韌帶連接腕骨使橈腕關(guān)節(jié)面保持平整，他們的共同作用下達(dá)到橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位[17]。因此我們傾向于對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折盡量不采取切開(kāi)復(fù)位，以保護(hù)韌帶和關(guān)節(jié)囊的完整性。外固定支架可有效對(duì)抗前臂肌肉的牽拉，防止骨折的再移位，通過(guò)它的撐開(kāi)牽引和骨折塊周?chē)g帶與軟組織產(chǎn)生的軸向牽引，可幫助骨折端持續(xù)維持復(fù)位。該方法遠(yuǎn)離骨折端進(jìn)行固定，最大程度地保護(hù)了骨折端的血供和周?chē)M織與骨膜的完整[18]，愈合時(shí)間快，利于早期去除固定物和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷小、固定牢靠，可較早拆除固定裝置進(jìn)行功能鍛煉、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，費(fèi)用較低，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳京亮，魏更生，吳磊，等.非橋接式與橋接式外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的對(duì)比研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，（S1）：75-76.

[2] 朱學(xué)敏.橈骨遠(yuǎn)端骨折分型研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，（22）：2264-2270.

[3] 石晨英，趙良軍，譚倫，等.三種不同固定方式治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的骨愈合[J].中國(guó)組織工程研究，2012， 16（52）：9756-9760.

[4] 張煒.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床治療探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，20（20）：64-65.

[5] 盧旭，候念宗，李曄，等.有限切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，（4）：301-305.

[6] 張惠法，嚴(yán)培軍，茆軍.動(dòng)力性外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011， 20（34）：4365-4367.

[7] 林旭，郭勇，李百川，等.跨腕關(guān)節(jié)支撐鋼板與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，9（3）：212-215.

[8] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37.

[9] 趙敦旭，孫翠平.T型鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（6）：745-746.

[10] 陳凌云，胡勇斌，盧偉民，等.外固定支架結(jié)合手法復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17（52）：9084.

[11] 胡顯忠，徐榮.有手術(shù)適應(yīng)癥的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折采取保守與手術(shù)治療的療效評(píng)價(jià)[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2016，（4）：27-28.

[12] 彭斌，王健，毛峰，等.手術(shù)與石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效對(duì)比觀察[J].中國(guó)骨傷，2013，（1）：41-46.

[13] 牛文斌.小夾板結(jié)合石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].醫(yī)療裝備，2016，3（29）：163.

[14] 樂(lè)立盛，余光書(shū)，江小春，等.外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的Meta分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，（12）：950-956.

[15] 沙良寬，陳慶玉，孫靈通，等.外固定支架與掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效對(duì)比[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2015，29（6）：683-687.

[16] 張興平.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇與思考[J].中國(guó)骨傷，2011，（24）：888-889.

[17] 韋金忠，凌義龍，許陽(yáng)，等.閉合復(fù)位腕關(guān)節(jié)外固定支架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，（2）：176-177.

[18] 廉志明，楊晶，張?zhí)?，?橋接外固定架聯(lián)合克氏針與掌側(cè)鎖定鋼板修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的比較[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20（44）：6590-6598.

（收稿日期：2017-04-24）