治療心絞痛藥物的選擇

賈源隆

冠心病是中老年人的常見病、多發(fā)病，若出現(xiàn)心血管事件治療不及時(shí)，常危及生命。尤其在冬春季節(jié)交替之時(shí)，許多冠心病患者非常擔(dān)憂冷暖不定會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作，為此家庭中常備有各種急救藥物，如硝酸甘油片、心痛定（硝苯地平）、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸。然而，當(dāng)心絞痛突然來臨時(shí)，面對這些藥物，患者及家屬常顯得手忙腳亂，不知用哪種藥更合適。甚至將各種藥接連服用或加量服用。這樣不加選擇的亂用有很大風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要了解這些藥物的特點(diǎn)和適用范圍。

認(rèn)識不同的藥物

硝酸甘油硝酸甘油屬于硝酸脂類藥物。在臨床應(yīng)用已有150年之久，是緩解心絞痛的經(jīng)典藥物。硝酸甘油在人體內(nèi)能夠釋放一氧化氮，使得動(dòng)脈血管平滑肌和其他組織內(nèi)的鳥甘酸增多，而這種物質(zhì)能夠很好地調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張。通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、外周靜脈和動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血液和氧供應(yīng)，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和缺氧狀態(tài)，緩解心絞痛。其特點(diǎn)是顯效迅速，但藥效持續(xù)較短，只有3～5分鐘。多用于急救，長期服用容易產(chǎn)生耐藥性。

值得注意的是，硝酸甘油是治療冠心病心絞痛的首選藥物，但并不是所有的“心痛”都可以用硝酸甘油。其他原因引起的胸痛，用硝酸甘油片就不一定能緩解癥狀。而且用硝酸甘油要從小劑量開始，硝酸甘油用量過大，可使血壓和冠狀動(dòng)脈灌注過度降低，引起交感神經(jīng)興奮，心率加快，從而會誘發(fā)和加劇心絞痛。另外，嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)高壓及對硝酸甘油過敏者禁用。

心痛定也就是硝苯地平，是鈣拮抗劑的一種。其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈作用最強(qiáng)，抑制血管痙攣?zhàn)铒@著，是變異性心絞痛的首選藥物。臨床適用于預(yù)防和治療冠心病心絞痛，特別是變異性心絞痛和冠狀動(dòng)脈痙攣所致心絞痛。其特點(diǎn)是藥效持續(xù)時(shí)間長。此外，硝苯地平尚有抗動(dòng)脈粥樣硬化，抑制血管平滑肌增生，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性和抗血小板聚集的作用，長期服用有抗動(dòng)脈粥樣硬化和預(yù)防血栓形成的功效。

速效救心丸是治療冠心病心絞痛的中成藥。由川芎、冰片組成，主要有行氣活血、祛瘀止痛功效，應(yīng)用臨床已20多年。能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張血管平滑肌，抗心肌缺血，保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制動(dòng)脈粥樣硬化，降低血液黏度和顯著的解痙止痛作用，緩解心絞痛。常用于氣滯血瘀型冠心病心絞痛。對冠心病有預(yù)防、治療、急救三重功效。但速效救心丸有一定的降壓作用，低血壓者慎用。另外，因含有冰片，對胃腸有一定刺激作用，胃寒者慎用。

復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片組成。用于氣滯血瘀所致的胸痹。癥見胸悶、心前區(qū)刺痛、冠心病心絞痛等癥。具有擴(kuò)張冠狀血管，增加冠脈血流量，改善心肌供血，降低心肌耗氧量并有抑制脂質(zhì)過度氧化和抗氧化損傷、清除氧自由基、抗血小板凝集等作用。含服速效，3分鐘內(nèi)對心絞痛急性發(fā)作即有較好的緩解作用。復(fù)方丹參滴丸臨床適用范圍較廣，對各種原因引起的胸痛、胸悶、心悸、食道炎、胃炎、肋間神經(jīng)痛都有效。因此，含服復(fù)方丹參滴丸有效者不一定是心絞痛，但含服硝酸甘油片有效者多為心絞痛。

心絞痛發(fā)作時(shí)藥物如何選擇

雖然硝酸甘油、心痛定、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸都具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌缺血、缺氧，緩解心絞痛的作用，然而各藥組成不一樣，對一些特殊患者含化時(shí)需要慎重選擇。

硝酸甘油吸收率最好，幾十秒即可迅速止痛，療效可靠。此藥多用于急救。心絞痛急性發(fā)作疼痛嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)首選含化硝酸甘油。心絞痛較嚴(yán)重，服其他藥物效果不好時(shí)，應(yīng)改服硝酸甘油。若每隔5分鐘含一片（0.5毫克），連服3次無效，很可能發(fā)生了心肌梗死，應(yīng)立即撥打120住院。

心絞痛伴高血壓者應(yīng)首選心痛定，因心痛定有降壓和緩解心絞痛雙重效果；心絞痛伴低血壓者應(yīng)選用復(fù)方丹參滴丸；心前區(qū)不適、疼痛不能確定是否為心絞痛者，或懷疑心絞痛者，可選用復(fù)方丹參滴丸。因其藥除能緩解心絞痛外，對其他胸部疼痛也有止痛作用；硝酸甘油片和速效救心丸長期服用易產(chǎn)生耐藥性和依賴性。長期服用時(shí)需兩藥交替服用。

另外應(yīng)注意的是，速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸對胃腸道均有刺激作用，對胃腸虛弱、腹瀉者，應(yīng)選用硝酸甘油或心痛定。有些心絞痛急性發(fā)作時(shí)患者和家屬常將硝酸甘油片和速效救心丸或心痛定和復(fù)方丹參滴丸同時(shí)服用，以求雙保險(xiǎn)，這種疊加用法不可取。這樣用藥劑量不好把握，也極易掩蓋真實(shí)病情，延誤治療。

復(fù)方丹參滴丸活血化瘀作用較強(qiáng)，故孕婦應(yīng)慎用。

心絞痛急救服藥方法

硝酸甘油、心痛定、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸用于心絞痛急救，都需要舌下含化。因舌下有豐富的血管網(wǎng)，可使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，直達(dá)病灶。只有舌下含化藥物才能充分利用，必要時(shí)也可咬碎置于舌下，吸收更快?？谇惶稍飼r(shí)，可含少量白開水，以利含化吸收。含化硝酸甘油片時(shí)口腔有燒灼感，有人為免此感而吞服，這樣服用不但起效慢，而且大部分藥物經(jīng)肝臟分解，利用率只有8%，起不到急救效果。也不可將藥片放在舌面上，舌面上的角質(zhì)層不利藥物吸收，起效也慢。

含化藥物時(shí)要取坐位坐位服藥能盡量減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解病情。如果患者站立含服，由于頭部位置高和四肢血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生低血壓，并引起暈厥，特別是硝酸甘油片。而躺著含服，心臟位置較低，此時(shí)大量血液回流心臟，可導(dǎo)致心臟血液儲血量突然增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，心絞痛癥狀反而得不得很好緩解。

掌握好用藥時(shí)機(jī)患者要學(xué)會掌握自己心絞痛的發(fā)作規(guī)律，如出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、左肩酸痛，要迅速含化速效救心丸。因?yàn)槊恳淮涡慕g痛發(fā)作，都會給心腦功能帶來嚴(yán)重?fù)p害。在先兆癥狀時(shí)含化藥物能取得更佳效果。

含服劑量最關(guān)鍵含服劑量要掌握好，切勿過量服用。如速效救心丸可以長期服用，一般預(yù)防劑量為每次4～5粒，一日三次；治療劑量為每次5～10粒，一日三次；急性發(fā)作時(shí)，每次含服15～20粒；速效救心丸心絞痛發(fā)作時(shí)，每次含服10粒；心痛定每次含服10毫克；硝酸甘油用于急救，每次含服0.5毫克，時(shí)隔5分鐘不見效，可再服一次，連服3次不見效，要速去醫(yī)院治療。