牛鋒

不同靜息心率對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響

牛鋒

目的 探討不同靜息心率對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭(HF-REF)患者預(yù)后的影響。方法 選擇在解放軍第91醫(yī)院診療的HF-REF患者196例，按照不同的靜息心率將患者分為高靜息心率組和低靜息心率組，所有患者均接受常規(guī)治療和隨訪管理，觀察兩組患者出院后心功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、再入院率及死亡率。結(jié)果 高靜息心率組再入院率及死亡率明顯高于低靜息心率組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高靜息心率組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于低靜息心率組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出院后6個(gè)月及12個(gè)月高靜息心率組LVEF、6-MWD水平均低于低靜息心率組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出院后6個(gè)月及12個(gè)月高靜息心率組NT-proBNP及NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)水平均高于低靜息心率組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 低靜息心率HF-REF患者具有更好的臨床預(yù)后，而高靜息心率的HF-REF患者預(yù)后則相對(duì)較差，值得關(guān)注。

靜息心率；慢性心力衰竭；生活質(zhì)量；預(yù)后

心力衰竭(heart failure，HF)是各種心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病導(dǎo)致的終末期心臟病，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死亡原因，目前的治療目標(biāo)是改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后，減少再入院率及死亡率并提高生活質(zhì)量。但影響心衰預(yù)后的影響因素眾多，除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，靜息心率(resting heart rate，RHR)是目前心衰患者管理的重點(diǎn)內(nèi)容，2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》以及2016年《歐洲急慢性診斷與治療指南》對(duì)慢性心衰患者的管理內(nèi)容均作了詳細(xì)的闡述，再次強(qiáng)調(diào)了靜息心率及心率控制在心衰管理中的重要性[1-2]。為進(jìn)一步探討靜息心率對(duì)心衰患者的心功能、再住院率、死亡率及生活質(zhì)量的影響，我們對(duì)不同靜息心率的左室射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭(HF-REF)患者進(jìn)行隨訪研究，觀察并對(duì)比不同靜息心率對(duì)其預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014-01—2015-01在我院診療的HF-REF患者196例，所有患者均符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、甲亢、貧血、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯及起搏器植入者，所有患者均獲得知情同意。將患者按照靜息心率的不同分為高靜息心率組(≥70次/min)和低靜息心率組(＜70次/min)，其中高靜息心率組92例，男51例，女41例；年齡55～75歲，平均(60.42±2.51)歲。低靜息心率組104例，男56例，女48例；年齡54～76歲，平均(60.36±2.38)歲。各組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

高靜息心率組(n＝92)年齡/歲 60.36±2.38 60.42±2.51男性 56(53.85) 51(55.43)女性 48(46.15) 41(44.57)體質(zhì)量/kg 62.32±3.43 62.45±3.32身高/cm 165.32±3.55 165.32±3.51 BMI/[kg·(m2)-1]25.31±2.34 26.63±2.25糖尿病 24(23.08) 21(22.83)COPD 8(7.69) 7(7.61)高血脂 26(25.00) 24(26.09)高血壓 25(24.04) 23(25.00)吸煙史 33(31.73) 30(32.61)飲酒史 32(30.77) 30(32.61)ACEI/ARB劑量達(dá)標(biāo) 65(62.50) 60(65.22)β受體阻滯劑劑量達(dá)標(biāo) 67(64.42) 61(66.30)項(xiàng)目 低靜息心率組(n＝104)

1.2 方法 兩組患者均參照2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》進(jìn)行常規(guī)診療，出院后按照指南接受隨訪管理[1]，隨訪內(nèi)容包括一般性隨訪、重點(diǎn)隨訪、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、患者及家庭成員教育等，所有患者每日均檢測(cè)靜息心率并做好記錄。所有患者隨訪觀察1年，觀察指標(biāo)①心功能維持狀態(tài)：于出院時(shí)、出院后6個(gè)月及12個(gè)月監(jiān)測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N端腦鈉肽激素原(NT-proBNP)、6 min步行試驗(yàn)(6-MWD)及心功能NYHA分級(jí)。②生活質(zhì)量評(píng)估：12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分量表評(píng)定患者的生活質(zhì)量，等級(jí)包括0分：無，1分：很輕微，2分：輕微，3分：稍明顯，4分：明顯，5分：很明顯；各項(xiàng)目合計(jì)21項(xiàng)，評(píng)分范圍0～105分，分值越低患者生活質(zhì)量越好。③1年隨訪結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組再入院率及死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后隨訪情況比較(表2) 高靜息心率組再入院率及死亡率明顯高于低靜息心率組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高靜息心率組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于低靜息心率組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組預(yù)后隨訪情況比較[n(%)，(±s)]

表2 兩組預(yù)后隨訪情況比較[n(%)，(±s)]

注：與低靜息心率組比較，*P＜0.05。

分組 n 再入院率 死亡率 生活質(zhì)量評(píng)定/分高靜息心率組 92 19(20.65)* 5(5.43)* 38.69±3.23*低靜息心率組 104 9(8.65) 0(0) 28.65±2.83

2.2 兩組心功能維持狀態(tài)比較(表3) 出院后6個(gè)月及12個(gè)月高靜息心率組LVEF、6-MWD水平均低于低靜息心率組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出院后6個(gè)月及12個(gè)月高靜息心率組NT-proBNP及NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)水平均高于低靜息心率組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組心功能維持狀態(tài)比較[(±s)，n(%)]

表3 兩組心功能維持狀態(tài)比較[(±s)，n(%)]

注：與低靜息心率組比較，*P＜0.05。

分組 時(shí)間 LVEF/% NT-proBNP/(pg·mL-1) 6-MWD/m NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)高靜息心率組(n＝92) 出院后12個(gè)月 45.54±2.61* 934.33±15.58* 331.74±17.05* 16(17.39)*出院后6個(gè)月 44.38±2.37* 928.42±17.66* 335.86±15.96* 14(15.22)*出院時(shí) 43.24±2.15 914.32±18.42 341.78±19.86 6(6.52)低靜息心率組(n＝104) 出院后12個(gè)月 48.53±2.84 551.82±19.34 381.97±6.64 6(5.77)出院后6個(gè)月 47.28±2.32 546.43±18.42 369.67±8.84 6(5.77)出院時(shí) 43.96±2.53 8 129.34±16.36 349.66±9.74 5(4.80)

3 討論

靜息心率系指在人清醒但不活動(dòng)的安靜狀態(tài)下每分鐘心跳的次數(shù)，一般認(rèn)為RHR＞80次/mim為靜息心率增快[3]，靜息心率在多種神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)下發(fā)揮作用，反映了交感神經(jīng)的活性，是冠心病、高血壓病以及慢性心力衰竭等心血管疾病發(fā)生發(fā)展中重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。2016年ESC《急慢性心衰診斷和治療指南》中推薦HF-REF患者心率最佳控制范圍為55～60次/min[2]；2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》也同樣推薦應(yīng)用β受體阻滯劑將靜息心率控制在55～60次/min[1]。由此可見，靜息心率在HF-REF治療中的地位和作用，而不同的靜息心率其對(duì)HF-REF的預(yù)后所產(chǎn)生的影響成為臨床研究的熱點(diǎn)。

我們將不同靜息心率的HF-REF患者進(jìn)行隨訪研究，觀察并對(duì)比不同靜息心率對(duì)其預(yù)后的影響，結(jié)果顯示高靜息心率組再入院率及死亡率明顯高于低靜息心率組(P＜0.05)，提示高靜息心率具有更高的再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)；高靜息心率組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于低靜息心率組(P＜0.05)，提示高靜息心率患者生活質(zhì)量普遍下降。隨訪過程中觀察發(fā)現(xiàn)，出院后6個(gè)月及12個(gè)月高靜息心率組LVEF、6-MWD水平均低于低靜息心率組(P＜0.05)，且NT-proBNP及NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)水平均高于低靜息心率組(P＜0.05)，說明高靜息心率患者的心功能相對(duì)更差。有關(guān)類似的研究一直是臨床的熱點(diǎn)，Saba等[4]的研究表明控制心率可以改善心臟收縮功能，在減少能量消耗的同時(shí)可改善心肌能量供給及心血管疾病的預(yù)后。CIBISⅡ等研究[5-8]顯示更低的基礎(chǔ)心率及顯著的心率控制能顯著提高慢性心衰患者的生存率，降低住院率，并更好地改善遠(yuǎn)期預(yù)后。CHARM等研究[9-13]也表明靜息心率越快，心衰發(fā)生率越高，預(yù)示著慢性心衰患者的不良預(yù)后以及更高的死亡率。靜息心率過快可增加心肌耗氧量，縮短心肌舒張時(shí)間，減少舒張期心肌灌注，從而導(dǎo)致心臟收縮及舒張功能受影響而致心功能惡化。在心衰的發(fā)展過程中高活性的腎上腺素以及血漿高水平的兒茶酚胺也會(huì)進(jìn)一步通過信號(hào)傳遞導(dǎo)致心肌β受體上調(diào)而促使心功能惡化[14]。另外，神經(jīng)反射和體液機(jī)制參與的以心率增快為特征的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后，可產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，加速終末靶器官損害的進(jìn)程；同時(shí)，交感張力增加，迷走張力降低，可降低快速心律失常閾值，易誘發(fā)惡性心律失常，增加心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)。2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》明確指出心力衰竭患者的心率監(jiān)測(cè)是常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，該監(jiān)測(cè)具有簡便經(jīng)濟(jì)、易于重復(fù)測(cè)定且安全無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，而心率的控制及β受體阻滯劑的應(yīng)用更是國內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，但2011年P(guān)URE研究表明全球CHD患者中β受體阻滯劑的使用率普遍偏低，大約為20.4%[15]，因此就目前情況來看β受體阻滯劑及靜息心率的控制仍是全球性的公共問題，形勢(shì)仍不容樂觀，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步關(guān)注。

總之，高靜息心率與HF-REF心衰患者的高死亡率、高住院率關(guān)系密切，臨床醫(yī)師應(yīng)給予足夠重視并采取措施及時(shí)干預(yù)，以不斷減少患者的再住院率及死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后。

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Objective To explore the influence of different resting heart rates on prognosis in chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction(HF-REF).Methods 196 cases with HF-REF diagnosed and treated in No.91 PLA Hospital were divided into high resting heart rate group and low resting heart rate group according to their different resting heart rates.Both groups were given conventional treatment and follow-up management.The cardiac function state after discharge from hospital，living quality，re-hospitalization rate and mortality of the two groups were observed.Results The re-hospitalization rate and mortality in the high resting heart rate group were higher than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The living quality scores in the high resting heart rate group were higher than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The levels of LVEF and 6-MWD in the high resting heart rate group in 6 months and 12 months after discharge were lower than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).The levels of NT-proBNP and NYHA gradeⅣin 6 months and 12 months after discharge in the high resting heart rate group were lower than those in the low resting heart rate group，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion The HF-REF patients with low resting heart rate have better clinical prognosis，while the HF-REF patients with high resting heart rate have with relatively poor prognosis，which is worth so much attention.

Resting heart rate；Chronic heart failure；Living quality；Prognosis

2016-11-29)

1005-619X(2017)06-0567-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.003

454003 解放軍第91醫(yī)院心內(nèi)科

牛鋒