虞巧英

·醫(yī)院管理·

淺談中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)對(duì)減少不良反應(yīng)發(fā)生的影響

虞巧英

長(zhǎng)期以來(lái)，大多數(shù)人認(rèn)為中藥來(lái)源于大自然，無(wú)毒副作用，且中藥飲片處方一般是由十幾味藥組成的，發(fā)生不良反應(yīng)難以判斷具體是由某味藥引起的，因此中藥飲片的不良反應(yīng)常被忽視。作者在統(tǒng)計(jì)本院中藥飲片咨詢(xún)匯總分析時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)前后藥事咨詢(xún)中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)的記錄有所減少，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 不合理處方 不合理處方為每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)《處方管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)辦法）、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)范）和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中任一項(xiàng)不符合規(guī)定的處方。每月隨機(jī)抽取2d的中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使用Excel2007 軟件將不合格處方按醫(yī)生、處方號(hào)、處方類(lèi)型、帖數(shù)、味數(shù)、帖均金額、臨床診斷、不合理內(nèi)容逐項(xiàng)分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，其中處方類(lèi)型分為普通和腫瘤2項(xiàng)；不合理內(nèi)容分為：（1）處方前記：科、費(fèi)別缺項(xiàng)、患者一般情況缺失（包括姓名、性別、年齡、開(kāi)方日期、門(mén)診病歷號(hào)、地址或電話(huà)號(hào)碼不詳?shù)龋?、無(wú)臨床診斷。（2）處方正文：藥物名稱(chēng)不規(guī)范、煎服法不符要求、遴選的飲片不適宜、超劑量使用未雙簽名、存在用藥禁忌（包括證候禁忌、妊娠禁忌、配伍禁忌）未雙簽名、證藥不符、常規(guī)疾病>20味、惡性腫瘤>25味、每帖費(fèi)用>50元、常規(guī)疾病>7d量、慢性疾病>14d量、其他。（3）處方后記：醫(yī)師簽名與留樣格式不符或未簽名，調(diào)劑復(fù)核人員未簽名、其他。點(diǎn)評(píng)后，首先在Excel匯總表中通過(guò)自動(dòng)篩選功能分別篩選出每個(gè)醫(yī)生的不合格處方，按不合理內(nèi)容排序，復(fù)制，粘貼到Word中，制成溫馨提示單，書(shū)面告知醫(yī)生其處方存在的問(wèn)題，敬請(qǐng)其加以改正，其次，在全院的QQ及微信群中群發(fā)信息，同時(shí)，針對(duì)超劑量使用未雙簽名、存在用藥禁忌未雙簽名及調(diào)劑人員未簽字情況，多次召開(kāi)藥劑科全體人員會(huì)議，再三強(qiáng)調(diào)簽名的重要性。

1.2 統(tǒng)計(jì)中藥飲片處方 點(diǎn)評(píng)（本院于2013年8月開(kāi)始）前后兩年2011年、2012年、2013年、2014年、2015年的中藥飲片咨詢(xún)中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)的記錄數(shù)及中藥飲片處方數(shù)。

2 結(jié)果

本院中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)前藥事咨詢(xún)中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)咨詢(xún)率為0.05%，點(diǎn)評(píng)中為0.04%，點(diǎn)評(píng)后藥事咨詢(xún)中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)咨詢(xún)率為0.02%，可見(jiàn)，處方點(diǎn)評(píng)能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)前、后藥事咨詢(xún)中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)咨詢(xún)率比較

3 分析

引起中藥飲片不良反應(yīng)原因有多種，主要有：品種混亂、炮制或煎煮不當(dāng)、劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)、辨證不準(zhǔn)、配伍失度、生理因素、遺傳因素、病理因素等［1］。只有控制這些不利因素的影響，才能切實(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1 品種混亂 我國(guó)藥用資源豐富，許多中藥名稱(chēng)非常相似，容易出現(xiàn)混亂現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生不良反應(yīng)。如五加皮和香加皮，兩者功效雖相似，用量卻有所不同。五加皮用量為5~10g，香加皮有毒且用量為3~6g。補(bǔ)益藥中若將有毒的香加皮作五加皮入藥，則有可能導(dǎo)致中毒，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。治療脾虛濕盛、腸鳴泄瀉的參苓白術(shù)湯加味方，方中應(yīng)選用益氣健脾、補(bǔ)脾止瀉作用強(qiáng)的麩炒白術(shù)。如果選用生白術(shù)，不但達(dá)不到用藥目的反而會(huì)加劇泄瀉。處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況，歸類(lèi)在遴選飲片不適宜項(xiàng)下，通過(guò)發(fā)溫馨提示單告知醫(yī)生并在全院的QQ及微信群中群發(fā)該信息，避免此類(lèi)情況的再次發(fā)生。

3.2 煎煮不當(dāng) 嚴(yán)格遵照藥物自身性質(zhì)，選擇最適宜的煎煮方法對(duì)確保藥物效果和減少藥物毒副作用具有重要意義［2］。處方點(diǎn)評(píng)后，對(duì)遺漏未設(shè)定特殊煎法的飲片，通過(guò)程序重新予以設(shè)定，方法：在藥劑科科長(zhǎng)的電腦上雙擊“醫(yī)生診間系統(tǒng)”，點(diǎn)擊常用維護(hù)菜單項(xiàng)下的藥品常用方法維護(hù)，選擇草藥，新增輸入飲片名稱(chēng)，點(diǎn)擊用法后面帶有的▼，選擇煎法，保存。設(shè)定后，醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，特殊煎法飲片的用法自動(dòng)跳出，再也不會(huì)遺漏，從而消除了這一不利因素。

3.3 劑量過(guò)大 中藥的劑量使用范圍比較大，在常規(guī)劑量下，發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)較少，若為強(qiáng)調(diào)療效而隨意加大用藥劑量，則發(fā)生不良反應(yīng)幾率加大。如人參若常量應(yīng)用可治氣虛欲脫及氣津兩傷等證，而大量或超大量應(yīng)用則可引發(fā)濫用人參綜合征，輕則火熱上炎、口鼻出血，重則興奮狂躁，乃至于死亡等；甘草雖為解毒藥，但過(guò)量服用也可引起水腫、高血壓、低鉀血癥等毒副作用。有資料表明中藥致不良反應(yīng)的病例>60%是由于超劑量引起的［3］。處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況，歸類(lèi)在超劑量使用未雙簽名項(xiàng)下，發(fā)溫馨提示單并專(zhuān)門(mén)召開(kāi)調(diào)劑人員會(huì)議著重強(qiáng)調(diào)雙簽名的重要性：一可使醫(yī)生重新審方，二是對(duì)自己的一種自我保護(hù)后，從而有效減少了因粗心導(dǎo)致的超劑量使用處方。

3.4 療程過(guò)長(zhǎng) 中藥飲片與化學(xué)藥一樣，具有療效和毒性的雙重性，有的中藥本身就有毒性。因此長(zhǎng)期使用一些中藥，也會(huì)引起中藥不良反應(yīng)或藥源性疾病。處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況，歸類(lèi)在常規(guī)疾病>7d量、慢性疾病>14d量項(xiàng)下，發(fā)溫馨提示單告知醫(yī)生引起注意，比如提醒患者檢查肝腎功能。3.5 配伍失度 十八反”、“十九畏”是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的中藥配伍禁忌，用之不慎或不當(dāng)易出現(xiàn)不良反應(yīng)，處方點(diǎn)評(píng)中的用藥禁忌雙簽名可減少此一情況的發(fā)生。

3.6 生理因素、遺傳因素、病理因素 三項(xiàng)因素均可影響用藥及用藥劑量，尤其是生理因素中的年齡和性別項(xiàng)。年齡和性別差異對(duì)藥物的反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生較大的影響。少兒與老年人對(duì)藥物的反應(yīng)與一般成年人有區(qū)別，少兒期正在發(fā)育階段，許多器官、系統(tǒng)的發(fā)育尚未完善，老年人肝腎功能普遍減退，會(huì)影響藥物的體內(nèi)代謝及排泄功能，藥物更容易在體內(nèi)蓄積，造成中毒或其他不良反應(yīng)，故用量應(yīng)適當(dāng)減少；婦女在妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期用藥也均有所禁忌。處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)處方前記中患者年齡或性別或電話(huà)號(hào)碼項(xiàng)缺失、單位或家庭住址不詳或缺失，通過(guò)行政手段要求掛號(hào)室完善就診信息，一則有助于審方；二則有助于調(diào)劑人員、處方點(diǎn)評(píng)人員判斷疾病與用藥的相符性及用藥劑量的合理性；三則有助于一旦發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，能及時(shí)盡快找到患者，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，引起中藥飲片不良反應(yīng)［4］原因有多種，加強(qiáng)安全用藥意識(shí)、合理使用中藥、確保中藥質(zhì)量和強(qiáng)化藥物安全監(jiān)管是有效的預(yù)防措施。中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)［5］，一方面規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為，使正確處方變成一種習(xí)慣，一種職業(yè)操守；另一方面發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，關(guān)注潛在的問(wèn)題，促進(jìn)臨床用藥向規(guī)范化，合理化發(fā)展，提高藥物療效，有利于預(yù)防某些藥源性疾病，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。究其本質(zhì)，也就是加強(qiáng)安全用藥意識(shí)、合理使用中藥，強(qiáng)化藥物安全監(jiān)管，所以說(shuō)處方點(diǎn)評(píng)是減少不良反應(yīng)發(fā)生的新手段，值得推廣應(yīng)用，造福大眾。

［1］ 徐德生,郭霞珍.中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2015:245-247.

［2］ 段小莉.淺談中藥煎煮法對(duì)湯劑療效的影響.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015:34.

［3］ 歐明,王寧生.中藥及其制劑不良反應(yīng)大典.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2002:1-6.

［4］ 袁宙新.中藥制劑不良反應(yīng)分析及防治對(duì)策.中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(4):653-655.

［5］ 黎娉婷.中藥處方點(diǎn)評(píng)對(duì)中成藥合理使用的干預(yù)作用.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(11):148-150.

317600 浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院