高慧軍 甘建輝

·護(hù)理研究·

胸腔鏡肺部病損切除術(shù)患者的護(hù)理

高慧軍 甘建輝

目的 探討胸腔鏡肺部病損切除術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)患者的護(hù)理特點(diǎn)對(duì)比。方法 收集2015年1～12月?lián)衿谛蟹尾坎p切除術(shù)患者140例，其中開(kāi)胸手術(shù)方式70例(對(duì)照組)，胸腔鏡手術(shù)方式70例(觀察組)，比較2組患者術(shù)后胸腔引流管的放置時(shí)間和引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，下床活動(dòng)時(shí)間早，胸腔引流管放置時(shí)間和住院時(shí)間短以及術(shù)后疼痛均明顯少于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 胸腔鏡下行肺部病損切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，減輕了術(shù)后護(hù)理難度以及患者的痛苦。

胸腔鏡；肺部病損切除術(shù)；護(hù)理體會(huì)

微創(chuàng)、可視是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，越來(lái)越多的手術(shù)可以在腔鏡下完成，胸腔鏡手術(shù)具有小創(chuàng)傷，少出血，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，便于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)[1]，因而發(fā)展迅猛。自電視胸腔鏡(VATS)肺癌根治術(shù)出現(xiàn)以來(lái)，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，腔鏡手術(shù)體現(xiàn)出了切口小、患者痛苦小、對(duì)心肺功能影響小一級(jí)術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。同時(shí)隨著人民健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的患者能夠早期體檢發(fā)現(xiàn)有意義的肺部病損，且一般病損較為微小局限，大多數(shù)患者更易于接受這種微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)，本研究選擇我院擇期行胸腔鏡肺部病損切除術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)的患者進(jìn)行分析，并將這些患者的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月我院擇期行肺部病損切除術(shù)的患者140例，采用隨機(jī)數(shù)字量表法將其分成胸腔鏡組(觀察組)和開(kāi)胸手術(shù)組(對(duì)照組)，每組70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)提示病變局限，未出現(xiàn)遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移，均可考慮行手術(shù)切除病損。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并其他嚴(yán)重的器官系統(tǒng)疾病，需要特殊護(hù)理。納入患者男67例，女73例；年齡25～60歲；身高153～178 cm；體重44～80 kg。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取開(kāi)胸手術(shù)切除肺部病損，觀察組則采用胸腔鏡下肺部病損切除，具體護(hù)理措施如下：(1)術(shù)前護(hù)理 患者術(shù)前的恐懼心理不但會(huì)影響睡眠，還會(huì)造成體內(nèi)兒茶酚胺的蓄積[3]，直接影響患者的血壓、心率、呼吸等生命體征的穩(wěn)定，對(duì)于患者圍術(shù)期的安全十分不利，因而溫和的心理護(hù)理顯得尤為重要。手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)的前1 d訪視患者，向其闡述手術(shù)的目的，麻醉和手術(shù)的大概的過(guò)程，手術(shù)室的環(huán)境等，并了解患者的身體狀況，對(duì)于特殊情況作出充分個(gè)別的準(zhǔn)備，并告知患者禁飲禁食。(2)手術(shù)配合 器械護(hù)士提前15 min刷手上臺(tái)，清點(diǎn)好胸腔鏡器械包里的器械后，與巡回護(hù)士再一起清點(diǎn)核對(duì)，包括器械，紗布等，巡回護(hù)士做好記錄。此外，器械護(hù)士還需協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪單，注意觀察其消毒范圍是否合理，無(wú)菌手術(shù)單是否有破損等，如遇不合格，及時(shí)更換或用貼膜保護(hù)。術(shù)中注意觀察靜脈液路是否通暢，及時(shí)配合麻醉醫(yī)師更換液體，觀察尿路是否通暢，有無(wú)受壓等，尿袋中的尿液顏色是否正常，有無(wú)泄漏，滿溢，需及時(shí)更換。肺部病損病理標(biāo)本選擇合適的病理袋并注明正確的病理名稱后及時(shí)傳送病理科室，第一時(shí)間取回病理報(bào)告單，以便手術(shù)醫(yī)師確定最為合理的手術(shù)方案。胸腔閉式引流的建立對(duì)于胸腔鏡手術(shù)是必要的，巡回護(hù)士一定確保閉式引流瓶連接正確，液柱隨呼吸波動(dòng)[4]。(3)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后2 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止返流與誤吸；當(dāng)患者清醒后，可適當(dāng)抬高頭部取30°～45°半臥位，有助于患者呼吸和引流。手術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室內(nèi)，給予鼻導(dǎo)管吸氧2 d，氧流量2～4 L/min，以后可以給予間斷吸氧或按需吸氧，充分的氧療對(duì)于肺部手術(shù)的患者至關(guān)重要，利用肺擴(kuò)張和恢復(fù)，提高血氧飽和度[5]。閉式引流可及時(shí)反應(yīng)患者的傷口變化，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)每30分鐘觀察一次閉式引流瓶的變化，注意引流液的量、色、性狀以及水柱的波動(dòng)情況，量上不可大于200 ml/h[6]，顏色與性狀是否清涼，有無(wú)大量血液，血凝塊，膿液等，當(dāng)無(wú)水柱波動(dòng)，提示引流管堵塞或漏氣，檢查管道有無(wú)打折，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，嚴(yán)格的遵循無(wú)菌操作，避免逆行感染。肺部手術(shù)患者的呼吸道管理尤為重要，及時(shí)有效的積極排痰有利于患者的康復(fù)，有效的恢復(fù)不張的肺，但是疼痛和恐懼使患者不能有效的自我排痰，這使得排痰護(hù)理成為胸腔鏡手術(shù)護(hù)理的重要部分，術(shù)后當(dāng)天，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，對(duì)患者每2小時(shí)進(jìn)行一次扣背咳嗽排痰[7]，如患者有痰但難以咳出，必要時(shí)可以用吸引器吸痰，注意吸痰動(dòng)作輕柔迅速，避免造成患者的嗆咳不適，因動(dòng)作劇烈而引起傷口的出血，霧化吸入和化痰藥物可幫助痰液的排出[8]，當(dāng)切記使用帶有鎮(zhèn)咳作用的化痰藥物。術(shù)后當(dāng)天禁食禁飲6 h，保障患者不會(huì)因返流和誤吸造成嚴(yán)重后果，之后可以適當(dāng)進(jìn)半流食等易于胃腸道消化吸收的食物，補(bǔ)充，盡早鍛煉腸胃功能，鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白，高維生素的食物，利用補(bǔ)充電解質(zhì)，利于傷口的恢復(fù)。術(shù)后的液體補(bǔ)充需遵從個(gè)體化原則，根據(jù)患者的引流量，尿量，飲食量，年齡，心腎功能在補(bǔ)液的總量和速度上作出相應(yīng)的調(diào)整，警惕老年人因補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快而發(fā)生心衰[9]，胃腸功能恢復(fù)慢的患者注意腸外營(yíng)養(yǎng)的支持。術(shù)后當(dāng)天適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)是有必要的，但不應(yīng)過(guò)早的下床，當(dāng)天可以幫助患者進(jìn)行適當(dāng)適度的四肢運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度制動(dòng)造成深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，有研究稱胸腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)患者下床時(shí)間可提早1～2 d[10]。呼吸鍛煉也是患者運(yùn)動(dòng)的組成部分，鼓勵(lì)患者適當(dāng)做深呼吸運(yùn)動(dòng)有利于防止肺不張的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后胸腔引流管的放置時(shí)間和引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后情況比較 本研究中140例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。2組患者術(shù)后情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后情況的比較 n=70，分

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.2 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 2組患者術(shù)后第1、3、5天疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 n=70，分

注：與觀察組比較，*P<0.05

3 討論

作為胸心外科領(lǐng)域的一次重大技術(shù)革命，20世紀(jì)90年代出現(xiàn)在臨床上的胸腔鏡外科手術(shù)方式是現(xiàn)代微創(chuàng)胸心外科手術(shù)代表。雖然患者的病變組織以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可以被傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)所清除，并為其他的綜合輔助治療創(chuàng)造了有利的條件，但是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，需要再手術(shù)過(guò)程中離斷胸肌，有時(shí)甚至需要切斷肋骨，對(duì)原有的呼吸動(dòng)力產(chǎn)生破壞，患者肺功能受到了嚴(yán)重的損傷，同時(shí)患者由于創(chuàng)傷所致術(shù)后傷口疼痛，進(jìn)一步限制了其術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)與痰液的排出，容易造成手術(shù)后的肺部感染，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，迫使患者產(chǎn)生了極大的心理和生理痛苦[11]。有研究表明，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及其理念的深入人心，由于其具有對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，胸腔鏡下肺腫瘤根治手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺腫瘤根治手術(shù)不存在明顯差別[12]。

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，主要通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)減輕對(duì)于患者的創(chuàng)傷：(1)手術(shù)切口?。阂虿捎昧颂厥獾恼彰魇侄?，胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中操作器械可以深入胸腔，手術(shù)過(guò)程中不同的切面視野可以通過(guò)對(duì)不同腔鏡鏡頭的選擇來(lái)獲得，從而得到清晰合適的視野。由于胸腔鏡手術(shù)切口小，在減輕患者術(shù)后痛苦的同時(shí)，又可以降低圍術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)，也更符合現(xiàn)代手術(shù)的美容要求。(2)術(shù)中失血少：相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)者的操作可因胸腔鏡下放大的成像系統(tǒng)和精密的腔鏡操作器械，變得更加準(zhǔn)確和精細(xì)，同時(shí)由于手術(shù)切口小，避免了因傳統(tǒng)大切口手術(shù)對(duì)周圍組織造成的損傷。(3)術(shù)后疼痛輕：由于選擇了胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)切口比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)要小很多，避免了在傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)時(shí)將其撐開(kāi)，從而明顯減輕了患者術(shù)后的感受到的疼痛。由于疼痛的刺激小，機(jī)體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)并不強(qiáng)烈，因此同傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，患者機(jī)體所受到的創(chuàng)傷小。從本實(shí)驗(yàn)中可以看出，觀察組手術(shù)后疼痛的減輕主要與手術(shù)的小切口、對(duì)肋骨的損傷小，對(duì)肌肉的牽拉少以及對(duì)肋間神經(jīng)的壓傷小等因素相關(guān)[13]。通過(guò)表2的數(shù)據(jù)可以了解到，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)患者的疼痛評(píng)分明顯高于經(jīng)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的手術(shù)患者，因此，患者能夠更好的配合治療和護(hù)理方案。(4)手術(shù)后并發(fā)癥少：由于胸腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕，患者能夠較快的開(kāi)始早期的床上與床下活動(dòng)，從而可以增加食欲、振奮精神，預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成以及便秘產(chǎn)生。而對(duì)照組患者由于選擇傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后疼痛強(qiáng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，需要護(hù)理人員多次的提醒與督導(dǎo)才能夠勉強(qiáng)坐起叩背咳痰，患者接受下床活動(dòng)的積極性不高，護(hù)理工作明顯加重，患者恢復(fù)期與住院時(shí)間均有所延長(zhǎng)。(5)帶管時(shí)間短：胸腔鏡手術(shù)后的患者能夠早期的開(kāi)始咳痰，可以促進(jìn)胸腔內(nèi)積氣積液快速的排除，有利于肺膨脹，減少術(shù)后的引流，縮短胸腔引流管的拔除時(shí)間，減少因肋間神經(jīng)受到胸腔閉式引流管刺激引發(fā)的疼痛，更加利于患者術(shù)后自主咳嗽排痰，在一定程度上減少了由于患者術(shù)后傷口疼痛所引發(fā)的呼吸相關(guān)并發(fā)癥[14]。與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)在達(dá)到治療疾病的同時(shí)，為患者創(chuàng)造了開(kāi)口創(chuàng)傷小、愈合速度快和術(shù)后精神佳的狀態(tài)，利于患者的術(shù)后康復(fù)，另外，由于胸腔鏡保護(hù)了人體胸廓的穩(wěn)定性，對(duì)患者循環(huán)影響小，術(shù)后出現(xiàn)高血壓和心律失常等不良心血管事件的次數(shù)少[15,16]，將會(huì)得到更多患者的選擇腔鏡手術(shù)是當(dāng)代外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方案利于患者的康復(fù)，是科學(xué)安全醫(yī)療過(guò)程的重要組成部分，胸腔鏡手術(shù)的成功也會(huì)歸功于正常運(yùn)轉(zhuǎn)的腔鏡設(shè)備，器械與巡回護(hù)士對(duì)于腔鏡器械和設(shè)備應(yīng)該做到熟練掌握連接和使用方法，了解簡(jiǎn)單的原理，對(duì)于常出現(xiàn)的小故障的識(shí)別和處理，還應(yīng)做到每周對(duì)設(shè)備的維護(hù)，在術(shù)前一定保證腔鏡設(shè)備的正常運(yùn)作，防止術(shù)中發(fā)生不必要的意外。

在本研究中，我們選擇的140例擇期胸腔鏡肺部病損切除術(shù)患者，根據(jù)患者的病理學(xué)結(jié)果不同，手術(shù)方案也不盡相同，其中11例炎性假瘤，105例肺癌，15例錯(cuò)構(gòu)瘤，19例肺大皰。由于手術(shù)范圍和方案的不同，可能單一的護(hù)理方案不能滿足每一位患者的要求，大面積的肺葉切除的患者比少量肺葉的楔形切除的患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的低流量吸氧，其次，手術(shù)范圍的不同也要求不同的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，這也是我們需要根據(jù)患者的生命體征和表現(xiàn)的不同及時(shí)得到反饋，并合理作出調(diào)整，盡可能做到個(gè)體化，以高患者的滿意度。

綜上所述，作為外科手術(shù)的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展比傳統(tǒng)意義的開(kāi)胸手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，具有患者痛苦少、創(chuàng)傷小、療效確切以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是胸部手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，因此，需要科學(xué)的護(hù)理方案與之相配合，既可以促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，又能夠提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，從而保障了患者的圍術(shù)期安全。

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2017-03-21)