羅筱瑋 郭乃銘 徐海濤 李裕標

·護理研究·

連續(xù)性護理干預對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后康復效果的研究

羅筱瑋 郭乃銘 徐海濤 李裕標

目的 評價連續(xù)性護理方式對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后康復效果的影響。方法 選擇脊柱骨折合并脊髓損傷的患者100例，隨機分為干預組和對照組，每組50例。干預組采用家庭訪視、電話隨訪和護理門診隨訪的方式施以連續(xù)性護理；對照組無特殊處置，干預12個月后，以功能獨立性量表、脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(ASIA標準)及并發(fā)癥調(diào)查表評價出院12個月后2組患者的生活自理能力、神經(jīng)功能及并發(fā)癥情況。結(jié)果 干預12個月后干預組的功能獨立性量表得分顯著高于對照組；干預組AISA感覺評分及運動評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預組便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡及肌萎縮的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 連續(xù)性護理方式明顯提升脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后康復的水平，降低并發(fā)癥的對患者的影響。

脊髓損傷；連續(xù)性護理；康復；骨折

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種外力作用于脊柱所造成的脊髓壓迫或斷裂，其次因脊髓感染、變形、腫瘤侵及脊髓。因損傷水平和程度差異，可見損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺、運動反射完全消失、大小便失禁等癥狀[1]。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，交通事故已成為脊髓損傷的主要原因,且患者年齡趨向于年輕化[2]，因此，如何提高脊髓患者的術(shù)后康復水平,使患者出院后最大可能的融入社會已經(jīng)成為脊髓損傷領(lǐng)域的重要問題之一。連續(xù)性護理是指在安全和及時地協(xié)助患者從急性期過渡到亞急性期，或者由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過程中所提供的護理照顧，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)[3]。該護理模式解決了患者出院后即結(jié)束治療的一種狀況，使康復護理進一步延續(xù)。因此，本研究擬探究連續(xù)性護理對于脊柱骨折合并脊髓損傷患者后術(shù)后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9至2015年9月在我院住院的100例脊柱骨折合并脊髓損傷的患者作為研究對象。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，得到患者及家屬的知情同意。依據(jù)入院先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預組、對照組，每組50例。干預組50例，男26例，女24例；平均年齡(46.3±1.5)歲；對照組50例，男23例，女27例；平均年齡(47.2±1.9)歲。2組患者年齡、性別比、損傷節(jié)段、ASIA分級、損傷原因等臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 n=50

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①2014年9月至2015年9月在我院出院，符合脊髓損傷診斷標準；②年齡18～65歲；③患者神志清，能進行正常語言交流。

1.2.2 排除標準：①腫瘤患者；②老年癡呆、心理障礙、既往有精神異常；③重度營養(yǎng)不良者；④全身感染者；⑤有壓瘡者；⑥嚴重肝腎損害、新近又心肌梗死、腦出血、依從性差者。

1.3 方法 成立連續(xù)性護理小組，由科室的2名醫(yī)生、2名康復師、1名骨科?？谱o士及2名年資高，經(jīng)驗豐富的臨床護士組成。2組患者在出院前均做一次綜合評定，記錄患者的整體情況。同時，2組患者均由醫(yī)生給予后續(xù)治療方案的相關(guān)建議。對照組常規(guī)護理，無特殊處置。干預組患者采用家庭訪視、電話隨訪及門診隨訪相結(jié)合的訪視進行干預，康復護理的干預內(nèi)容包括大小便的管理、并發(fā)癥預防、功能鍛煉、心理護理、ADL訓練指導、飲食指導、家居改造、患者自我照顧及家庭照顧者護理技巧培訓。訪視頻率為出院后的1個月進行家庭訪視，之后每隔3個月進行一次家庭訪視，其他時間采用電話和門診隨訪相互穿插的訪視進行。家庭訪視中，針對患者的居住環(huán)境、危險因素等進行觀察，并鼓勵患者家屬及時更換。

1.4 評價工具

1.4.1 功能獨立性評定量表(FIM):功能獨立性測量(functional independence measure，F(xiàn)IM)是由美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)推薦，證明具有較高信度和效度，目前在國際上應用最廣的一種功能評價量表。FIM評估分為7級6類18項。每項滿分7分共計126分。FIM評分項目反映了SCI神經(jīng)功能障礙對患者日常生活影響最大的項目。采用功能獨立性評定量表(FIM)對兩組患者干預前后1年進行評定，F(xiàn)IM具體評價標準包括：進食、梳洗修飾、洗澡、更衣(上衣)、更衣(下身服裝)、如廁、排尿管理、排便控制、解決問題、記憶等18項。FIM評分最低18分，最高126分，評分標準：126～108分以上為完全獨立，107～54分為部分依賴，53～18以下為完全依賴[4]。

1.4.2 運動和神經(jīng)功能評分:根據(jù)國際脊髓損傷神經(jīng)評分標準ASIA(the americans spinal injury association,ASIA)2006[5]制定評分量表，對患者感覺運動功能進行評分。其中，感覺評分：皮膚淺感覺功能的檢查主要包括軀干及四肢左右兩側(cè)的輕觸覺和針刺覺，每一側(cè)各有28個皮節(jié)的關(guān)鍵點。每一種感覺均按3個等級劃分，0分代表喪失，1分代表遲鈍及過敏(部分遲鈍或感覺異常)，2分代表正常，NT代表難以檢查。每種感覺單側(cè)完全正常時為56分，雙側(cè)共112分。全身兩側(cè)兩種感覺功能完全正常時最高分是224分[5]。

1.4.3 運動評分：運動功能檢查關(guān)鍵肌選擇的標準是這些肌肉必須與其對應的支配神經(jīng)相一致，且要求患者處于仰臥位以便于檢查(SCI時，禁止翻動及采取其他體位)。檢查時要自上而下，包括身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。采用手法肌力檢查(manualmuscle testing，MMT)作為評定標準來測定肌力，每一個關(guān)鍵肌肌力的得分可分為5個等級，NT表示無法檢查，完全癱瘓為0分，完全正常為5分。單側(cè)10個關(guān)鍵肌的最高得分可達50分，左右共100分[5]。

1.4.4 并發(fā)癥調(diào)查表:由研究者根據(jù)研究目的自行設計，包括患者的年齡、性別、出院時間等一般資料外，同時包括關(guān)節(jié)僵硬、泌尿系感染、壓瘡、足下垂、便秘、二便失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 資料收集 由連續(xù)性護理小組于患者出院后12個月，通過家庭訪視、門診隨訪等方式調(diào)查患者的生活能力、神經(jīng)系統(tǒng)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。家庭訪視和門診隨訪組由專人發(fā)放調(diào)查問卷，并解釋填寫注意事項，填寫后及時收回，并仔細核對。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預前后FIM評分比較 出院前，2組患者的FIM評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院12個月后，干預組和對照組FIM評分較出院前均有一定程度的提高，且干預組FIM評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后FIM評分比較 n=50,分

2.2 2組患者干預前后ASIA感覺評分比較 干預前，2組患者ASIA感覺評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預12個月后，干預組和對照組ASIA感覺評分較出院前均有一定程度的提高，且干預組ASIA感覺評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后ASIA感覺評分比較 n=50,分

2.3 2組患者干預前后ASIA運動評分比較 干預前，2組ASIA運動評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后2組患者的ASIA運動評分均有一定提高，且干預組患者的ASIA運動評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后ASIA運動評分比較 n=50,分

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預組，便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡及肌萎縮的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者出院12個月后并發(fā)癥發(fā)生率 n=50,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

脊髓損傷是指由外傷、疾病等原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導致?lián)p傷平面以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙，嚴重影響患者的生活自理能力與社會活動能力[6]。劉芳[7]調(diào)查結(jié)果表明，脊髓損傷患者的文化程度、收入水平相對較低，且依從性較差。故如何提高出院患者的依從性，改善其康復效果甚為重要。朱世瓊等[8]調(diào)查顯示，脊髓損傷患者對連續(xù)性護理的需求量大，特別是功能訓練、間歇導尿指導、大小便管理方面。因此，本研究對連續(xù)性護理對術(shù)后患者康復的效果影響進行探討。

3.1 連續(xù)性護理提高骨折合并脊髓損傷患者患者的自理能力 脊髓損傷常導致截癱，即出現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動障礙，反射異常以及大、小便失禁等相應的病理改變，致使患者的自理能力下降[9]。李妍等[9]調(diào)查結(jié)果顯示，脊髓損傷康復期的患者自理能力水平有待提高，且自理能力為患者生活質(zhì)量的重要影響因素。因此，提高脊髓損傷患者的自理能力對于患者的生活質(zhì)量有著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，干預12個月后，干預組患者的自理能力高于對照組，表明連續(xù)性護理對提高患者的自理能力效果明顯，這與黃愛華等[10]研究結(jié)果一致。本研究干預過程中,發(fā)現(xiàn)連續(xù)性護理可通過提高患者依從性進而提高自理能力[11]，這與以往研究結(jié)果一致。連續(xù)護理通過家庭訪視、門診隨訪等方式，增進了患者和家屬的密切關(guān)系，建立了患者對醫(yī)護人員的信任程度，進而提高其依從性，最終能夠按照康復師及其護士提供的建議，按時、按量的進行康復鍛煉。另外，針對家庭環(huán)境中不利于患者鍛煉的家居環(huán)境等，也能夠及時更改，必要時購買相應的輔助器材，以提高患者的鍛煉效果。本研究提示臨床護理人員，可通過增進護患關(guān)系，提高患者的依從性，不失為一種良好的護理方式。另外，以往研究表明，自理能力下降對脊髓損傷的青壯年的心理健康有很大影響[12]。本研究對脊髓患者的心理狀態(tài)給予更多關(guān)注，在建立信任的基礎上傾聽患者的心聲，并及時疏導其不良情緒，促進其康復鍛煉的依從性。

3.2 連續(xù)性護理提高脊柱骨折合并脊髓損傷患者的感覺功能和運動功能 脊髓損傷后患者的肢體運動能力很可能受到影響，導致其自理能力下降，這對于遭受意外的青壯年患者而言，是嚴重的打擊[13]。 因此，在保證脊髓損傷患者存活率的基礎上，必須采取各種方盡可能恢復其神經(jīng)功能。本研究結(jié)果表明，連續(xù)性護理可提高脊髓損傷患者的感覺功能和運動功能，但其尚未見相關(guān)報道，其具體機制尚未清楚。可能由于康復鍛煉可緩解繼發(fā)性的損傷，改善再生微環(huán)境，從而促進內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的增殖分化。另外，研究報道，康復鍛煉可誘導機體的可塑性及脊髓的可塑性，進而改善患者的運動與神經(jīng)功能[14]。

3.3 連續(xù)性護理降低脊柱骨折合并脊髓損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率 肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、肌萎縮是脊髓損傷患者在康復過程中容易發(fā)生的并發(fā)癥[15]。同時，朱甲麟等[16]研究表明，脊髓損傷后期并發(fā)癥發(fā)生率與外科手術(shù)無關(guān)，提高康復意識與水平以及全社會的支持是預防并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究顯示,干預組患者出院后 12 個月的便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡及肌萎縮的發(fā)生率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 干預組中有19例患者帶尿管出院,為預防泌尿系統(tǒng)的感染，連續(xù)護理組護士定時上門給予更換尿管并指導膀胱功能重建。同時，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者不能咳痰，且家屬不能正確輔助其排痰，因此，連續(xù)護理組護士指導患者如何正確地為患者叩擊，促進患者有效排痰。家庭方式及門診隨訪過程中，護士注意觀察患者皮膚，并指導患者及家屬正確翻身，減少壓瘡的發(fā)生率。同時，手把手指導患者家屬幫助患者做康復鍛煉，并告知其鍛煉時間、鍛煉次數(shù)等內(nèi)容，避免患者肌張力增高，僵直從而降低肌萎縮的發(fā)生率。連續(xù)性護理通過與患者面對面的交流、電話隨訪等方式，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的護理問題，并及時解決，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.041

510600 廣州市，中國人民解放軍第458醫(yī)院骨科

李裕標，510600 廣州市，中國人民解放軍第458醫(yī)院骨科；

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2017-03-27)