膽囊原發(fā)性腺鱗癌1例

周 晶，侯素平

膽囊原發(fā)性腺鱗癌1例

周 晶1，侯素平2

膽囊腫瘤；腺鱗癌；病例報(bào)道

患者女性，73歲。反復(fù)右上腹脹不適1年，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴惡心、食欲減退。體檢：一般情況欠佳，鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺未見(jiàn)異常；全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy征陰性。B超示膽囊炎，膽囊結(jié)石；膽囊占位性病變。完善相關(guān)檢查后行膽囊切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

病理檢查 眼觀：膽囊1個(gè)，大小5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，膽囊體部黏膜面見(jiàn)息肉樣腫物1個(gè)，大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，腫物切面實(shí)性，灰白色，質(zhì)稍硬，肉眼侵及膽囊壁全層；囊內(nèi)見(jiàn)凝膠狀物及結(jié)石1枚，膽囊壁厚0.7～1.2 cm。鏡檢：腫瘤組織由腺癌(60%)和鱗狀細(xì)胞癌(40%)兩種惡性上皮成分構(gòu)成，兩種癌細(xì)胞的分化程度不等，均有高、中、低分化。膽囊壁淺層以腺癌為主(圖1)，深層以鱗狀細(xì)胞癌為主，呈分層現(xiàn)象，但部分腺癌和鱗狀細(xì)胞癌之間有移行(圖2)。腺癌部分：腫瘤細(xì)胞形成腺腔樣結(jié)構(gòu)呈乳頭狀向腔內(nèi)生長(zhǎng)，腺上皮呈柱狀，有些腺腔內(nèi)可見(jiàn)分泌物(圖3)。鱗狀細(xì)胞癌部分：癌細(xì)胞大小不等，呈多邊形、梭形和不規(guī)則形，細(xì)胞邊界不清，鑲嵌樣呈巢狀、條索狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分化程度高的癌組織內(nèi)可見(jiàn)角化珠形成及單個(gè)細(xì)胞內(nèi)角化，并見(jiàn)細(xì)胞間橋(圖4)。兩種惡性上皮異型性均明顯，核分裂象多見(jiàn)，并見(jiàn)病理性核分裂。

病理診斷：膽囊原發(fā)性腺鱗癌。

討論 腺癌是膽囊惡性腫瘤中最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型，占所有腫瘤的90%～95%[1]，但是膽囊腺鱗癌非常罕見(jiàn)，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[2]。腺鱗癌是一種以腺癌和鱗狀細(xì)胞癌混合為組織學(xué)特點(diǎn)的惡性腫瘤，然而僅對(duì)那些腫瘤組織中鱗狀細(xì)胞癌成分占25%～99%的腫瘤定義為腺鱗癌。目前對(duì)膽道腺鱗癌的組織來(lái)源尚無(wú)定論，Cabot[3]認(rèn)為膽囊腺鱗癌是在黏膜上皮鱗狀化生基礎(chǔ)上發(fā)生的；然而Willis[4]認(rèn)為，鱗狀細(xì)胞癌成分起源于腺癌的鱗狀上皮化生，而非良性鱗狀上皮化生引起的惡變；隨后，Edmondson[5]提出腺癌鱗化的理論；但是目前認(rèn)為，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌屬于同一種臨床實(shí)體病變，是具有多種分化潛能膽囊癌干細(xì)胞雙向分化的結(jié)果[6]。

①②③④

圖1 膽囊黏膜淺層高分化腺癌 圖2 膽囊腺癌與鱗狀細(xì)胞癌移行區(qū)域 圖3 腺癌部分：腫瘤細(xì)胞形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，呈乳頭向腔內(nèi)生長(zhǎng)，腺上皮呈柱狀，有些腺腔內(nèi)可見(jiàn)分泌物 圖4 鱗狀細(xì)胞癌部分：癌細(xì)胞大小不等，呈多邊形、梭形和不規(guī)則形，細(xì)胞邊界不清，鑲嵌樣呈巢狀、條索狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分化程度高的癌組織內(nèi)可見(jiàn)角化珠形成及單個(gè)細(xì)胞內(nèi)角化，并見(jiàn)細(xì)胞間橋

膽囊腺鱗癌的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的膽囊腺癌相似也多合并膽囊結(jié)石，早期臨床癥狀缺乏特異性，常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎特點(diǎn)。膽囊腺鱗癌多發(fā)生于60歲以上女性，約為男性的3.8倍；而周遠(yuǎn)達(dá)等[7]的研究結(jié)果顯示，膽囊腺鱗癌患者男女比為6 ∶5，并無(wú)明顯的性別差異。腫瘤多發(fā)生于膽囊底，但很少發(fā)生于膽囊頸、膽囊體或者彌漫浸潤(rùn)于膽囊壁。本例患者為女性，年齡73歲，腫瘤位于膽囊體，并有膽囊炎，膽囊結(jié)石病史與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

由于膽囊腺鱗癌缺乏特異性的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，所以膽囊腺鱗癌的術(shù)前診斷常因誤診為膽囊炎或膽囊結(jié)石而漏診，確診完全依靠術(shù)后病理學(xué)檢查。腫瘤組織鏡下可見(jiàn)異型增生的腺管狀結(jié)構(gòu)與鑲嵌排列的鱗狀細(xì)胞癌組織共存，并且存在以下特征：(1)腫瘤組織形態(tài)與分化特點(diǎn)：腺癌部分分化較好呈高～中分化的腺管樣，腺腔內(nèi)可見(jiàn)黏液分泌；而鱗狀細(xì)胞癌部分分化一般較差，癌細(xì)胞可見(jiàn)角化珠及細(xì)胞間橋，呈明顯的異型性，核分裂易見(jiàn)。(2)腫瘤組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：腺癌成分主要位于膽囊黏膜淺層，而鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)于深部，形成有趣的分層現(xiàn)象。本例腫瘤中可見(jiàn)黏膜淺層分化較高的腺癌(60%)和浸潤(rùn)于深層的鱗狀細(xì)胞癌(40%)兩種成分，兩者間局部可見(jiàn)移行，無(wú)其他器官病變，最后病理診斷：膽囊原發(fā)性腺鱗癌。

膽囊腺鱗癌需與以下疾病鑒別：(1)腺樣鱗癌：本質(zhì)上還是鱗癌，但形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記可資鑒別(一般CK5/6陽(yáng)性而CK7陰性)。(2)膽囊腺肌癥伴鱗化：膽囊腺肌癥的腺體可深在性生長(zhǎng)，但腺體排列規(guī)則無(wú)成角，腺上皮細(xì)胞無(wú)異型性，常有平滑肌或完整的基膜包饒，腺體周?chē)鸁o(wú)間質(zhì)反應(yīng)。(3)腺鱗癌直接浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至膽囊：需詳細(xì)了解臨床病史和影像學(xué)表現(xiàn)有助于鑒別，累及膽囊者，癌組織常浸潤(rùn)于漿膜，而黏膜一般無(wú)異常。然而轉(zhuǎn)移至膽囊者，除了臨床病史、形態(tài)學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)外，免疫組化標(biāo)記也可資鑒別。(4)腺癌鱗化：由腫瘤分化過(guò)程中的異質(zhì)性或炎癥刺激引起，而非真正的鱗癌，BCL-2和p63免疫組化標(biāo)記可資鑒別。

目前，手術(shù)切除是膽囊腺鱗癌唯一具有潛在根治性可能和最大限度延長(zhǎng)患者生命的治療方法，但總體預(yù)后較差，改善其預(yù)后的關(guān)鍵是要早期診斷。膽囊腺鱗癌由于鱗癌成分增殖較快，侵襲性強(qiáng)，因此惡性程度較高，且腫瘤體積較大，常直接侵犯周?chē)徟K器，尤其肝、胃、十二指腸和橫結(jié)腸[8]。此外絕大多數(shù)膽囊腺鱗癌患者由于早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，就診時(shí)病情已處于中晚期，此時(shí)腫瘤體積較大，分期較晚。但有研究顯示[9]，膽囊腺鱗癌發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，所以為根治手術(shù)或擴(kuò)大根治性切除提供了可能，可以有較高的手術(shù)切除率。本例患者由于腫瘤體積較小，未穿透膽囊壁層，周?chē)K器未見(jiàn)受累；切緣未見(jiàn)腫瘤，未見(jiàn)脈管癌栓，術(shù)后未給予任何輔助治療，現(xiàn)隨訪中。

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河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院1體檢科、2病理科，衡水 053000

周 晶，女，主治醫(yī)師。E-mail: 59904327@qq.com 侯素平，女，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: housuping2008@163.com

時(shí)間：2017-6-20 11:19 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.032.html

R 735.8

B

1001-7399(2017)06-0705-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.032

接受日期：2017-02-07