公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題及對(duì)策

李自娟+張香紅

【摘要】公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工程，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為財(cái)務(wù)控制系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展起到了非常重要的保障作用。隨著公立醫(yī)院醫(yī)療改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了一系列新要求，因此，研究公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，解決財(cái)務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)適應(yīng)公立醫(yī)院改革，保證醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更好地發(fā)展，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本文重點(diǎn)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題進(jìn)行分析，并針對(duì)性地提出解決問題的建議及措施，

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理 建議

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是兼具獨(dú)立性和綜合性的，醫(yī)院內(nèi)部的一切事務(wù)都涉及到財(cái)務(wù)管理，財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。目前，我國的社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生了巨大變化，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理在某些方面已無法適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，因此，研究探討公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，找出公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題，并針對(duì)性也進(jìn)行解決具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、研究公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題的必要性

（一）適應(yīng)醫(yī)改的要求

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革《深化醫(yī)療體制改革的意見》的頒布，自1989年開始的“允許有償服務(wù)”的政策將被終止，“公益性改革”成為重點(diǎn)。新醫(yī)改政策要求醫(yī)院承擔(dān)更多的社會(huì)服務(wù)責(zé)任，提供“安全、有效、方便、廉價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾生命安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高資源服務(wù)效率，并實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的常態(tài)化發(fā)展。政府先后出臺(tái)了“按病種付費(fèi)”、逐步放開藥品價(jià)格、藥品的“零差價(jià)”供給等措施，使醫(yī)院靠“大處方”增加收入、靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”之路終將結(jié)束，最終讓利于民。因此，改變?cè)械墓芾眢w制，適應(yīng)醫(yī)療體制改革的要求，建立新的財(cái)務(wù)管理體制已經(jīng)提上日程，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平不僅直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，有效的財(cái)務(wù)管理也將成為醫(yī)療業(yè)務(wù)順利開展的重要保障。因此，公立醫(yī)院要想在新的形勢(shì)下做大做強(qiáng)，除了依靠不斷提高醫(yī)療和服務(wù)水平外，只有引進(jìn)現(xiàn)代企業(yè)管理模式，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，降低運(yùn)營成本，挖掘內(nèi)部潛能，向管理要效益才能實(shí)現(xiàn)。

（二）適應(yīng)醫(yī)院新會(huì)計(jì)制度的要求

新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)是：科學(xué)合理編制預(yù)算，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財(cái)務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機(jī)制；加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實(shí)施績效考評(píng)，提高資金使用效益；加強(qiáng)國有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，維護(hù)國有資產(chǎn)權(quán)益，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。這就要求公立醫(yī)院改變固有的管理模式，實(shí)現(xiàn)由分散化的管理體制向一體化管理機(jī)制的轉(zhuǎn)變，由單一會(huì)計(jì)核算向綜合財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)變，由事后控制向事前乃至全程控制轉(zhuǎn)變、由粗放型管理向精益管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院理應(yīng)在滿足人民群眾就醫(yī)需求，注重社會(huì)效益的同時(shí)，致力于更少的投入獲取更好地服務(wù)效果。醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的貫徹與執(zhí)行，絕不只是財(cái)務(wù)單一部門的事情，它必將涉及到一系列的改革和重建，為適應(yīng)新的、規(guī)范化的財(cái)務(wù)管理要求，原有的業(yè)務(wù)流程、職能分工等都需要進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人、財(cái)、物的有效管理。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理所存在問題分析

公立醫(yī)院在日常經(jīng)營、業(yè)務(wù)活動(dòng)過程當(dāng)中所涉及到相關(guān)的財(cái)務(wù)活動(dòng)以及財(cái)務(wù)關(guān)系，構(gòu)成了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理。財(cái)務(wù)預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)控管理等構(gòu)成了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要存在以下問題：

（一）公立醫(yī)院在預(yù)算管理上存在的問題

在預(yù)算管理上，普遍存在對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠的情況。大部分公立醫(yī)院?jiǎn)T工甚至是領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)都認(rèn)為醫(yī)院的預(yù)算只是財(cái)務(wù)預(yù)算，因此做預(yù)算的時(shí)候，并沒有仔細(xì)結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際情況和未來發(fā)展需要，將醫(yī)院近年來就診患者人數(shù)變換趨勢(shì)、醫(yī)療環(huán)境變化、醫(yī)院整體規(guī)劃、科室發(fā)展趨勢(shì)、醫(yī)療設(shè)備的建設(shè)等信息進(jìn)行研究分析、做出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估。大多數(shù)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員缺乏對(duì)預(yù)算管理作用的重視，不熟悉預(yù)算法，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行率不高，甚至部分應(yīng)該在預(yù)算范圍內(nèi)考慮的項(xiàng)目都沒有納入預(yù)算編制項(xiàng)目，未真正構(gòu)建起預(yù)算對(duì)支出的控制及監(jiān)管作用。再者，公立醫(yī)院普遍缺乏對(duì)預(yù)算執(zhí)行率的分析，沒有真正把預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核的范圍，就更加不能夠引起全院各部門各職工對(duì)預(yù)算管理的重視。

（二）公立醫(yī)院在成本管理上所存在問題分析

醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院的發(fā)展核心，只有做到嚴(yán)格的成本控制和精細(xì)化管理，才能保證醫(yī)院的成效。醫(yī)院的成本管理主要包括人員管理、衛(wèi)生材料管理、藥品管理和其他管理。

1.人員管理方面。人力成本是醫(yī)院成本精細(xì)化管理中重要的一種成本，公立醫(yī)院普遍重視醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和發(fā)展，將更多的資源投入到醫(yī)療人員支出方面，一定程度上提高了人員的工作積極性，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，但通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多醫(yī)院存在人員設(shè)置不合理的現(xiàn)象，醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)的增長與醫(yī)療收入的增長不匹配，人均結(jié)余下降，沒有有效地提高工作效率。公立醫(yī)院在一定規(guī)模和收入水平下，對(duì)行政人員經(jīng)費(fèi)投入比例明顯不足，對(duì)行政管理的重視程度不夠，部分公立醫(yī)院降低成本以犧牲管理效率為代價(jià)，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.衛(wèi)生材料管理方面。公立醫(yī)院醫(yī)療科室存在二級(jí)庫庫存量較大的情況，使物資積壓，不僅占用較大空間，還存在過期失效或浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)；較大的庫存量長期占用著醫(yī)院資金，使資金使用效率大大降低。這主要是由于患者人數(shù)的不確定性和管庫人員對(duì)材料的使用量和庫存量掌握不清，出庫沒有計(jì)劃性導(dǎo)致，科室人員的管理責(zé)任意識(shí)有待提高。目前，多數(shù)醫(yī)院未上線二級(jí)庫管理系統(tǒng)，因此在衛(wèi)生材料以領(lǐng)代耗模式下，不能真正體現(xiàn)科室的實(shí)際消耗，不能實(shí)時(shí)掌握科室的庫存情況，造成資源浪費(fèi)，增加管理成本，導(dǎo)致資源的流失。尤其是在衛(wèi)生材料庫存系統(tǒng)不能準(zhǔn)確區(qū)分可收費(fèi)材料和不可收費(fèi)材料的情況下，不能實(shí)現(xiàn)材料收入和材料成本的嚴(yán)格對(duì)比匹配，不便于材料的管理，無法滿足醫(yī)院進(jìn)行成本精細(xì)化管理的需要。

3.藥品管理方面。藥品管理方面主要是藥品支出的問題，新醫(yī)改國家對(duì)藥品成本的控制，取消藥品加成等措施能夠較大程度上減少醫(yī)院層層加成的情況，降低社會(huì)大眾醫(yī)療費(fèi)用，有助于解決“看病貴”的問題，但公立醫(yī)院仍存在給就診患者開一些不能醫(yī)療報(bào)銷藥品或多使用藥品，使用高價(jià)藥品的情況，導(dǎo)致病人的醫(yī)療總費(fèi)用仍舊較高，藥品支出占總支付的比重仍舊較大，是需要管控的重點(diǎn)。

4.固定資產(chǎn)管理方面。固定資產(chǎn)管理方面存在以下問題：部分固定資產(chǎn)由于不是同批次購買而導(dǎo)致入賬名稱不一致，同一種資產(chǎn)有多種名稱，導(dǎo)致固定資產(chǎn)管理混亂；固定資產(chǎn)不能及時(shí)入賬。由于廠家未能及時(shí)開具發(fā)票、政府招投標(biāo)手續(xù)辦理遲緩、職能科室報(bào)銷不及時(shí)等原因，部分固定資產(chǎn)購買后直接放到科室使用，而資產(chǎn)未辦理入賬手續(xù)，使資產(chǎn)出現(xiàn)賬實(shí)不符的情況；實(shí)物管理部門對(duì)固定資產(chǎn)的管理不夠重視。在實(shí)物管理部門，往往沒有自查制度，并且對(duì)固定資產(chǎn)的流動(dòng)去向沒有及時(shí)上報(bào)登記，導(dǎo)致各個(gè)科室出現(xiàn)互相挪用、調(diào)撥的現(xiàn)象，從而使得賬實(shí)不符，甚至出現(xiàn)實(shí)物去向不明的現(xiàn)象；待報(bào)廢資產(chǎn)由于相關(guān)申請(qǐng)、審批手續(xù)遲緩，以致不能及時(shí)清理，導(dǎo)致賬實(shí)不符。

5.其他費(fèi)用方面。對(duì)其他費(fèi)用而言，大部分為醫(yī)院和科室的可控成本，由于預(yù)算控制的不足，導(dǎo)致科室的其他費(fèi)用增加，是管理的重點(diǎn)。

（三）公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理上所存在問題分析

1.公立醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足。公立醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)普遍對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，從而未給予足夠的重視，沒有制定健全的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。對(duì)財(cái)務(wù)人員來說，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)也有待提高，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警信號(hào)缺乏敏感性，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分析能力不強(qiáng)，使財(cái)務(wù)部門不能向領(lǐng)導(dǎo)者及時(shí)提供有關(guān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的信息資料報(bào)告。

2.外部環(huán)境變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的多樣化，外部環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)因素越來越多。例如：經(jīng)濟(jì)因素、行業(yè)因素、法律因素、文化因素等，這些因素會(huì)給醫(yī)院帶來難以預(yù)計(jì)和測(cè)量的影響，就大大增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的難度。公立醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理的時(shí)候，不但要考慮醫(yī)院內(nèi)部的管理需要，還要適應(yīng)外部環(huán)境變化，及時(shí)掌握醫(yī)療環(huán)境發(fā)展新動(dòng)態(tài)，及時(shí)作出調(diào)整。

3.公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度不完善。由于對(duì)內(nèi)部控制的重視度不夠，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度和相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度不夠健全、不夠完善，缺乏有效的權(quán)力制衡機(jī)制，各部門、各職位的制約、監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致管理效率較低。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題的對(duì)策

（一）公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的改進(jìn)建議

國家新出臺(tái)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》專門一章詳細(xì)規(guī)定了預(yù)算管理，新《預(yù)算法》的頒布，也說明了預(yù)算管理的地位是何等的重要。對(duì)預(yù)算管理提出以下改進(jìn)建議：首先是制定完整的全面預(yù)算機(jī)制，采用科學(xué)合理的編制方法，細(xì)化預(yù)算項(xiàng)目，結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際情況和未來發(fā)展需要，將醫(yī)院近年來患者人數(shù)的變化，醫(yī)療市場(chǎng)行情，醫(yī)院整體情況，科室發(fā)展規(guī)劃等信息進(jìn)行調(diào)研分析，做出嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估，定期對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和控制，及時(shí)進(jìn)行分析，合理地作出預(yù)算相應(yīng)調(diào)整或者對(duì)實(shí)際情況實(shí)施控制措施，以保證預(yù)算執(zhí)行力度；其次是完善信息體系，各醫(yī)院可以根據(jù)自己的管理水平細(xì)化信息運(yùn)營軟件，將醫(yī)院的信息資源進(jìn)行優(yōu)化整合，編制出實(shí)用性強(qiáng)，操作性好的信息軟件，實(shí)現(xiàn)信息更新與實(shí)際的有效結(jié)合；再次是提高預(yù)算管理的專業(yè)化程度。預(yù)算編制工作具有較強(qiáng)的專業(yè)性，因此需要專業(yè)人員有足夠的時(shí)間和精力以及能力去完成預(yù)算管理工作。應(yīng)建立專門的預(yù)算編制管理機(jī)構(gòu)，對(duì)工作人員進(jìn)行預(yù)算管理的專業(yè)培訓(xùn)。擴(kuò)大預(yù)算編制人員的隊(duì)伍，加強(qiáng)工作人員的專業(yè)能力。

（二）公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的改進(jìn)建議

醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院的發(fā)展核心，只有做到嚴(yán)格的成本控制和精細(xì)化管理，才能保證醫(yī)院的成效。鑒于公立醫(yī)院成本管理方面的現(xiàn)狀及存在的問題，我們提出以下改進(jìn)建議：

人員管理方面。公立醫(yī)院應(yīng)通過改革的方式，讓醫(yī)院的工作人員對(duì)成本精細(xì)化管理有新的理念，讓全體工作人員參加到成本精細(xì)化管理中去，解決醫(yī)院人員的認(rèn)識(shí)問題。還要加強(qiáng)人員的預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)院和科室發(fā)展的需要，對(duì)人員進(jìn)行合理配置，使人盡其才，充分發(fā)揮人員優(yōu)勢(shì)，提高人員工資效率。建立相應(yīng)的人才培養(yǎng)機(jī)制和人才保障機(jī)制，要注重專業(yè)醫(yī)療人才的培養(yǎng)，只有加強(qiáng)人的建設(shè)，才能真正體現(xiàn)醫(yī)院的綜合業(yè)務(wù)水平，提高工作效率。

衛(wèi)生材料方面。加強(qiáng)衛(wèi)生材料的監(jiān)管，應(yīng)在綜合考慮衛(wèi)生材料出庫時(shí)間、出庫頻率、科室最大使用量等因素的基礎(chǔ)上確定其最佳庫存量，提高庫管人員的管理意識(shí)和能力，促進(jìn)其管理的科學(xué)化、信息化、規(guī)范化。通過衛(wèi)生材料的二級(jí)庫管理，使科室可以方便地統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生材料的實(shí)際消耗量、庫存量，便與實(shí)時(shí)掌握衛(wèi)生材料的管理和使用情況，從而針對(duì)性地采取措施，引導(dǎo)科室正確的醫(yī)療行為，提高衛(wèi)生材料的使用效率，并在二級(jí)庫中嚴(yán)格按屬性區(qū)分可收費(fèi)材料和不可收費(fèi)材料，對(duì)可收費(fèi)材料實(shí)行直接收費(fèi)控制，不可收費(fèi)材料實(shí)行限額控制，對(duì)低值易耗品實(shí)行以舊換新制度，最大限度地減少資源流失，加強(qiáng)控制。

藥品管理方面。執(zhí)行嚴(yán)格的藥品采購流程，規(guī)范藥品審批、報(bào)銷手續(xù)，加強(qiáng)藥品各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。對(duì)醫(yī)院藥品使用進(jìn)行嚴(yán)格的控制，制定相應(yīng)病種的臨床路徑，藥品按臨床路徑使用，控制藥品支出，將科室藥品使用情況（如：藥占比）納入績效考核，引導(dǎo)科室正確的醫(yī)療方向。

固定資產(chǎn)管理方面。加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，各職能科室要完善固定資產(chǎn)臺(tái)賬信息，實(shí)物使用科室要建立本科室臺(tái)賬，職能科室與實(shí)物使用科室及時(shí)對(duì)賬，做到賬實(shí)相符，賬賬相符。

對(duì)科室之間的資產(chǎn)調(diào)撥履行嚴(yán)格的調(diào)撥手續(xù)，已列入固定資產(chǎn)的各項(xiàng)資產(chǎn)應(yīng)指定管理部門制定專人看管，對(duì)固定資產(chǎn)的變動(dòng)及去向應(yīng)有明確的記錄和手續(xù)，使資產(chǎn)賬面記錄適時(shí)更新。對(duì)固定資產(chǎn)的管理要落實(shí)到人，并對(duì)資產(chǎn)實(shí)行卡片管理，保證資產(chǎn)的安全完整。要及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)改進(jìn)，提高資產(chǎn)的管理效率。

其他費(fèi)用方面。對(duì)科室的可控成本，制定相應(yīng)的激勵(lì)考核辦法，加強(qiáng)費(fèi)用控制，節(jié)約醫(yī)院成本，提高管理效率。使各科室通過加強(qiáng)本科室成本管理提高科室和醫(yī)院兩個(gè)效益。

（三）公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的改進(jìn)建議

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院將逐步面對(duì)市場(chǎng)，面臨著日趨復(fù)雜的生存和發(fā)展環(huán)境，無疑增加公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，提出以下改進(jìn)建議：首先是增加領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)掌握國家的相關(guān)規(guī)章制度，及時(shí)掌握行業(yè)的相關(guān)信息，在這個(gè)基礎(chǔ)上，增強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)貫徹工作的全過程，同時(shí)，做到主次分明，對(duì)容易給醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的科室和業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)管理和監(jiān)督，設(shè)立預(yù)警指標(biāo)。其次是加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管控力度。每位職工和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和財(cái)務(wù)管理活動(dòng)有著密切的聯(lián)系，將每位職工管理好，內(nèi)部管控力度就控制好了，因此要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)。還要完善公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，通過信息手段實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管控力度，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

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[3]張永珍.新制度下對(duì)公立醫(yī)院全成本核算及控制的探討.會(huì)計(jì)師，2013（2）.