賴兵　黃健　蔣煜青

[摘要]目的 比較關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線和克氏針固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的效果。方法 選取2013年1月～2016年1月我院的40例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折行內(nèi)固定患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20例。實(shí)驗(yàn)組接受關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線的固定方法，對(duì)照組接受克氏針的內(nèi)固定方法。比較兩組的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分、術(shù)后關(guān)節(jié)黏連發(fā)生情況、前抽屜試驗(yàn)情況、骨性愈合平均時(shí)間、開始負(fù)重平均時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲平均度數(shù)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)后關(guān)節(jié)黏連發(fā)生情況、前抽屜試驗(yàn)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的骨性愈合平均時(shí)間、開始負(fù)重平均時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)屈曲平均度數(shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的內(nèi)固定，相比于克氏針，固定材料使用不可吸收縫線具有術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度更好、關(guān)節(jié)黏連減少、膝關(guān)節(jié)的屈曲功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；不可吸收縫線；克氏針；膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0083-04

[Abstract]Objective To compare the effect of arthroscopic non-absorbable suture and Kirschner wire fixation in the treatment of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture.Methods 40 patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture fixation from January 2013 to January 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the experimental group and the control group，20 cases in each group.The experimental group was treated with arthroscopic non-absorbable suture fixation，while the control group was given Kirschner wire internal fixation.The Lysholm score，the IKDC score，the Tegner score，the condition of postoperative joint adhesion，the condition of anterior drawer test，average time of bony healing，average time of starting weight-bearing and average degree of knee flexion were compared between the two groups.Results The Lysholm score，the IKDC score and the Tegner score in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the condition of postoperative joint adhesion and the condition of anterior drawer test between the two groups （P>0.05）.The average time of bone healing and the average time of starting weight-bearing in the experimental group was shorter than that in the control group，and the average degree of flexion of the knee joint in the experimental group was higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament of the knee anatomy of the tibial fracture is an internal fixation of the intra-articular fracture.Compared with Kirschner wire，fixation materials used non-absorbable suture has the advantages of better recovery of knee joint，less joint adhesion and quick recovery of knee flexion function，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Arthroscopic；Non-absorbable suture；Kirschner wire；Knee anterior cruciate ligament

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折后ACL失去解剖附著止點(diǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[1]。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多見于兒童和青少年，近年來成人發(fā)病也有上升趨勢(shì)。本病的治療較為棘手，一般主張?jiān)谙リP(guān)節(jié)鏡下復(fù)位鋼絲或者螺釘內(nèi)固定，但是對(duì)于骨塊較小的撕脫骨折，內(nèi)固定難以實(shí)施，多主張采用保守治療，但往往由于骨塊復(fù)位不佳導(dǎo)致ACL松弛或者功能不全[2]。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定已成為治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的首選方法，并能取得良好的臨床療效。但由于克氏針固定后拔出難度較大，因此關(guān)節(jié)鏡下縫線固定的方法逐漸替代了傳統(tǒng)方法[3]。相關(guān)研究顯示，相比于克氏針內(nèi)固定，縫線固定對(duì)于粉碎性及小骨骨折塊的優(yōu)勢(shì)較為明顯。為進(jìn)一步探討縫線固定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和臨床優(yōu)勢(shì)，我院進(jìn)行了對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年1月在我院骨外科確診的40例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折行內(nèi)固定患者，所有患者均為ACL脛骨止點(diǎn)新發(fā)骨折。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為單純性ACL止點(diǎn)撕脫骨折；膝關(guān)節(jié)處正側(cè)位X-ray和MRI均顯示為脛骨髁間棘的撕脫性骨折。將入選患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)和對(duì)照組，各20例。兩組的性別、受傷位置、損傷原因、Meyers-Mckeever具體分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

所有患者進(jìn)行硬膜外麻醉后，前內(nèi)和前外側(cè)入路處置入關(guān)節(jié)鏡，清除手術(shù)處血凝塊、炎性滑膜等，清理ACL止點(diǎn)處骨床和纖維組織，了解撕脫大小及程度。實(shí)驗(yàn)組接受關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線的固定方法，關(guān)節(jié)鏡鏡頭監(jiān)測(cè)下，將帶有聚乙烯線的、45°彎的硬膜外穿刺針刺入ACL后方，從髕腱正中處鉤起，一根聚乙烯線從ACL前內(nèi)側(cè)引入外側(cè)間隙，一根從ACL前方引入內(nèi)側(cè)，進(jìn)行關(guān)節(jié)外打結(jié)。對(duì)照組接受關(guān)節(jié)鏡下克氏針的內(nèi)固定方法。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1膝關(guān)節(jié)量表評(píng)分 包括Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分，其中Lysholm評(píng)分由Lysholm 和Gillqui在1982年提出，是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分，被廣泛應(yīng)用于其他各種膝關(guān)節(jié)疾病，能夠從跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的功能，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越低功能越差[4-5]。IKDC評(píng)分是國(guó)際上公認(rèn)的對(duì)于韌帶損傷尤其是ACL損傷、缺損評(píng)估有著比較高的可靠性、有效性和敏感性的評(píng)分系統(tǒng)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越低功能越差[6]。Tegner運(yùn)動(dòng)水平評(píng)分是通過0～10分的數(shù)字得分來反應(yīng)病患的活動(dòng)水平，該量表以特定的運(yùn)動(dòng)類型作為對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)，經(jīng)常與Lysholm評(píng)分表合用[7]。

1.3.2膝關(guān)節(jié)臨床恢復(fù)情況 包括術(shù)后關(guān)節(jié)黏連發(fā)生情況、前抽屜試驗(yàn)、骨性愈合平均時(shí)間、開始負(fù)重平均時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲平均度數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)量表評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)臨床恢復(fù)情況的比較

兩組的手術(shù)后關(guān)節(jié)黏連發(fā)生情況、前抽屜試驗(yàn)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的骨性愈合平均時(shí)間、開始負(fù)重平均時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)屈曲平均度數(shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)ACL損傷的一種類型，如果早期得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，則能較好地恢復(fù)ACL和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定功能[8-10]，反之可能造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過ACL重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術(shù)方法予以補(bǔ)救，若關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重則只能行關(guān)節(jié)置換，所以目前認(rèn)為Ⅲ～Ⅳ型骨折是絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，而Ⅱ型骨折是否行手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[11-14]。

利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的固定方式主要包括克氏針固定、螺釘固定、鋼絲固定和縫線固定[15-16]。金屬類材料固定多需二次手術(shù)取出，且在固定的過程中容易造成骨塊的破碎；對(duì)于骨折塊較小的骨折類型，克氏針和螺釘固定往往不能有效固定；另外應(yīng)用螺釘及克氏針固定不適合骨骺未閉的未成年人，可能影響骨骺生長(zhǎng)[17-19]；鋼絲固定對(duì)關(guān)節(jié)影響較大，且鋼絲脆性大，容易疲勞斷裂，對(duì)韌帶造成切割，鏡下不利于彎轉(zhuǎn)牽拉，操作費(fèi)時(shí)[20-22]。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，結(jié)果顯示，縫線固定對(duì)骨骺的生長(zhǎng)影響較小，其價(jià)格低廉，免除了二次手術(shù)，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23-24]。同時(shí)，采用縫線固定能夠有效防止骨塊前緣翹起，對(duì)于較小骨塊或者粉碎骨塊，能夠有效防止固定松動(dòng)，固定可靠，術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能更全面的恢復(fù)?？p線可分為可吸收線和不可吸收線，從力學(xué)角度分析，一般認(rèn)為不可吸收縫線強(qiáng)度大于可吸收縫線，并與鋼絲相差不大，且鏡下容易操作，故多數(shù)學(xué)者選用不可吸收縫線。不可吸收縫線具有良好的彈性，意外暴力不易導(dǎo)致縫線斷裂和骨塊松動(dòng)，相對(duì)其他固定更安全[25]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具有微創(chuàng)美觀、簡(jiǎn)單實(shí)用、成本低廉、固定牢靠、有利于早期功能鍛煉、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)度，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)痛苦，具有一定的臨床效果優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-18 本文編輯：祁海文）