基于扎根理論的醫(yī)患沖突演化升級(jí)的影響因素辨識(shí)

王 昊， 熊國(guó)強(qiáng)， 陳菊紅

(西安理工大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，陜西 西安 710054)

基于扎根理論的醫(yī)患沖突演化升級(jí)的影響因素辨識(shí)

王 昊， 熊國(guó)強(qiáng)， 陳菊紅

(西安理工大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，陜西 西安 710054)

以群體化、多主體和暴力性為特征的醫(yī)患沖突已成為我國(guó)亟待解決的社會(huì)問題之一，然而目前仍缺乏有關(guān)醫(yī)患沖突演化升級(jí)影響因素的系統(tǒng)性研究。本文以多案例研究和扎根理論為工具，搜集整理了60起醫(yī)患沖突典型案例，在文本分析的基礎(chǔ)上對(duì)案例信息進(jìn)行編碼，并確定了102個(gè)基礎(chǔ)影響因素。經(jīng)過反復(fù)的比較、聚類，最終得出環(huán)境情景刺激、群體特性、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異以及政府體制因素4個(gè)具有統(tǒng)領(lǐng)性的關(guān)鍵影響因素，由此構(gòu)建醫(yī)患沖突演化升級(jí)影響因素的概念模型，進(jìn)一步探究多因素耦合作用下醫(yī)患沖突演化升級(jí)的規(guī)律。最后，分別從事前預(yù)防、事中應(yīng)急和事后公關(guān)的角度提出了相應(yīng)的政策建議。

醫(yī)患沖突;演化升級(jí);影響因素;扎根理論

1 引言

近年來，我國(guó)醫(yī)患矛盾持續(xù)發(fā)酵，暴力傷醫(yī)事件層出不窮，醫(yī)患沖突已成為社會(huì)輿論場(chǎng)上一個(gè)不可忽視的議題。針對(duì)愈演愈烈的醫(yī)患暴力沖突，2015年底，全國(guó)人大常委會(huì)第16次會(huì)議正式將“醫(yī)鬧”入刑，此舉或能短期內(nèi)增加患方暴力行為的成本，但從沖突行為日趨極端化的態(tài)勢(shì)看，“末端治理”對(duì)于重塑醫(yī)患信任、緩和醫(yī)患矛盾無(wú)異于杯水車薪。由于群眾訴求表達(dá)、利益協(xié)調(diào)和權(quán)益保障機(jī)制的缺失，輿論裹挾下的中國(guó)式醫(yī)患沖突大多以“多輸”結(jié)局收?qǐng)?。在患者?duì)醫(yī)療服務(wù)客觀性與公平性感知失衡的今天，淤積的醫(yī)患矛盾極易轉(zhuǎn)化為患者的暴力行為，由醫(yī)患沖突引發(fā)的群體性事件持續(xù)增加［1］，已引起學(xué)界廣泛關(guān)注。劉德海等［2］構(gòu)建了醫(yī)患群體性事件的RJW社會(huì)網(wǎng)絡(luò)模型，其研究表明醫(yī)患沖突治理中廣泛存在的“越位管理”現(xiàn)象模糊了各方的角色定位和責(zé)任邊界，不利于沖突的應(yīng)急處置和醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展;汪新建等［3］虛擬了醫(yī)患互動(dòng)過程，從群體認(rèn)同和群體感知角度出發(fā)，探討了雙方在處理群際關(guān)系過程中的心理特征。醫(yī)患群體性事件隸屬于西方社會(huì)沖突理論系譜中的集群行為，作為一個(gè)世界性難題，醫(yī)患沖突具有其普遍性，但其表現(xiàn)形式與各國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境緊密相關(guān)。IOM(institute of medicine)的報(bào)告顯示美國(guó)門診誤診率高達(dá)5%，誤診的致死率占整個(gè)醫(yī)療事故的10%，盡管如此，由此引發(fā)的醫(yī)患沖突卻十分鮮見，醫(yī)患雙方都會(huì)主動(dòng)訴諸法律，在制度框架內(nèi)化解矛盾。

那么，“中國(guó)式”非理性醫(yī)患沖突背后的邏輯究竟是什么，患者的個(gè)體抗?fàn)幘烤谷绾窝葑優(yōu)槿后w性沖突，并以如此暴力的形式出現(xiàn)?這需要根據(jù)我國(guó)國(guó)情，對(duì)我國(guó)醫(yī)患沖突群體化、暴力化傾向進(jìn)行歸因，闡釋其演化升級(jí)的規(guī)律。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家相對(duì)和諧的醫(yī)患關(guān)系得益于合理設(shè)定的宏觀制度和充滿人文關(guān)懷的微觀細(xì)節(jié)［4］，戰(zhàn)后英、法等國(guó)陸續(xù)進(jìn)行了一系列改革，彌合了醫(yī)療領(lǐng)域的體制性沖突。因此，國(guó)外學(xué)者對(duì)于醫(yī)患沖突影響因素的研究主要從微觀視角出發(fā)，強(qiáng)調(diào)就醫(yī)環(huán)境［5］、主體社會(huì)屬性［6］和患者就醫(yī)體驗(yàn)對(duì)醫(yī)患沖突的影響［7］，聚焦于社會(huì)角色認(rèn)知與歸因差異導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛［8］，如Schieber等［9］以社會(huì)距離理論為基礎(chǔ)，論證了醫(yī)患雙方對(duì)于健康狀況的理解會(huì)被局限于雙方所在的群體內(nèi)部，導(dǎo)致群際認(rèn)知差異，并最終引發(fā)醫(yī)患沖突;Dimovska等［10］對(duì)187名患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者在評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的過程中更加看重服務(wù)態(tài)度，而不是排隊(duì)時(shí)間或溝通等其他因素。

對(duì)于醫(yī)患沖突原因的探尋，國(guó)內(nèi)學(xué)者則分別從社會(huì)學(xué)、醫(yī)療信息、法律制度、衛(wèi)生體制等視角入手［11］，其中涉及醫(yī)患沖突影響因素的研究大致包括三個(gè)方面:

第一，以各自研究學(xué)科為視角，深入闡釋醫(yī)患沖突的原因，根據(jù)不同視域下的研究結(jié)論，提出相應(yīng)的對(duì)策建議。李麗潔［12］研究了危機(jī)管理視角下醫(yī)患沖突的特征，論證了醫(yī)患主體的認(rèn)知差異是產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的深層次誘因，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了沖突控制模型;胡銀環(huán)等［13］綜合考慮了就醫(yī)過程中的物理環(huán)境、信息環(huán)境和費(fèi)用支付制度等因素對(duì)醫(yī)患沖突的影響，從患者體驗(yàn)視角分析了醫(yī)患沖突的誘發(fā)因素。第二，通過調(diào)查分析和實(shí)證檢驗(yàn)的方式，設(shè)置醫(yī)患沖突的影響變量，考察沖突下的社會(huì)分層和利益結(jié)構(gòu)，審視促成患者群體暴力行為的主導(dǎo)因素。王秋芬［14］對(duì)麗水市某醫(yī)院展開調(diào)研，發(fā)現(xiàn)“關(guān)系就醫(yī)”作為醫(yī)患博弈錯(cuò)位的外化表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)上是社會(huì)資源的彌散，并引發(fā)了良性醫(yī)患關(guān)系的崩塌;姜鴻文等［15］對(duì)26名患者進(jìn)行深度訪談，同時(shí)對(duì)106名不同科室的醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)所獲數(shù)據(jù)及信息，其認(rèn)為醫(yī)患之間的沖突大多源于情感關(guān)懷的缺失，如醫(yī)生的漠視、敵視等。第三，運(yùn)用博弈理論等數(shù)學(xué)工具進(jìn)行建模，通過數(shù)理證明和仿真工具來分析醫(yī)患沖突的演化機(jī)理和趨勢(shì)。有研究表明信息不對(duì)稱是醫(yī)患間認(rèn)知“鴻溝”產(chǎn)生的直接原因，也間接導(dǎo)致了醫(yī)患間的利益沖突［16］。徐志杰等［17］從博弈視角分析了網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療資源的使用對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療資源對(duì)于消除醫(yī)患間信息不對(duì)稱具有重要意義。

綜合來看，雖然有關(guān)醫(yī)患沖突影響因素的研究成果頗為豐碩，研究手段眾多，但能夠詳細(xì)闡明醫(yī)患沖突演化升級(jí)的系統(tǒng)性研究尚不多見，且單一視角對(duì)醫(yī)患沖突的多維性解釋不足，造成了解釋的碎片化。在我國(guó)，醫(yī)患沖突爆發(fā)、演化的土壤與國(guó)外的政治、經(jīng)濟(jì)和文化環(huán)境有著本質(zhì)上的區(qū)別，這使西方發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的理論并不能直接用于分析我國(guó)的醫(yī)患沖突問題。

因此，本文以扎根理論為研究工具，結(jié)合典型案例，系統(tǒng)分析了醫(yī)患沖突演化升級(jí)的影響因素，構(gòu)建根植于我國(guó)基本國(guó)情的解釋性框架，并嘗試回答如下問題:(1)醫(yī)患沖突過程中，刺激沖突事件爆發(fā)、演化和升級(jí)的誘發(fā)因素是什么?(2)在醫(yī)患雙方以行為為導(dǎo)向的社會(huì)互動(dòng)過程中，患者為何偏向于以結(jié)果導(dǎo)向來衡量自身權(quán)益?是否存在相應(yīng)的心理歸因機(jī)制導(dǎo)致沖突加劇?(3)為何醫(yī)患沖突的集群化行為在我國(guó)體現(xiàn)得尤為明顯?(4)為何“中國(guó)式”的醫(yī)患沖突往往偏離體制調(diào)解軌道?

2 扎根理論方法的編碼分析

2．1 案例分析

扎根理論以社會(huì)學(xué)理論為基礎(chǔ)，是一種運(yùn)用系統(tǒng)化的程序，針對(duì)某一現(xiàn)象來發(fā)展并歸納式地引導(dǎo)出扎根的理論的一種定性研究方法，適用于分析社會(huì)互動(dòng)過程。Villiers［18］在相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上將扎根理論的研究范式進(jìn)一步框架化、規(guī)范化，強(qiáng)調(diào)理論源于資料［19］。扎根理論的資料來源包括口頭資料、文獻(xiàn)資料、研究者本身經(jīng)驗(yàn)、官方報(bào)道和小道消息等一切與事件相關(guān)的信息，這種廣泛的資料來源使扎根理論所呈現(xiàn)的研究結(jié)論更加貼近現(xiàn)實(shí)?；诖?，本文采用多案例扎根理論研究方法分析我國(guó)醫(yī)患沖突演化升級(jí)問題。相比單一案例研究，多案例研究更適合建立一套關(guān)于現(xiàn)象的理論關(guān)系，能夠通過數(shù)據(jù)的質(zhì)化從每個(gè)獨(dú)立案例中抽象出一致的模式，并準(zhǔn)確地界定概念，分析概念間的層級(jí)關(guān)系［20］。因此，基于文本分析的多案例扎根理論研究方法不但能確定醫(yī)患沖突演化升級(jí)的影響因素，而且有助于解析各影響因素之間的關(guān)系。

在案例研究分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行沖突演化升級(jí)影響因素的識(shí)別有助于保證研究結(jié)果的魯棒性，提升研究結(jié)果的穩(wěn)定性與可靠性［21］。2000年后，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患沖突不斷。諸如“6·21福建南平醫(yī)患沖突”、“323哈醫(yī)大弒醫(yī)案”、“10·25溫嶺襲醫(yī)案”等事件引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。為了更好地結(jié)合我國(guó)實(shí)際，本文以“醫(yī)患沖突”、“醫(yī)患糾紛”、“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)患群體性事件”為關(guān)鍵詞，使用百度搜索引擎，以NLPIR語(yǔ)義分析軟件為工具，根據(jù)軟件依存的文法進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)、情感分析和關(guān)鍵詞提取等工作，對(duì)60起案例進(jìn)行了初步分析。

2．2 開放式譯碼過程

在開放式登錄的研究過程中，以開放的心態(tài)對(duì)所獲取的原始資料進(jìn)行錄入，擱置已有研究成果，將案例分析的結(jié)果類屬化、概念化。按照扎根理論的基本原則，結(jié)合侯光輝和王元地在研究中采用的案例選擇方法［22］，本文研究基于以下標(biāo)準(zhǔn)從60起典型案例中選擇原始登錄資料:(1)沖突事件歸屬于醫(yī)患沖突，在當(dāng)時(shí)引起廣泛關(guān)注，具有較大的社會(huì)影響力;(2)沖突演化過程完整、可識(shí)別;(3)沖突的基本單元清晰，各個(gè)利益群體均對(duì)沖突的走向產(chǎn)生了一定影響。依據(jù)以上原則，本部分對(duì)“2002年湖南衡陽(yáng)辱醫(yī)事件”、“2011年深圳兒童醫(yī)院醫(yī)患互信危機(jī)事件”、“2010年“縫肛門”事件”和“2010年哈醫(yī)大殺醫(yī)事件”等四起案例的信息進(jìn)行編碼，并將編碼信息概念化。

經(jīng)過開放式資料登錄分析，從典型案例中抽離出就診時(shí)間、就診地點(diǎn)、患者負(fù)面情緒、醫(yī)生主觀能動(dòng)性、醫(yī)方形象、院方形象等99個(gè)概念，將這99個(gè)概念作為基礎(chǔ)影響因素，由兩位應(yīng)急管理方面的專家及四名碩士研究生進(jìn)行反復(fù)的整合、歸納，最終得出導(dǎo)火索事件、利益相關(guān)者行動(dòng)、群體成員組成、個(gè)體情緒、群體情緒、媒體輿論、從眾心理、成員關(guān)系、核心成員影響力、危機(jī)意識(shí)薄弱、政府形象判斷、醫(yī)方形象判斷、患方形象判斷、風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)對(duì)失當(dāng)、導(dǎo)火索相關(guān)事件、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、政府行為、權(quán)威影響力、情緒喚起、既有經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、事件處置結(jié)果、心理風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)體因素、信息溝通、個(gè)體特征和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異共28個(gè)影響因素。

2．3 關(guān)聯(lián)式譯碼過程

二級(jí)編碼即關(guān)聯(lián)式登錄，用以區(qū)分一級(jí)編碼各個(gè)概念之間的類屬關(guān)系，進(jìn)一步反應(yīng)開放式譯碼所獲概念之間的關(guān)聯(lián)性。經(jīng)過對(duì)相關(guān)概念的深度解讀并結(jié)合案例發(fā)生的具體情境，對(duì)各個(gè)概念進(jìn)行抽象并最終獲得了情緒因素、既有經(jīng)驗(yàn)、示范效應(yīng)、個(gè)體特征變量、政府公信力、環(huán)境情景刺激、群體構(gòu)成、群體認(rèn)知、應(yīng)急機(jī)制與制度設(shè)計(jì)不完善和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異共10個(gè)主要因素，如表1所示。

表1 醫(yī)患沖突關(guān)聯(lián)式譯碼編制

2．4 選擇式譯碼過程與模型構(gòu)建

選擇式登錄用以尋找一個(gè)能夠概括并代表某些相關(guān)主要影響因素的核心類屬，通過反復(fù)比較保證核心類屬對(duì)于其下主要影響因素的統(tǒng)領(lǐng)性，從而實(shí)現(xiàn)其涵蓋范圍的最大化。通過對(duì)10個(gè)關(guān)聯(lián)式登陸譯碼的反復(fù)分析，識(shí)別出能夠統(tǒng)領(lǐng)其他影響因素的核心影響因素，并用收集的案例進(jìn)行驗(yàn)證［23］，最終確定了核心影響因素與各因素之間的關(guān)系，具體情況如表2所示。

表2 主要影響因素與核心影響因素之間的關(guān)系

圖1 醫(yī)患沖突演化升級(jí)影響因素的概念模型

通過在剩余的54個(gè)案例中隨機(jī)抽取案例進(jìn)行數(shù)據(jù)飽和性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并沒有新的主范疇生成，故可以確定如下四個(gè)核心影響因素:風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異、環(huán)境情景刺激、群體特性和政府體制因素。

根據(jù)質(zhì)性研究的內(nèi)在推廣性，將選擇式譯碼識(shí)別的核心影響因素在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)患沖突的情景下進(jìn)行擴(kuò)展，通過概念模型(如圖1)更直觀地展示了核心因素與其他范疇的關(guān)系。

3 醫(yī)患沖突模型分析與研究命題解釋

3．1 醫(yī)患沖突爆發(fā)、演化升級(jí)的誘發(fā)因素

根據(jù)Lewin的心理動(dòng)力場(chǎng)理論，外部環(huán)境只有經(jīng)過情境才會(huì)刺激社會(huì)心理，進(jìn)而影響社會(huì)行為［24］。環(huán)境情景刺激不僅包括了事件的時(shí)空特性，即發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)的物理特性和文化特性，還包括了導(dǎo)火索事件情景及其他相關(guān)事件。其中導(dǎo)火索事件及政府的應(yīng)急處置結(jié)果都有可能成為強(qiáng)烈的外部刺激，影響醫(yī)患沖突中參與人的行為選擇，進(jìn)而成為醫(yī)患沖突演化升級(jí)的主要誘發(fā)因素［25］。在醫(yī)療服務(wù)過程中，一系列社會(huì)環(huán)境形成時(shí)間序列上的情景刺激，喚起患者群體的心理共鳴，貫穿于醫(yī)患沖突演化升級(jí)的各個(gè)階段。結(jié)合搜集的案例，醫(yī)患沖突爆發(fā)、演化和升級(jí)的誘發(fā)因素具有如下表征:(1)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀性與不確定性導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的隨機(jī)性，以青霉素注射為例，即使按照嚴(yán)格規(guī)定進(jìn)行“皮試”，也仍有可能在注射后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，醫(yī)療服務(wù)的評(píng)定應(yīng)當(dāng)以行為為導(dǎo)向，然而，患方對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效果的評(píng)定卻往往以結(jié)果為導(dǎo)向。對(duì)典型案例的分析表明75%的醫(yī)患沖突是由于病患死亡或患方不滿療效導(dǎo)致的。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果與患方的期望出現(xiàn)明顯偏差時(shí)，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，無(wú)論是醫(yī)療事故，還是系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的原因，都會(huì)打破原本脆弱的醫(yī)患關(guān)系，最終在各種情景刺激的耦合作用下，導(dǎo)致醫(yī)患沖突爆發(fā)。(2)趨利性經(jīng)營(yíng):政府投入不足致使公立醫(yī)院的籌資模式轉(zhuǎn)向趨利性的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，“過度檢查”、“紅包醫(yī)療”等現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，造成醫(yī)療活動(dòng)與患者利益出現(xiàn)偏差。在我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用自付比例較高的情況下，醫(yī)療費(fèi)用支出的結(jié)果未必能達(dá)到患者的預(yù)期。因此，掩藏在醫(yī)療糾紛下的利益偏差才是推動(dòng)醫(yī)患沖突爆發(fā)的深層原因。(3)階段性處置失當(dāng):院方、政府對(duì)于醫(yī)患沖突的階段性處置結(jié)果會(huì)對(duì)事件演化產(chǎn)生明顯影響，處置遲緩、危機(jī)意識(shí)薄弱、不作為等現(xiàn)象阻塞了患方表達(dá)訴求的正常渠道，“話語(yǔ)權(quán)”的缺失使患方轉(zhuǎn)向群體訴求，醫(yī)患沖突向群體性沖突演化。

從上文的分析可知，醫(yī)患沖突爆發(fā)、演化和升級(jí)的誘發(fā)因素是以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、利益偏差和階段性處置結(jié)果為表征的復(fù)合環(huán)境情景刺激。這種復(fù)合性使得沖突具有時(shí)間上的延續(xù)性，如醫(yī)方、政府當(dāng)前的處置結(jié)果會(huì)被患者感知，通過“情景關(guān)聯(lián)記憶”轉(zhuǎn)換為既有經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而對(duì)沖突事件的演化升級(jí)和后續(xù)處置產(chǎn)生影響。

3．2 相對(duì)剝奪感:患者的個(gè)體歸因到群體剝奪

患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)完全來自于其感知到的醫(yī)療服務(wù)，上世紀(jì)90年代以來，發(fā)達(dá)國(guó)家將感知服務(wù)質(zhì)量引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)優(yōu)化患者的體驗(yàn)［26］。由于信息不對(duì)稱等原因，患者期望與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果往往存在較大落差，由此產(chǎn)生的“相對(duì)剝奪感”成為醫(yī)患沖突的重要驅(qū)動(dòng)因素。

(1)信息不對(duì)稱是患者傾向于采取結(jié)果導(dǎo)向評(píng)判醫(yī)療服務(wù)的根本原因。醫(yī)療服務(wù)自身的物理特征決定了其商品屬性上的后驗(yàn)性，這就導(dǎo)致患者在購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知與客觀風(fēng)險(xiǎn)存在一定差異，這種風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異干擾了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的預(yù)期。不同于一般商品，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)和消費(fèi)過程是同時(shí)發(fā)生的。因此，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)注重行為導(dǎo)向;而患方則因自身識(shí)別醫(yī)療信息能力的局限性，需要等待醫(yī)方的服務(wù)行為產(chǎn)生可感知的結(jié)果后才能進(jìn)行評(píng)判，故患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的評(píng)判傾向于結(jié)果導(dǎo)向，而這種以結(jié)果為導(dǎo)向的認(rèn)知評(píng)判方式并不適用于行為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)。事實(shí)上，完全規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)亦不一定能夠產(chǎn)生良好的療效，如“318溫嶺殺醫(yī)案”的患者在術(shù)后患上空鼻綜合征(ENS)，ENS作為醫(yī)源性并發(fā)癥不可能通過技術(shù)操作上的改進(jìn)而避免。由于患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知過低，導(dǎo)致患者產(chǎn)生了較高的預(yù)期，這種預(yù)期與實(shí)際的落差使患者產(chǎn)生“相對(duì)剝奪感”。

(2)“相對(duì)剝奪感”作為患方對(duì)醫(yī)方采取暴力行為的外部責(zé)任歸因，是醫(yī)患沖突的重要驅(qū)動(dòng)因素?！跋鄬?duì)剝奪感”理論被廣泛用于研究個(gè)體行為及身心失調(diào)引起的群體暴力行為，即個(gè)體會(huì)將自身的狀態(tài)與某種標(biāo)準(zhǔn)或參照相對(duì)比，若發(fā)現(xiàn)自己處于劣勢(shì)，則個(gè)體會(huì)產(chǎn)生受剝奪感，這種相對(duì)的受剝奪感會(huì)影響人們的行為選擇［27］?；颊咚惺艿膫€(gè)人相對(duì)剝奪感實(shí)質(zhì)上是“羊群效應(yīng)”中伙伴的“示范效應(yīng)”，主要指?jìng)€(gè)體通過觀察周圍人群的行為而提取信息，從而決定自身行為。在患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中會(huì)選擇與自身狀態(tài)相近的群體成員作為參照來考量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性，作為藍(lán)本的群體成員可能并不具有相應(yīng)的參照價(jià)值，反而會(huì)使患者的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知偏離實(shí)際。因此，患者的群內(nèi)橫向比較行為會(huì)將自身的相對(duì)剝奪感歸因于外部因素(如醫(yī)方的治療行為)，增加了醫(yī)患沖突爆發(fā)的可能性。

3．3 差序格局:“中國(guó)式”患者的集群化行為

醫(yī)患沖突作為世界性難題，在我國(guó)展現(xiàn)得尤為明顯，國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究秉持理性人假設(shè)，借鑒西方集群行為等研究方法進(jìn)行分析，然而在我國(guó)特有的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)文化和人際關(guān)系背景下，患者的群體特征具有濃厚的“中國(guó)特色”。差序理論揭示了我國(guó)社會(huì)關(guān)系結(jié)構(gòu)和個(gè)體行為取向，也描述了社會(huì)互動(dòng)過程中展現(xiàn)出的“圈層劃分”和關(guān)系沖突。“中國(guó)式”醫(yī)患沖突中患者群體具有明顯的差序格局特征和集群傾向，核心群體包括患者直系親屬等;關(guān)聯(lián)群體通過地緣關(guān)系、家族關(guān)系來維持;外圍群體成員屬于弱連接關(guān)系，其成員范圍廣泛，甚至包括了通過媒體獲取信息的非利益相關(guān)者。不同于西方的團(tuán)體格局，差序格局將內(nèi)推的自我主義與外推的社會(huì)圈子相連接，形成了人們所說的“熟人社會(huì)”，也造成了攀關(guān)系、走后門等雙重標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)。因此，患者的群體行為只是這種熟人社會(huì)在時(shí)空上的投影，也具有明顯的差序特征，并不完全符合“理性人”假說。差序格局一定程度上擴(kuò)大了患者群體的范圍，地緣性與親緣性的疊加效應(yīng)也使得患者群體展現(xiàn)出更強(qiáng)的統(tǒng)一性。在差異化人際關(guān)系的條件下，脆弱的醫(yī)患互信、無(wú)力的道德約束和不合宜的制度設(shè)計(jì)都難以控制“差序格局”導(dǎo)致的邊界沖突和群體分化［28］，然而，國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究對(duì)患者群體的“差序格局”特征缺乏足夠的敏感性。

差序格局與理性人假設(shè)的背離削弱了傳統(tǒng)應(yīng)急管理措施的有效性，以患者個(gè)人為中心形成的圈層結(jié)構(gòu)注重圈內(nèi)利益，“差序”特征的群體共識(shí)程度較高，成員間聯(lián)系緊密。因此，我國(guó)患者群體在行為上更具一致性，醫(yī)患沖突群體化趨勢(shì)也更加明顯。

3．4 隱性制度與顯性制度的矛盾:基層政府的隨機(jī)性治理行為

基層政府在醫(yī)患沖突的規(guī)制中展現(xiàn)出較強(qiáng)的隨機(jī)性，既有隱性制度下的“利益兜底”行為，某些事件中也展現(xiàn)出了“過度作為”的色彩。維穩(wěn)、發(fā)展作為一種政治現(xiàn)象和政治目標(biāo)，其被壓力性的體制管理模式將任務(wù)轉(zhuǎn)移至基層政府，一旦出現(xiàn)群體性事件，就有被追責(zé)的可能，同時(shí)政績(jī)的評(píng)定也會(huì)受到影響［29］。因此，在沖突中，基層政府往往只考慮處置措施的有效性，選擇性忽略處置措施的合理性。過分追求治標(biāo)之法和依賴于末端管理，無(wú)視防范、疏導(dǎo)等長(zhǎng)期合理性措施是使醫(yī)患沖突應(yīng)急管理陷入死循環(huán)的重要原因。某種程度上，基層政府的短視博弈加劇了利益結(jié)構(gòu)的失衡，“花錢買太平”會(huì)導(dǎo)致醫(yī)方的不滿加劇。數(shù)據(jù)表明東莞醫(yī)院每年用來平息醫(yī)患沖突，賠償患者的金額超過千萬(wàn)，高額賠償不但導(dǎo)致了醫(yī)療人才的流失，也削弱了政府公信力，最終患者、醫(yī)生和政府的利益都會(huì)受到損害。與之相反，出動(dòng)警力對(duì)患者群體進(jìn)行直接鎮(zhèn)壓并不能根除沖突根源，長(zhǎng)期的壓制可能會(huì)使醫(yī)患矛盾通過更為極端的方式釋放出來，導(dǎo)致“傷醫(yī)”、“殺醫(yī)”等極端事件出現(xiàn)。

在醫(yī)患沖突中，隱性制度表現(xiàn)為對(duì)顯性制度的背離，相應(yīng)的政府行為表現(xiàn)為“利益兜底”和“強(qiáng)行鎮(zhèn)壓”，雖然隱性制度僅僅是治標(biāo)之法，但卻很好地滿足了基層政府處置措施有效性的標(biāo)準(zhǔn)［30］。在公民意識(shí)覺醒的今天，基層政府面對(duì)愈演愈烈的醫(yī)患沖突，經(jīng)常會(huì)采取“利益兜底”的方式期望盡快化解糾紛，無(wú)形中助長(zhǎng)了患者“小鬧小賠，大鬧大賠，不鬧不賠”的思維方式?；鶎诱畯?qiáng)制醫(yī)方進(jìn)行賠償?shù)陌咐⒉货r見，這也使患者形成了由鬧到賠的集體概念，一旦出現(xiàn)某些不盡如人意的醫(yī)療結(jié)果，這種集體概念便會(huì)實(shí)現(xiàn)周延，為基層政府和患方所認(rèn)可。與之相反，醫(yī)方則更傾向于依賴顯性制度(醫(yī)療事故鑒定、司法訴訟)來解決醫(yī)患糾紛、沖突，醫(yī)患雙方在訴求表現(xiàn)途徑上的差異化增加了基層政府處理醫(yī)患沖突的難度。基層政府很難在顯性制度與隱性制度之間取得平衡，這也致使其對(duì)沖突的處置結(jié)果不能為醫(yī)患雙方共同接受。為了盡快平息事件，基層政府通常以犧牲公信力為代價(jià)，選擇隱性制度下的“利益兜底”或“強(qiáng)行鎮(zhèn)壓”等速效措施，而忽略顯性制度下的醫(yī)療鑒定和司法程序。

隱性制度下的處置措施雖然能夠有效處理醫(yī)患沖突，具有良好的短期效果，但代價(jià)是降低了政府的公信力，使得原本就模糊和效率低下的申訴途徑進(jìn)一步被弱化，應(yīng)當(dāng)在顯性制度下解決的問題被隱性制度所取代，引發(fā)利益受損方的不滿，進(jìn)而選擇更為激進(jìn)的方式維護(hù)自身利益，醫(yī)患沖突也會(huì)隨之?dāng)U大。

4 結(jié)論與建議

根據(jù)醫(yī)患沖突演化升級(jí)影響因素的概念模型及相關(guān)分析，可得出如下結(jié)論:(1)具有文化、物理特性的環(huán)境情景刺激是醫(yī)患沖突演化升級(jí)的主要誘發(fā)因素;(2)由于信息不對(duì)稱，患者傾向于以結(jié)果導(dǎo)向來評(píng)估行為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的“相對(duì)剝奪感”是患方對(duì)醫(yī)方采取暴力行為的外部責(zé)任歸因，是醫(yī)患沖突的重要驅(qū)動(dòng)因素;(3)差序格局下，地緣性與親緣性的疊加效應(yīng)是“中國(guó)式”患者群體的重要特征，也是醫(yī)患沖突群體化趨勢(shì)愈發(fā)明顯的重要緣由;(4)政績(jī)驅(qū)動(dòng)下基層政府對(duì)隱性制度的傾向性是醫(yī)患沖突解決方式偏離體制軌道的主要原因。基于以上分析，醫(yī)患沖突的緩和應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，建立集事前預(yù)防、事中應(yīng)急和事后公關(guān)“三位一體”的應(yīng)急管理機(jī)制。

從事前預(yù)防的角度看，在沖突爆發(fā)前風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異就已經(jīng)產(chǎn)生，因此醫(yī)患互動(dòng)應(yīng)以縮減患者與醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異為目標(biāo)。微觀上，應(yīng)引入第三方調(diào)解員，將醫(yī)療術(shù)語(yǔ)通俗化，降低信息不對(duì)稱程度。同時(shí)注重患者體驗(yàn)，以患者為中心，通過改善就醫(yī)環(huán)境、轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度、增加溝通頻次和疏導(dǎo)患者情緒等措施轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員形象，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)。宏觀上，衛(wèi)生部門進(jìn)行覆蓋全民的醫(yī)療知識(shí)普及活動(dòng)，對(duì)患者既有經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，減輕群體內(nèi)示范效應(yīng)對(duì)患者的影響，使患者對(duì)治療方案、風(fēng)險(xiǎn)和診療費(fèi)用等產(chǎn)生相對(duì)準(zhǔn)確的認(rèn)知，降低患者的相對(duì)剝奪感。同時(shí)輔之以高效、可信的醫(yī)療事故鑒定機(jī)制及申訴渠道，重塑醫(yī)患互信，使醫(yī)患關(guān)系回歸理性。

從事中應(yīng)急的角度看，基層政府對(duì)于醫(yī)患沖突的處理應(yīng)當(dāng)摒棄隱性制度，既拒絕息事寧人兜底行為，也要慎用警力，將醫(yī)患沖突的規(guī)制過程置于顯性制度的框架下。另外，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，建立面向醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)分散制度，簡(jiǎn)化患者申訴機(jī)制，提升處理效率，兼顧雙方，使政府真正成為醫(yī)患矛盾的調(diào)和劑。公安機(jī)關(guān)與院方安保部門聯(lián)動(dòng)，面對(duì)醫(yī)患沖突，第一時(shí)間隔離醫(yī)患雙方，避免沖突升級(jí)?；鶎诱?fù)責(zé)組織醫(yī)患雙方進(jìn)行談判、溝通，強(qiáng)調(diào)必須在制度框架內(nèi)解決矛盾，并聯(lián)系司法機(jī)關(guān)和鑒定機(jī)構(gòu)，為患者提供必要的司法援助。

從事后公關(guān)的角度看，規(guī)范媒體報(bào)道框架，明確新聞媒體報(bào)道醫(yī)患沖突事件的權(quán)利和義務(wù)。各方(政府、醫(yī)院)第一時(shí)間向社會(huì)通報(bào)事實(shí)真相及處置結(jié)果，及時(shí)跟進(jìn)事態(tài)進(jìn)展，給予患者充分的話語(yǔ)權(quán)，明確責(zé)任劃分，使外圍群體成員產(chǎn)生正確的認(rèn)知，弱化差序格局的影響。

本文運(yùn)用了扎根理論方法，結(jié)合多案例分析，構(gòu)建了一個(gè)從微觀心理機(jī)制到宏觀制度影響的系統(tǒng)性分析框架，揭示了醫(yī)患沖突演化升級(jí)的影響因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建概念模型，進(jìn)一步探究多系統(tǒng)相互作用下環(huán)境情景刺激、群體特性、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異和政府體制因素對(duì)醫(yī)患沖突演化升級(jí)的影響及作用方式。作為一個(gè)概覽性的研究，結(jié)論的覆蓋度較為廣泛，但精度不足，后續(xù)研究可在此基礎(chǔ)上對(duì)各影響因素進(jìn)行量化處理，探究各因素間的相互作用規(guī)律，進(jìn)而對(duì)醫(yī)患沖突演化軌跡進(jìn)行更詳細(xì)的研究。

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Identification of Influencing Factors on the Evolution and Intensification of Doctor-patient Conflicts Based on the Grounded Theory

WANG Hao，XIONG Guo-qiang，CHEN Ju-hong
(School of Economics and Management，Xi’an University of Technology，Xi’an 710054，China)

Doctor-patient conflicts with the characteristics of grouping，multi-agent and violence，have became one of the social problems to be solved urgently in China．However，the systematic studies about the very influencing factors which intensify the doctor-patient conflicts are still absent．By means of the grounded theory and multiple-case study，we collect 60 typical cases．On the basis of text analysis，the cases’information is encoded，and 102 fundamental factors are determined afterwards．Finally，after repeated comparisons and clustering，four ruling factors are identified as follows:the environmental scenarios stimulations，group characteristics，risk perception differences and government institutional factors．On its basis，a conceptual model to explore the regularities in the conflict is established．At last，some suggestions are proposed from the perspectives of preventions，emergency responses and public relations．

doctor-patient conflicts;the evolution and intensification;influencing factors;grounded theory

C936

A

1003-5192(2017)04-0015-07

10．11847/fj．36．4．15

2016-06-22

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71173171);陜西省教育廳哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地資助項(xiàng)目(14JZ030)