許林海 蔣松鶴 韓麗雅

減重支持步行訓練聯(lián)合本體感覺訓練改善CIS患者平衡及步行能力的效果

許林海 蔣松鶴 韓麗雅

目的觀察減重支持步行訓練（BWSTT）聯(lián)合本體感覺訓練改善急性缺血性腦卒中（CIS）患者平衡及步行能力的效果。方法選擇分別行BWSTT治療（對照組）、BWSTT+本體感覺訓練（觀察組）的CIS偏癱患者各32例。治療前及治療6周后，采用簡化Fugl-Meyer下肢功能評定（FMA）、Berg平衡量表（BBS）、Holden步行功能分級（FAC）、6分鐘步行試驗（6MWT）分別評估患者的下肢運動功能、平衡能力及步行能力；采用Prokin 254P型本體感覺評估訓練系統(tǒng)中的平均軌跡誤差（ATE）、評估完成時間（Time）評估患者的下肢本體感覺功能；比較兩組患者以上各項指標。結果治療前，兩組患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT均較對照組明顯增加（均P＜0.05），ATE、Time均較對照組明顯降低（均P＜0.05）。治療前后比較，對照組FMA、FAC、6MWT均明顯增加（均P＜0.05），而BBS、ATE、Time均未見改善（均P＞0.05）；觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time均明顯改善（均P＜0.05）。結論BWSTT聯(lián)合本體感覺訓練能有效改善CIS患者的下肢運動功能及本體感覺，提高患者的平衡及步行能力。

減重支持步行訓練本體感覺訓練急性缺血性腦卒中平衡能力步行能力

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴重表現(xiàn)形式，具有極高的致殘率和較高的病死率，是當今世界危害人類生命健康的主要疾病之一[1]。其中急性缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[2]。CIS發(fā)病后常遺留不同程度的功能障礙，其中平衡功能、步行能力障礙會嚴重降低患者生存質量。減重支持步行訓練（body weight support treadmill training，BWSTT）是一項新發(fā)展的康復治療技術，目前已應用于康復領域，在改善偏癱患者的平衡功能、步行能力方面取得了一定療效[3-4]。近年來研究顯示，本體感覺功能在偏癱平衡控制過程中發(fā)揮著重要作用，可直接影響患者身體重心分布和肢體負重能力[5-6]。基于上述背景，筆者擬聯(lián)合BWSTT與本體感覺訓練治療CIS偏癱患者平衡及步行能力障礙，并觀察治療前后平衡及步行能力的恢復情況。

1 對象和方法

1.1 對象選取溫州市中心醫(yī)院2015年12月至2016年12月收治的CIS偏癱患者64例為研究對象。入選標準：（1）均符合中華醫(yī)學會第四屆腦血管病會議制度的診斷標準[7]；（2）首次腦梗死導致一側肢體癱瘓；（3）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷為腦梗死；（4）下肢運動功能BrunnstromⅢ期及以上，下肢肌力≥3級；（5）神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無明顯認知功能障礙；（6）既往無腦器質性疾病及精神障礙；（7）均簽訂康復治療知情同意書。排除標準：（1）病情不穩(wěn)定；（2）合并嚴重的心、肝、腎疾病及惡性腫瘤者；（3）患有骨關節(jié)疾病、周圍神經(jīng)損害及共濟失調(diào)等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）有明顯認知功能障礙、語言障礙、視覺障礙或前庭功能障礙者。其中對照組（僅BWSTT）、觀察組（BWSTT+本體感覺訓練）各32例，兩組患者年齡、性別、病程、病變部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）對照組予常規(guī)內(nèi)科藥物治療（包括急性期溶栓、抗凝治療，改善血液循環(huán)，控制基礎疾病等治療）、綜合康復訓練及BWSTT。綜合康復治療包括急性期臥位和坐位抗痙攣姿勢的擺放，肢體各關節(jié)的被動運動訓練和牽張訓練，按患者保持平衡的能力給予靜態(tài)平衡訓練（包括輔助站立訓練、獨立站立訓練）、自動態(tài)平衡訓練（包括左右下肢交替負重訓練、各方向觸碰訓練、拋接球訓練等）或他動態(tài)平衡訓練（包括運用巴氏球或平衡板進行訓練），步態(tài)訓練及運動療法治療技術的運用（包括Bobath技術、Brunnstrom技術、PNF技術及運動再學習技術等）；BWSTT運用626型電動跑臺（美國AEON）配合G-DJJ-01型電動減重訓練架（江蘇錢璟）進行BWSTT，通過承重吊兜向上吊起，將患者身體部分重量懸吊于訓練架上，使患者步行訓練時下肢負重減輕。減重量為患者體重的10%～30%，根據(jù)患者能夠主動或在協(xié)助下向前邁步的情況調(diào)節(jié)減重程度，活動平板速度為0.1～0.5m/s，坡度水平，訓練時間20min/次，1次/d，5d/周。（2）觀察組在對照組治療的基礎上，增加本體感覺訓練：采用Prokin 254P型本體感覺評估訓練系統(tǒng)（意大利Tecno Body）進行本體感覺訓練。在安靜舒適的環(huán)境下，根據(jù)患者的平衡能力選擇坐位、單足站立或雙足站立姿勢；坐位時，要求患者坐在高度可調(diào)節(jié)的椅子上，保持患側髖關節(jié)屈曲90°，膝關節(jié)伸展100°，踝關節(jié)跖屈10°，將患側足置于電子傾斜板上，要求第二足趾與足跟連線在A1、A5軸上，足弓最高點在A3、A7軸上，雙上肢自熱垂于身體兩側，見圖1a；單足站立時，要求患側足放在電子傾斜板上，足部放置同坐位，另一足置于在地面，雙手支撐于平衡儀支架上，見圖1b；雙足站立時，要求雙足第二足趾對著A2、A8線，雙足跟并攏于A5線，內(nèi)踝前3cm在電子傾斜板A3、A7線上，見圖1c。將電子傾斜板阻力調(diào)節(jié)緩沖器設置為5檔，除去靜態(tài)鎖，根據(jù)治療前本體感覺評估結果，按照系統(tǒng)自動推薦的合適訓練方案，在電子傾斜板上進行踝關節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻運動，包括前后直線軌跡、左右直線軌跡、斜線軌跡、圓周運動軌跡訓練。治療時間30min/次，1次/d，5d/周，連續(xù)治療6周。

1.2.2 觀察指標治療前及治療6周后，觀察兩組患者的下肢運動功能、平衡能力、步行能力、下肢本體感覺功能等。

1.2.3 評定標準（1）采用Fugl-Meyer下肢功能評定量表（FMA）評定患者的下肢運動功能：分值范圍0～34分，總分越高表示肢體運動功能越好。（2）采用Berg平衡量表（BBS）評定患者的平衡能力：包括站起、獨立站立、獨立坐位、坐下、轉移、上肢向前伸展向前移動、轉身一周、單腿站立等14個動作項目，每項0～4分，總分56分，總分越高表示平衡功能越好。（3）采用Holden步行功能分級（FAC）、6分鐘步行試驗（6MWT）評定患者的步行能力：FAC分級0～5級，得分越高表示步行能力越好；6MWT采用徒步運動方式，測試患者在6min內(nèi)以能承受的最快速度行走的距離，距離越長表示步行能力越強。（4）采用Prokin 254P型本體感覺評估訓練系統(tǒng)的多軸本體感覺評定模塊評定患者的下肢本體感覺功能：將電子傾斜板阻力調(diào)節(jié)緩沖器設置為5檔，除去靜態(tài)鎖；囑患者坐在高度可調(diào)節(jié)的椅子上，保持患側髖關節(jié)屈曲90°，膝關節(jié)伸展100°，踝關節(jié)跖屈10°；將患側足置于電子傾斜板上，要求第二足趾與足跟連線在A1、A5軸上，足弓最高點在A3、A7軸上，雙上肢自然垂于身體兩側；囑患者按照系統(tǒng)要求在120s內(nèi)以最佳路徑通過足部控制電子傾斜板運動，共完成3次評估并取平均值進行分析，納入指標包括平均軌跡誤差（ATE）、評估完成時間（Time）。Prokin系統(tǒng)評估結果，見圖2。

圖1 本體感覺訓練的3種評估姿勢（a：坐位評估姿勢；b：單足站立評估姿勢；c：雙足站立評估姿勢）

圖2 Prokin系統(tǒng)評估結果

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前，兩組患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT均較對照組明顯增加（均P＜0.05），ATE、Time均較對照組明顯降低（均P＜0.05）。治療前后比較，對照組FMA、FAC、6MWT均明顯增加（均P＜0.05），而BBS、ATE、Time均未見改善（均P＞0.05）；觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time均明顯改善（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE及Time比較

3 討論

CIS患者由于大腦支配的高級中樞運動功能受到抑制，由脊髓低級中樞水平控制的運動因腦損傷釋放，常會出現(xiàn)各種功能障礙及肢體的異常運動模式；其中以肢體運動控制功能障礙最為常見，多數(shù)患者還伴有不同程度的平衡功能障礙[8]。平衡能力的高低直接影響著患者坐位、站立的姿勢穩(wěn)定性，步行能力及日?；顒幽芰Α鴥?nèi)外臨床研究表明，經(jīng)早期正確有效的康復治療可以促進受損大腦組織的功能重組或代償，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，改善和恢復偏癱患者的肢體運動功能和日常活動能力，從而提高患者的生活質量[9-11]。平衡在臨床上是指身體所處的一種姿勢狀態(tài)，它是一種能在運動或受到外力作用時自動調(diào)整并維持姿勢的能力[12]；它也是人體保持姿勢與體位，完成各種日常活動如坐、站、身體轉移及步行等運動的基本保證。人體在各種情況下保持身體平衡依靠本體感覺、視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、肌肉協(xié)同運動控制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用；但CIS偏癱患者本體感覺障礙的發(fā)生率較高，它會阻礙肢體運動功能的恢復，降低患者的生存質量[13-14]。

本研究采用Prokin 254P型本體感覺評估訓練系統(tǒng)中的ATE、Time來量化本體感覺功能。ATE是指患側肢體置于電子傾斜板上沿各個方向作環(huán)形連續(xù)運動時，監(jiān)測所描軌跡與理想軌跡間的平均錯誤率；Time是指肢體完成軌跡所消耗的時間。因此，ATE越小提示肢體本體感覺功能越好，Time越小提示動作執(zhí)行能力越好。目前已有國內(nèi)外學者對其信度和效度進行測試，證實其臨床應用有較好的可靠性[15-16]。腦卒中后患者常出現(xiàn)踝本體感覺的減退，過度依賴視覺并輸入錯誤的視覺信息或較單一的感覺信息，會使患者感覺信息整合障礙，形成異常的代償策略，導致運動控制能力下降[17]。目前，臨床上針對偏癱患者本體感覺功能障礙多采用坐站轉移訓練、上下臺階訓練、肢體放置訓練等方式，使肢體關節(jié)得到不同程度的擠壓，引起關節(jié)負重，從而刺激關節(jié)、肌肉、肌腱等處的本體感覺感受器，以增加其本體感覺能力。但是，該訓練方式單一枯燥，又無法量化訓練效果。因此，本研究采用Prokin 254P型本體感覺評估訓練系統(tǒng)的多軸本體感覺評估模塊，通過電子傾斜板上8個象限采集到的肢體動作信號，將數(shù)據(jù)轉化為可視的軌跡曲線，系統(tǒng)根據(jù)所描軌跡與理想軌跡之間的關系自動生成定量評估結果，并提出相應的針對性訓練方案。患者根據(jù)顯示器的視覺反饋獲得關于身體重心的位置信息，感受肢體位置相對于屏幕的軌跡變化，足部帶動電子傾斜板運動，促進踝關節(jié)處的本體感覺信息向中樞傳遞。而中樞將本體感覺、視覺等多種感覺整合后下達運動指令，通過運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制身體姿勢變化，并完善肢體動作或重新建立平衡。相關研究證實應用動靜態(tài)平衡儀治療腦卒中偏癱平衡功能障礙患者，通過身體遠端連續(xù)的不穩(wěn)定激活關節(jié)周圍的本體感受器，并通過視覺反饋重建正常本體感覺，能明顯改善其平衡功能、本體感覺和日?；顒幽芰18]。亦有研究表明，豐富的外界刺激和運動訓練能促發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)修復機制，促進神經(jīng)發(fā)生、促使軸突和樹突分支增加和誘導血管發(fā)生，增加大腦皮層神經(jīng)元突觸的數(shù)量[19]。反復針對性的本體感覺訓練，可使外周興奮沖動傳遞到大腦皮層的運動感覺區(qū)，為大腦皮層進行復雜運動行為的分析綜合創(chuàng)造條件，促進運動皮層功能重組。

BWSTT是近年來運用于腦卒中偏癱患者步行能力訓練的一項新治療技術。它根據(jù)患側肢體的負重情況，利用懸吊裝置不同程度地減少上部身體體重對下肢的負荷，并配合電動跑臺帶動患者產(chǎn)生重復和有節(jié)律的步行活動，以幫助患者進行平衡及步行訓練。在減重吊帶的保護下可以使偏癱患者站立、步行時重心分布對稱，步行穩(wěn)定性提高，可提高步態(tài)訓練的效果，從而訓練和提高患者患側肢體的步行能力[20]。Visintin等[21]研究表明腦卒中偏癱減重平板訓練能明顯改善患者的平衡功能，增加步幅長度、步行速度和步行耐力。本研究結果顯示，對照組治療6周后FMA、FAC、6MWT均明顯增加，提示早期BWSTT對CIS偏癱患者下肢運動功能改善具有積極意義；而BBS、ATE、Time值均未見明顯改善，提示平衡及本體感覺功能改善不明顯，與Visintin等[21]報道不一致，可能與BWSTT過分減重導致身體擺動幅度增大、下肢本體感覺反饋傳入減少有關[12]。目前BWSTT尚不能很好地解決患側膝踝關節(jié)控制不良，訓練過程中仍會出現(xiàn)伸肌異常運動模式；關于運動平板的速度、時間控制以及減重程度等仍需進一步研究[22]。本研究采用BWSTT聯(lián)合本體感覺訓練治療CIS偏癱患者，通過Prokin 254P型本體感覺評估訓練系統(tǒng)作高度針對性的精確訓練，激活患者的本體感覺及協(xié)調(diào)能力，并通過聲音和視覺反饋信息獲得患者正確的動作反應、客觀化的康復結果及進展。治療6周后，觀察組各項評分均明顯優(yōu)于對照組，提示BWSTT聯(lián)合本體感覺訓練有利于患者平衡及步行能力的恢復，對改善偏癱患者肢體運動功能具有積極意義。

綜上所述，BWSTT聯(lián)合本體感覺訓練能在較短時間內(nèi)改善CIS患者的下肢運動功能和本體感覺，提高患者的平衡及步行能力。

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Effects of body weight support treadmill training combined with proprioception training on balance and walking ability in patients with CIS

XU Linhai,JIANG Songhe,HAN Liya.Ding li Clinical College of Wenzhou Medical University,Wenzhou Central Hospital, Wenzhou 325000,China

ObjectiveTo observe the effects of body weight support treadmill training(BWSTT)combined with proprioception training on balance and walking ability in patients with acute cerebral ischemic stroke(CIS).Methods64 cases of hemiplegic stroke patients were randomly divided into control group(BWSTT treatment,n=32)and observation group(BWSTT and proprioceptive training,n=32).Before and 6 weeks after treatment,the simple Fugl-Meyer low limb Assessment(FMA),the Berg balance scale(BBS),the functional ambulation classification(FAC)and the 6-minute walk test(6MWT)were used to evaluate their low limb motor function,balance and walking ability,the average track error(ATE)and the time of evaluation(Time)were used to evaluate their proprioceptive ability with the proprioceptive assessment training system(TecnoBody Prokin 254P);all the above indicators were compared between the two groups.ResultsBefore treatment,there was no significant difference between the two groups with the FMA,BBS,FAC,6MWT,ATE and Time(P＞0.05).After treatment,the FMA,BBS,FAC,and 6MWT were significantly increased,while the ATE and Time were significantly decreased in the observation group(P＜0.05).After treatment,the FMA,FAC,and 6MWT had improved significantly in the control group(P＜0.05),but they showed no significant change in the BBS,ATE and Time(P＞0.05).The FMA,BBS,FAC,6MWT,ATE and Time had all improved significantly in the observation group(P＜0.05).ConclusionBWSTT combined with proprioception training can effectively improve the motor function of lower,proprioception,balance and walking ability of the patients with CIS.

Body weight support treadmill trainingProprioception trainingCerebral ischemic strokeBalance ability Walking ability

2017-02-28）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-401

325000溫州醫(yī)科大學定理臨床學院，溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)康復科（許林海、韓麗雅）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科（蔣松鶴）

蔣松鶴，E-mail：jshwz@126.com