張際平 葉頌霖 伍見峰

·論著·

克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定在斷指再植患者中的治療效果觀察

張際平 葉頌霖 伍見峰

目的探討克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定在斷指再植患者中的治療效果。方法75例手指斷離患者作為研究對(duì)象, 根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為聯(lián)合組(克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定治療, 40例)和單純組(克氏針內(nèi)固定治療, 35例), 術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪, 比較兩組患者療效、斷指成活時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、感覺和疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果聯(lián)合組優(yōu)良率(97.50%)顯著高于單純組(80.00%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組患者斷指成活時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分少于單純組, 感覺評(píng)分高于單純組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組患者骨不愈合、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率均低于單純組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定在斷指再植患者中進(jìn)行治療, 能提高內(nèi)固定效果, 促進(jìn)患者早期功能鍛煉, 提高患者臨床療效, 降低并發(fā)癥發(fā)生率, 具有顯著臨床療效。

手指斷離；斷指再植術(shù)；克氏針內(nèi)固定；鋼絲套圈內(nèi)固定

隨著工業(yè)、交通業(yè)發(fā)展, 手指斷離傷在臨床中發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 為外科常見病、多發(fā)病。斷指再植術(shù)為我國外科領(lǐng)域領(lǐng)先手術(shù)技術(shù), 臨床中斷指再植術(shù)患者內(nèi)固定方式較多, 包括微型鋼板、鋼絲、螺釘、克氏針等, 不同內(nèi)固定方法可獲得不同臨床療效［1-3］?？耸厢槂?nèi)固定為斷指再植術(shù)中常用內(nèi)固定方法, 具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn), 但其內(nèi)固定穩(wěn)定性較差, 術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng), 對(duì)斷指術(shù)后早期功能恢復(fù)、療效均造成一定影響［4］。隨著對(duì)手術(shù)研究深入,有學(xué)者在克氏針內(nèi)固定基礎(chǔ)上聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定, 可有效維持術(shù)后物理穩(wěn)定性［5,6］。為探究克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定在斷指再植患者中治療效果及安全性, 本文研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2016年9月本院住院收治手指斷離患者75例作為研究對(duì)象, 根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為聯(lián)合組(40例)和單純組(35例)。聯(lián)合組中男29例, 女11例；年齡18～52歲, 平均年齡(36.2±6.2)歲；斷離到就診時(shí)間1～6 h, 平均就診時(shí)間(2.1±1.5)h；小指斷離3例, 環(huán)指斷離6例, 中指斷離11例, 示指斷離13例, 拇指斷離7例；撕脫傷10例, 擠壓傷8例, 切割傷22例。單純組中男25例,女10例；年齡18～51歲, 平均年齡(36.5±6.5)歲；斷離到就診時(shí)間1～6 h, 平均就診時(shí)間(2.2±1.3)h；小指斷離4例,環(huán)指斷離4例, 中指斷離11例, 示指斷離11例, 拇指斷離5例；撕脫傷7例, 擠壓傷5例, 切割傷23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) ①入組標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確外傷史,外傷所致手指斷離, 保持?jǐn)嚯x手指完整急診入院；入院后行相關(guān)檢查, 確定可行斷指再植術(shù), 均有手術(shù)指征, 無手術(shù)絕對(duì)禁忌證；患者均在醫(yī)師告知下自愿選擇手術(shù)方式, 并自愿配合完成本次隨訪和研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有血管畸形、糖尿病、全身感染性疾病、免疫功能障礙性疾病患者；斷指超過6 h入院患者；妊娠期、哺乳期患者。

1.3 方法 單純組采用克氏針內(nèi)固定治療, 患者取仰臥位,臂叢神經(jīng)麻醉, 氣壓止血帶捆綁于患肢上肢止血, 常規(guī)消毒、鋪巾, 清理斷指創(chuàng)面, 剪除壞死組織, 徹底清創(chuàng), 充分顯露手指骨, 適當(dāng)剝離骨膜, 將伸指肌腱與皮膚向近端拉伸, 拉伸過程中應(yīng)注意保護(hù)側(cè)腱束和肌腱周圍軟組織, 將斷指兩創(chuàng)面進(jìn)行吻合, 確保能復(fù)位成功, 用1枚克氏針從遠(yuǎn)端骨折斷面傾斜方向進(jìn)針, 再用1枚克氏針從骨折斷面兩側(cè)方向穿刺固定, 基本對(duì)齊后, 吻合肌腱、神經(jīng)、動(dòng)靜脈血管, 關(guān)閉皮膚。聯(lián)合組采用克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定, 麻醉、體位、清創(chuàng)過程同單純組, 清創(chuàng)完成充分顯露骨折面, 用1枚克氏針從遠(yuǎn)端骨折斷面傾斜方向插入直到骨髓腔, 再用1枚克氏針從骨折斷面兩側(cè)方向插入, 于距斷面約4 mm位置鉆孔, 注意保持與骨干方向垂直, 鉆孔穿透骨皮質(zhì)為宜, 用0.6 mm鋼絲套圈穿刺兩個(gè)骨折斷面鉆孔, 將骨折斷端復(fù)位后擰緊鋼絲尾固定, 將第1枚克氏針從骨折斷端逆行穿過插入掌骨或植骨基底部, 確保內(nèi)固定完成后, 將骨膜、肌腱、神經(jīng)、動(dòng)靜脈血管逐一吻合, 縫合皮膚完成手術(shù)。術(shù)后兩組患者常規(guī)使用抗生素抗感染, 并保持創(chuàng)面干凈、干燥, 維持內(nèi)固定穩(wěn)定。術(shù)后14 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。單純組于術(shù)后1～3個(gè)月拔出克氏針, 聯(lián)合組于術(shù)后1個(gè)月拔出克氏針, 術(shù)后3～5個(gè)月取出鋼絲套圈。并對(duì)兩組患者連續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定：優(yōu)：術(shù)后6個(gè)月, 拇指掌關(guān)節(jié)、示指到小指與指間關(guān)節(jié)角度＞220°；良：術(shù)后6個(gè)月, 拇指掌關(guān)節(jié)、示指到小指與指間關(guān)節(jié)角度在180～220°；差：術(shù)后6個(gè)月, 拇指掌關(guān)節(jié)、示指到小指與指間關(guān)節(jié)角度＜180°。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者斷指成活時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月感覺、疼痛評(píng)分。感覺評(píng)分［4］, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)斷指再植術(shù)感覺恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無感覺為0分；深痛感覺恢復(fù)為4分；觸覺及淺感覺部分恢復(fù)為12分；觸覺及淺感覺全部恢復(fù)為16分；所有感覺均恢復(fù), 且兩點(diǎn)分辨覺＜6 mm為20分。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分［5］, 0～10分標(biāo)注在0～10 cm刻度尺上, 0分表示無疼痛, 10分表示劇烈疼痛, 由患者主觀評(píng)定。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者感染、血管危象、骨不愈合、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 聯(lián)合組優(yōu)良率(97.50%)顯著高于單純組(80.00%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者斷指成活時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月感覺、疼痛評(píng)分比較 聯(lián)合組患者斷指成活時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分少于單純組, 感覺評(píng)分高于單純組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 聯(lián)合組患者骨不愈合、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率均低于單純組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者療效比較［n(%)］

表2 兩組患者斷指成活時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月感覺、疼痛評(píng)分比較( x-±s)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

斷指再植術(shù)為我國顯微外科領(lǐng)先領(lǐng)域, 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、手術(shù)方式及手術(shù)技術(shù)不斷提高, 我國目前斷指再植術(shù)成活率高達(dá)90%～99%, 且對(duì)于疑難疾病, 如手指末端再植、小兒斷指再植、延期斷指再植、手再造等治療上獲得顯著臨床療效［6］。內(nèi)固定為斷指再植關(guān)鍵環(huán)節(jié), 為斷指連接橋梁, 同時(shí)為保持?jǐn)嘀阜€(wěn)定性關(guān)鍵措施。臨床中理想內(nèi)固定應(yīng)盡可能減輕對(duì)患者正常組織、血管、神經(jīng)造成損傷, 同時(shí)能有效保持?jǐn)嘀阜€(wěn)定性, 促進(jìn)患者術(shù)后早期功能鍛煉, 不僅幫助患者恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu), 還應(yīng)基本恢復(fù)患者正常手指生理功能［7］。研究指出, 斷指再植成活率高, 但術(shù)后關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬對(duì)患者正常生理功能造成一定影響, 影響手術(shù)療效［8］。另有學(xué)者研究指出, 斷指再植術(shù)術(shù)后手指正常生理功能恢復(fù)依賴于良好內(nèi)固定和有效康復(fù)鍛煉［9］。

克氏針內(nèi)固定為斷指再植常用內(nèi)固定方法, 具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn), 但其術(shù)后對(duì)骨折斷端加壓較小, 對(duì)關(guān)節(jié)、肌腱活動(dòng)均造成一定影響, 且其固定穩(wěn)定性較差, 術(shù)后不易于患者早期進(jìn)行功能鍛煉, 可增加肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率, 影響骨折愈合和功能恢復(fù)［10-14］。本次研究采用克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定進(jìn)行治療, 采用鋼絲套圈有效彌補(bǔ)單用克氏針內(nèi)固定不穩(wěn)定的缺點(diǎn), 兩者互相固定, 能有效保持?jǐn)喙墙馄史€(wěn)定性, 同時(shí)增強(qiáng)克氏針在結(jié)構(gòu)上穩(wěn)定。本次研究聯(lián)合組采用兩者聯(lián)合內(nèi)固定, 相對(duì)單純組單純克氏針內(nèi)固定顯著提高患者臨床療效(P＜0.05)。馬秀軍等［12］在斷指再植術(shù)中同樣采用克氏針聯(lián)合鋼絲內(nèi)固定, 顯著促進(jìn)術(shù)后骨折愈合及康復(fù)療效, 提高患者手指生理功能。本研究同樣得出, 聯(lián)合組患者斷指成活時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分少于單純組, 感覺評(píng)分高于單純組(P＜0.05)。斷指再植術(shù)后正常組織有效保留, 早期有效功能鍛煉為維持患者正?；顒?dòng)功能關(guān)鍵?？耸厢樎?lián)合鋼絲圈套內(nèi)固定可減少正常組織損傷, 保持關(guān)節(jié)完整、清潔, 術(shù)后能保持良好血供, 同時(shí)其具有較高穩(wěn)定性, 促進(jìn)患者術(shù)后早期功能鍛煉, 能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率, 提高患者臨床療效［15-20］。本次研究另得出,聯(lián)合組患者骨不愈合、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率均低于單純組(P＜0.05)。

綜上所述, 克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定在斷指再植患者中應(yīng)用, 通過兩者聯(lián)合內(nèi)固定能減少手術(shù)創(chuàng)傷, 維持內(nèi)固定穩(wěn)定性, 可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù), 具有顯著臨床療效。

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Observation on the therapeutic effect of Kirschner-wire internal fixation combined with wire ring internal fixation in patients with replantation of severed fingers

ZHANG Ji-ping, YE Song-lin, WU Jian- feng.
Department of Orthopaedics, Huizhou City Huakang Bone Injury Hospital, Huizhou 516007, China

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of Kirschner-wire internal fixation combined with wire ring internal fixation in patients with replantation of severed fingers.MethodsA total of 75 patients with replantation of severed fingers as study subjects were divided by different surgical methods into combined group (Kirschner-wire internal fixation combined with wire ring internal fixation treatment, 40 cases) and single group (Kirschner-wire internal fixation treatment, 35 cases).Two groups were followed up after operation, and comparison were made on curative effect, survival time of the severed finger, fracture healing time, sensory and pain score and the complications occurrence between the two groups.ResultsThe combined group had significantly higher excellent-good rate (97.50%) than the single group (80.00%), and the difference had statistical significance (P＜0.05).The combined group had less survival time of the severed finger, fracture healing time and pain score than the single group, and higher sensory score than the single group.Their difference had statistical significance (P＜0.05).The combined group had lower incidence of nonunion and joint stiffness than the single group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionCombination of Kirschner-wire internal fixation and wire ring internal fixation in patients with replantation of severed fingers treatment shows significant clinical effect, and it can improve the effect of internal fixation, promote early functional exercise of patients, improve clinical efficacy and reduce the incidence of complications.

Severed finger; Replantation of severed fingers; Kirschner-wire internal fixation; Wire ring internal fixation

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.001

2017-04-18］

516007 惠州市華康骨傷醫(yī)院骨科