游超 韓鏡明 吳德超

肌力平衡術治療先天性馬蹄內翻足患兒的療效分析

游超 韓鏡明 吳德超

目的分析肌力平衡術治療先天性馬蹄內翻足(CCF) 患兒的療效。方法對14例(22足)6個月內及10例(16足)6個月～2歲先天性馬蹄內翻足患兒進行軟組織松解+脛前肌轉位+矯形石膏外固定治療, 選取6個月內31例(48足)先天性馬蹄內翻足患兒采用軟組織松解+矯形石膏外固定治療, 分析患兒的臨床療效。結果＜6個月的患兒優(yōu)良率為95.5%, 明顯高于6個月～2歲患兒的75.0%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。軟組織松解+脛前肌轉位+矯形石膏外固定治療＜6個月患兒優(yōu)良率為95.5%, 軟組織松解+矯形石膏外固定治療＜6個月患兒優(yōu)良率為91.7%, 兩種治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論早期建立動態(tài)肌力平衡是治療小年齡兒童先天性馬蹄內翻足的有效方法, 可矯正畸形, 取得良好外觀和功能, 療效滿意。

先天性馬蹄內翻足；肌力平衡術； 脛骨前肌

先天性馬蹄內翻足(congenital club foot, CCF)是一種小兒骨科常見畸形, 發(fā)病率0.1%～0.3%, 男∶女為2∶1, 占足部畸形發(fā)病率的85%, 致殘率高。絕大多數患兒需手術治療, 但手術方法較多, 手術時機的選擇也各有不一。本文對本院14例(22足)6個月內先天性馬蹄內翻足患兒進行了后側軟組織松解加脛前肌腱外移肌力平衡術, 并對患者療效進行平均2.2年的隨訪分析。就6個月內先天性馬蹄內翻足患兒的手術方法及時機選擇進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料為本院2011年6月～2015年6月收治的先天性馬蹄內翻足患兒78例, 其中55例(86足)獲隨訪, 占70.5%。55例患兒中男40例, 女15例, 平均隨訪時間2.2年, 隨訪時間最長5年, 最短1年。根據月齡、治療方法不同將55例(86足)患兒進行分組分析。第一組為小年齡肌力平衡組, 出生至6個月小年齡患兒, 為僵硬型馬蹄內翻足患兒, 共14例(22足)；第二組為大年齡肌力平衡組,6個月～2歲年齡患兒, 共10例(16足)；第三組為小年齡后側軟組織松解組, 出生至6個月小年齡患兒, 共31例(48足)。

1.2 方法 第一組出生至6個月小年齡患兒采用軟組織松解+脛前肌轉位+矯形石膏外固定治療；第二組6個月～2歲年齡患兒采用軟組織松解+脛前肌轉位+矯形石膏外固定治療；第三組出生至6個月小年齡患兒, 采用軟組織松解+矯形石膏外固定治療, 共31例(48足)。具體手術步驟如下：先行后側軟組織松解, 跟腱延長或切斷, 若患兒年齡小、畸形不嚴重, 畸形糾正理想, 則可采用矯形石膏固定于功能位；若畸形嚴重, 應加行軟組織松解,包括跖腱膜切斷, 切斷踝后關節(jié)囊及三角韌帶, 松解距舟、楔舟、跖跗內側關節(jié)囊,松解直至患足被動背伸無明顯受限, 再將脛骨前肌止點內側楔骨和第1跖骨處游離,在小腿下段前側作切口抽出, 在足背外側作切口將該肌腱由皮下穿出根據內翻程度選擇固定在第3楔骨外側或骰骨內側。手術結束后均能使患足殘余畸形基本糾正后, 再以石膏固定于矯正位(足踝背屈0～50°、適度外翻及足前部外展位)。

1.3 診斷標準 隨訪結果參照Garceau 的標準評價［1］, 優(yōu):足外形正常, 無跟骨內翻及前足內收畸形, 足能踏平, 步態(tài)正常; 良: 畸形基本糾正或遺有輕微的前足內收, 踝關節(jié)活動好, 足能踏平, 步態(tài)尚好；中：畸形較術前明顯改善, 遺留不需再次手術矯正的前足內收或輕度跟骨內翻, 踝關節(jié)活動受限; 差: 改善不大, 仍有馬蹄內翻畸形, 跛行明顯, 需再次手術。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本研究隨訪了14例22足6個月內先天性馬蹄內翻足患兒, 全部患兒采用后側軟組織松解+脛前肌轉位+矯形石膏外固定手術, 其中優(yōu)12足, 良9足, 中1足, 無差足, 優(yōu)良率為95.5%。采用相同治療方法的6個月～2歲患兒優(yōu)4足,良8足, 中3足, 差1足, 優(yōu)良率為75.0%, <6個月的患兒優(yōu)良率明顯高于6個月～2歲患兒, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 軟組織松解+脛前肌轉位+矯形石膏外固定治療<6個月患兒優(yōu)良率為95.5%, 軟組織松解+矯形石膏外固定治療<6個月患兒優(yōu)良率為91.7%, 兩種治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這可能與病例選取有一定關聯(lián), 因為采用早期肌力平衡術患兒為僵硬性、畸形。見表2。

表1 不同月齡患兒采用軟組織松解+脛前肌轉位+矯形石膏外固定術后療效比較 (足, %)

表2 6個月內不同方法治療的患兒療效比較 (足, %)

3 討論

3.1 早期肌力平衡術的理論依據 先天性馬蹄內翻足包含：①前足內收內旋；②后足內翻；③踝關節(jié)下垂；④嚴重者合并脛骨內旋。其病理改變主要是由于足部肌力不平衡所致［2-5］。患兒出生后, 大多只有軟組織改變而骨關節(jié)正常, 足部骨骼位置改變較少［6］。但肌力不平衡如不及時矯正, 長期處于內收跖屈的被動位置, 導致內側肌肉、腱膜、韌帶的變性攣縮,隨著年齡的增長, 畸形發(fā)展越嚴重, 形成固定的骨關節(jié)畸形。肌力平衡手術通過外移引起內翻的脛前肌, 不但減弱了內翻肌力, 且加強了背屈和部分外翻肌力, 取得了足部的動態(tài)肌力平衡, 功能外觀滿意。

3.2 手術方式及時機選擇 1947年Garceau創(chuàng)用的脛前肌外移術旨在平衡足內外側肌力, 并取得滿意療效。但國內外很多學者認為肌力平衡手術應在患兒6個月后［7］進行, 本文發(fā)現(xiàn)在治療小年齡段患兒馬蹄內翻足, 尤其是治療僵硬性馬蹄內翻足, 早期建立患足肌力平衡尤為重要, 早期單純后側軟組織松解較難達到一次性畸形糾正目的, 可能需要再次或多次手術, 本院首次單純行足后內側軟組織松解加矯形石膏外固定術后復發(fā)或畸形矯正欠佳者3例, 再次手術將脛前肌外移達到肌力平衡, 術后隨訪均為優(yōu)良, 無一例畸形再復發(fā),這從另一側面間接證明了早期脛前肌外移重建肌力平衡對治療CCF 和防治CCF術后復發(fā)的重要性。

脛前肌外移術因為其諸多優(yōu)點逐漸被廣泛接受和采納,并且在實踐中不斷豐富和完善, 通過采用脛前肌外移術治療CCF, 發(fā)現(xiàn)小年齡(＜6個月)組患兒比大年齡組(＞6個月)能獲取更高的優(yōu)良率, 因此對于CCF患兒盡早建立起足部肌力平衡尤為重要, 實踐證明隨著年齡的增長, 手術療效有下降趨勢?；純?個月前進行脛前肌外移, 手術成功率更高、術后畸形復發(fā)率更低、患兒可盡早獲得更接近正常的足部外觀和功能, 而且通過早期手術治療, 可使病程縮短, 減少患兒痛苦, 削減家屬及社會經濟負擔。當然脛前肌外移術也并非越早越好, 術前應對患兒進行綜合評估, 充分準備。

3.3 術前準備 早期非手術治療不可或缺, 先天性馬蹄內翻足按其病變一般分為松軟型( 畸型較輕, 足形小, 皮膚和肌腱不緊, 手法容易矯正者) 和僵硬型(畸型較重, 跟骨小,跟腱細緊, 手法不易矯正者)。早期非手術治療在兩種類型先天性馬蹄內翻足治療過程中都扮演著相當重要角色, 部分松軟型患兒甚至可以通過非手術方法達到完全治愈。在僵硬性患兒病例中, 非手術治療對畸形糾正幫助也是相當大, 即便最終手術不可避免, 通過非手術治療也可以減輕畸形的程度和減小手術范圍, 為手術做好充分的準備。

出生后患兒即應開始非手術治療, 本文中全部病例術前均進行了一定時期的非手術治療, 主要方法是手法板正按摩及矯形石膏固定。馬蹄內翻足患兒一般出生后不久便發(fā)現(xiàn)了畸形的存在, 甚至有些患兒胎檢時便已得知, 就診時期往往為新生兒。對初次來診患兒, 應在醫(yī)生指導下進行每日的手法板正按摩, 患兒滿月后便可行矯形石膏固定, 一般以7 d為1個療程, 每周更換一次石膏, 如本組病例中, 平均石膏固定時間為4個療程, 其中少者2個療程, 多者8個療程, 石膏矯形固定應該以能使患足在被動應力下殘余畸形達到可塑性為目標, 以使其為手術的成功奠定良好的基礎。同時術前應行患足X片, 以了解患兒是否存在垂直距骨或其他骨畸形。

對CCF 應早期手術治療, 特別應該把握6個月前這一重要可塑階段, 早期進行軟組織松解加脛前肌外移術, 手術方法簡捷、創(chuàng)傷小, 畸形矯正徹底, 術后畸形復發(fā)率低, 方法值得推薦。但是由于患兒年齡小, 畸形重, 甚至存在一定程度解剖變異, 早期肌肉發(fā)育和術野有限, 容易發(fā)生定位的錯誤, 加之年齡太小治療時肌腱太細吻合易斷裂, 給手術帶來一定難度, 對術者提出了更高要求。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)早期脛前肌外移手術特別應該注意［8-12］: ①手術中動作應輕柔,防止過多破壞足部血液供應及損傷其他重要組織；②應保留足夠長度脛前肌腱, 盡量于止點以遠斷開肌腱, 以保證足夠長度提供移位之用；③肌腱吻合后應保持一定的張力；④根據患兒畸形輕重程度選擇脛骨前肌外移固定至第3楔骨還是骰骨內側, 抑或僅將脛骨前肌部分外移, 這就需要術前對患兒畸形, 尤其是內外側肌力失衡狀態(tài)有充分了解；⑤轉位后固定穩(wěn)妥確切, 除骨道內肌腱線牽拉固定外, 還應給予止點骨道入口處腱腱縫合、腱骨縫合, 防止肌腱滑脫, 導致馬蹄內翻足復發(fā)。

綜上所述, 早期施行肌力平衡手術, 適應了正常足生長發(fā)育所需的生物力學要求, 避免了畸形的進一步發(fā)展, 從而縮短病程、提高療效, 減少復發(fā)率。

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Analysis of curative effect of muscle balance operation in the treatment of congenital clubfoot children

YOU Chao, HAN Jing-ming, WU De-chao.
Department of Pediatric Orthopedics, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen 518026, China

ObjectiveTo analyze the curative effect of muscle balance operation in the treatment of congenital clubfoot (CCF) children younger than 6 months.MethodsA total of 14 children (22 feet) younger than 6 months and 10 children (16 feet) older than 6 months and younger than 2 years with congenital clubfoot

soft tissue release + tibialis anterior muscle transposition + orthopedic plaster external fixation for treatment.A total of 31 children (48 feet) younger than 6 months with congenital clubfoot received soft tissue release + orthopedic plaster external fixation for treatment.Their clinical efficacy was analyzed.ResultsChildren younger than 6 months had higher excellent-good rate as 95.5% than 75.0% in children older than 6 months and younger than 2 years, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Children younger than 6 months treated with soft tissue release + tibialis anterior muscle transposition + orthopedic plaster external fixation had excellent-good rate as 95.5%, and children younger than 6 months treated with soft tissue release + orthopedic plaster external fixation had excellent-good rate as 91.7%.There was no statistically significant difference in excellent-good rate by two methods (P＞0.05).ConclusionEarly establishment of dynamic muscle balance is an effective method for the treatment of congenital clubfoot in children of small age.It can correct deformity, achieve good appearance and function, and it has satisfactory curative effect.

Congenital clubfoot; Muscle balance operation; Musculi tibialis anterior

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.013

2017-05-05］

518026 深圳兒童醫(yī)院小兒矯形外科