岳建蘭 YUE Jianlan

尹 亮 YIN Liang

黃世明 HUANG Shiming

陳 薇 CHEN Wei

林志春 LIN Zhichun

鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)及分期

岳建蘭 YUE Jianlan

尹 亮 YIN Liang

黃世明 HUANG Shiming

陳 薇 CHEN Wei

林志春 LIN Zhichun

目的 探討鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTCL）的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，以期為本病的早期診斷、準確分期及指導治療提供參考。資料與方法 回顧性分析26例鼻型ENKTCL患者的影像學及臨床資料，經(jīng)病理活檢及免疫組化確診，總結分析病灶的分布及代謝征象，分析PET/CT對鼻型ENKTCL分期的影響。結果 26例患者共檢查出陽性病灶102個，所有病灶SUVmax 3.2～28.5，平均12.2±5.4。原發(fā)病灶多位于鼻腔（16/26，61.5%），鄰近部位侵犯以鼻面部軟組織及鼻旁竇最多見。全身其余受累組織器官的分布無明顯規(guī)律。淋巴結受累以頸部淋巴結最多見。PET/CT與常規(guī)影像學檢查（平掃/增強CT、平掃/增強MRI、超聲等）對淋巴結及結外器官受累病灶的檢出率分別為96.7%和65.5%，分期準確率分別為92.3%和73.1%。15例（57.7%）患者因PET/CT檢查改變臨床分期，其中12例因發(fā)現(xiàn)更多病灶提高分期，3例可疑病灶因在PET/CT上無代謝而明確性質(zhì)降低分期，9例因分期調(diào)整影響治療方案的制訂。結論18F-FDG PET/CT能準確顯示鼻型ENKTCL病灶的分布情況，較常規(guī)影像學檢查能檢測到更多淋巴結及結外器官受累，使分期更準確，從而更加有效地指導臨床治療。

淋巴瘤，T細胞；正電子發(fā)射斷層顯像術；體層攝影術，X線計算機；氟脫氧葡萄糖F18；腫瘤分期

鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma，ENKTCL）主要起源于NK細胞或NK樣T細胞，是非霍奇金淋巴瘤的一種特殊類型，在亞洲及南美地區(qū)較常見，占所有非霍奇金淋巴瘤的7%～10%；而在歐洲及北美國家少見，約占1%[1]。本病惡性程度高，侵襲性強，早期明確診斷及準確分期對臨床治療及預后評估具有重要意義[2-3]。本文回顧性分析26例鼻型ENKTCL的PET/CT表現(xiàn)，以期為本病的早期診斷、準確分期及指導治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月—2016年6月于武警后勤學院附屬醫(yī)院PET/CT中心檢查的鼻型ENKTCL患者26例，所有患者按WHO診斷標準，經(jīng)病理活檢及免疫組化確診[4]。納入標準：① PET/CT檢查前未接受任何治療；②PET/CT檢查前2周內(nèi)進行常規(guī)影像學檢查（平掃/增強CT、平掃/增強MRI、超聲等）；③治療后均行PET/CT或常規(guī)影像學方法復查。排除PET/CT檢查前未進行常規(guī)影像學檢查及失訪患者。其中男17例、女9例，中位年齡44歲（23～73歲），出現(xiàn)癥狀至確診的中位時間為6個月（1～24個月），臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞11例，反復膿涕或血涕6例，面部腫脹麻木2例，咽喉部不適4例，腹部不適2例，雙下肢疼痛1例，其中6例（23.1%）患者伴有不明原因發(fā)熱、盜汗或體重減輕等癥狀。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery STE16型PET/CT儀顯像，18F-FDG由石家莊解放軍國際和平醫(yī)院提供，放化純＞95%?；颊邫z查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。按患者體重靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平靜休息60 min后行CT和PET全身顯像。CT掃描范圍自顱頂至股骨中段，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范圍內(nèi)采集PET圖像，體部采集時間為3 min/床位，采集6～7個床位。采集后所有圖像傳輸?shù)紸W 4.4工作站進行圖像融合和重建。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學主治醫(yī)師共同診斷。病灶部位表現(xiàn)出形態(tài)、密度改變及出現(xiàn)高于周圍正常組織的局灶性或彌漫性18F-FDG攝取定義為陽性[5]。由工作站自動生成最大標準化攝取值（SUVmax）。常規(guī)影像學檢查的陽性標準則根據(jù)病灶形態(tài)、密度（信號）、與周圍組織的關系及淋巴結大?。ǎ? cm）而定。所有患者以Ann Abor分期系統(tǒng)為標準進行分期[2]。病灶淋巴結和結外器官是否受侵犯主要根據(jù)內(nèi)鏡、骨髓活檢及治療后影像學隨訪結果而定。本組PET/CT隨訪16例，常規(guī)影像學隨訪10例，隨訪時間均＞6個月。

2 結果

2.1 鼻型ENKTCL病變分布部位及PET/CT表現(xiàn) 26例患者中，PET/CT共檢測出陽性病灶102個，所有病灶SUVmax 3.2～28.5，平均12.2±5.4。以病理活檢及治療后的影像學隨訪結果為“金標準”，PET/CT對病灶的檢出率為96.7%，而常規(guī)影像學檢查方法的檢出率為65.5%。原發(fā)病灶多位于上呼吸消化道，以鼻腔最多見（16/26，61.5%），其次為口咽部2例，上頜竇2例，篩竇、會厭、鼻咽、硬腭各1例。鼻腔病灶表現(xiàn)為鼻甲或鼻中隔黏膜增厚（圖1），局部形成軟組織密度結節(jié)，嚴重者沿單側(cè)或雙側(cè)鼻腔形成鑄型，呈放射性濃聚增高影。12例病灶超出鼻腔向鄰近部位浸潤性蔓延（圖2），6例向前侵犯鼻前庭、鼻背或顏面軟組織，5例侵犯鼻旁竇，以上頜竇及篩竇多見。3例累及眼眶，表現(xiàn)為鼻腔腫塊向眶內(nèi)浸潤性生長，眼球突出。3例累及鼻咽，受累區(qū)域表現(xiàn)為結節(jié)狀或彌漫性增厚伴代謝增高。5例可見毛糙或蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，以鼻甲、鼻中隔、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩板骨質(zhì)最常見。本組18例發(fā)現(xiàn)上呼吸消化道病灶以外的高代謝病灶，除2例原發(fā)病灶分別位于右側(cè)小腿肌肉及背部皮膚外，其余均伴發(fā)上呼吸消化道病灶，全身各組織器官均可受累（圖3），表現(xiàn)為胸腹部各器官單發(fā)或多發(fā)結節(jié)及腫塊，腹膜彌漫性浸潤，骨髓局灶性或彌漫性浸潤及不同部位的淋巴結腫大。受累部位包括頜下腺、胃、腎上腺、腎臟、腹膜、睪丸各1例，脾臟、小腸、骨髓各2例，皮膚3例，肌肉4例。淋巴結受累15例（15/26，57.7%），包括頸部淋巴結、縱隔淋巴結、腹腔及腹膜后淋巴結、腹股溝淋巴結，病灶可沿淋巴結群依次播散，也可跳躍播散，以頸部淋巴結（13/15，86.7%）最常見。

2.2 PET/CT對鼻型ENKTCL分期的影響 根據(jù)病理活檢及治療后的影像學隨訪結果，以Ann Abor分期系統(tǒng)為標準，本組I期9例，II期6例，III期2例，IV期9例。以此分期為標準，PET/CT及常規(guī)檢查的分期準確率分別為92.3%和73.1%。與常規(guī)影像學檢查方法相比，PET/CT使57.7%（15/26）的病例臨床分期發(fā)生變化，其中分期上調(diào)12例，分期下調(diào)3例（表1）。分期上調(diào)主要是由于PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結及結外病灶，包括頜下腺、皮膚、胃腸道、腎臟、睪丸、肌肉、腹膜及骨髓等。引起分期下調(diào)的原因主要是常規(guī)影像學檢查可見解剖學改變，而PET/CT未見放射性攝取，包括1例頸部淋巴結腫大、1例脾腫大、1例心包積液，經(jīng)PET/CT檢查并無放射性異常濃聚，進而降低了相應的分期，上述部位均經(jīng)臨床隨訪證實無淋巴瘤浸潤。本組共9例（60.0%）因分期調(diào)整影響治療方案的制訂，包括重新選擇放療或者化療及重新勾畫放療靶區(qū)等。

圖1 男，56歲，鼻型ENKTCL圖像。CT軟組織窗示左側(cè)中鼻甲、鼻中隔黏膜稍增厚（箭，A）；同機PET圖像（B）及PET/CT融合圖像（C）示上述部位代謝增高，SUVmax=7.2

圖2 男，27歲，鼻型ENKTCL圖像。CT示鼻腔內(nèi)多發(fā)軟組織密度影（箭），累及鼻甲及鼻中隔，并向前侵犯鼻翼及鼻背部軟組織；鼻中隔及左側(cè)鼻甲骨質(zhì)密度不均勻，可見骨質(zhì)破壞（A）同機PET圖像（B）及PET/CT融合圖像（C）示上述病灶部位代謝增高，SUVmax=18.4；右側(cè)上頜竇內(nèi)可見軟組織密度影填充，代謝未見明顯異常，考慮為阻塞性炎癥

圖3 女，35歲，鼻型ENKTCL圖像。全身18F-FDG PET MIP圖像示鼻咽部（箭）、下頜區(qū)（箭頭）及上腹部（星）多發(fā)代謝增高影（A）；橫斷面CT及PET/CT融合顯像示鼻腔及右側(cè)上頜竇等密度占位，沿右側(cè)鼻腔及上頜竇鑄形填充，并向后侵犯鼻咽部，放射性分布不均勻增高，SUVmax=5.7（箭），鼻中隔及右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁可見骨質(zhì)吸收、破壞（B）；右側(cè)頜下腺腫大伴代謝彌漫性增高，SUVmax=4.0（箭，C）；胃竇前壁不均勻增厚伴代謝增高，SUVmax= 4.9（箭），并可見同層面腹腔內(nèi)肝門區(qū)高代謝淋巴結影，SUVmax=4.2（箭頭，D），上述部位經(jīng)隨訪證實均為淋巴瘤浸潤

3 討論

3.1 鼻型ENKTCL的臨床特點 鼻型ENKTCL好發(fā)于40～50歲男性，早期癥狀不典型，而且鼻咽部解剖結構復雜，不易取材，臨床上容易漏診及誤診[6]。本病目前尚無統(tǒng)一的最佳治療方案，早期病變對放療敏感，晚期病程進展快，多采用綜合治療，預后較差[7-8]。因此，早期識別本病并明確病變范圍及分期，對指導臨床治療及預后判斷有非常重要的意義。

表1 26 例鼻型ENKTCL患者PET/CT與常規(guī)影像學檢查分期比較（例）

3.2 鼻型ENKTCL的PET/CT表現(xiàn) 本研究通過回顧性分析鼻型ENKTCL患者的PET/CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其病灶生長具有一定的特征：原發(fā)病灶多位于鼻腔，易沿鼻黏膜浸潤并循自然空間生長，并可向鄰近結構和組織呈浸潤或蔓延性播散，累及部位毀損并形成軟組織占位性病灶。本組患者中以侵犯鼻面部及鼻旁竇最常見，可能與病灶易沿皮膚、黏膜淋巴管及鼻腔黏膜蔓延有關，臨床上早期多表現(xiàn)為鼻面部軟組織腫脹、潰瘍，晚期則出現(xiàn)中線結構明顯破壞及變形[9]。全身其余受累的組織器官分布無明顯規(guī)律，可累及全身各器官及皮膚、肌肉等軟組織結構。與其他類型非霍奇金淋巴瘤不同，鼻型ENKTCL基本上均起源于結外組織和器官，而淋巴結病變大多由結外病變播散而來。本組顯示57.7%的病例有淋巴結受累，淋巴結受累率與既往報道相符，以頸部淋巴結最常見[10]。

3.318F-FDG PET/CT對鼻型ENKTCL病灶的定位價值準確定位淋巴瘤病變范圍是進行正確分期并指導臨床治療和預后判斷的前提，由于不同亞型的淋巴瘤起源于不同的細胞克隆，其糖代謝模式也不完全相同，18F-FDG攝取強度與腫瘤惡性程度相關，可以從分子水平上反映淋巴瘤組織與正常組織、侵襲性淋巴瘤與惰性淋巴瘤間的活性差異，有助于淋巴瘤的早期診斷[11]。鼻型ENKTCL屬于侵襲性淋巴瘤，既往研究表明結外NK/T細胞淋巴瘤的攝取值在高度侵襲性淋巴瘤與惰性淋巴瘤之間，增殖活性較強[12]；而本組中鼻型ENKTCL的病灶均表現(xiàn)為高代謝病灶，與既往研究相符，表明PET/CT對鼻型ENKTCL有很高的敏感性，可詳細顯示病變的侵犯程度、形態(tài)、分布等，有利于評判全身侵犯情況及指導病理活檢。

3.418F-FDG PET/CT對鼻型ENKTCL的分期價值 淋巴瘤的臨床分期對指導治療方案的制訂及改善預后十分重要。CT、MRI、超聲等常規(guī)的影像學方法僅能在腫瘤導致組織器官結構及大小發(fā)生改變時發(fā)現(xiàn)，對小病灶、早期局限型病灶的檢出率低，且檢查范圍受部位及區(qū)域的限制，常導致臨床分期與實際病情差距較大，降低了臨床分期對治療及預后的指導價值。PET/CT因其將解剖成像與功能成像相結合的優(yōu)勢，越來越廣泛地應用于淋巴瘤的分期、預測預后、監(jiān)測治療反應等方面[13-15]。本研究結果表明，PET/CT對鼻型ENKTCL的分期具有更高的準確性，對淋巴結及結外病變的檢出率明顯高于常規(guī)檢查方法，推測其原因主要是PET/CT不僅突破了常規(guī)檢查方法的局限性，能夠全面、無創(chuàng)性地進行全身顯像，還可根據(jù)放射性濃聚的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)尚未形成較大占位性病變的病灶，提高了對小病灶、等密度病灶、早期局限性病變的檢出率。此外，對常規(guī)方法發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，PET/CT也可根據(jù)其代謝程度進行明確定性。準確的分期有利于促進個體化治療方案的制訂。本組15例因PET/CT檢查結果而改變分期，其中9例改變了治療方案的制訂，占全部分期調(diào)整者的60.0%。

總之，18F-FDG PET/CT能準確顯示鼻型ENKTCL病灶的分布情況，與常規(guī)影像學檢查方法相比，能夠檢測到更多淋巴結及結外器官受累，使分期更準確，更能有效地指導臨床治療。由于本研究樣本量較小，還有待于通過多中心、大樣本研究進一步評估18F-FDG PET/CT對臨床決策及患者預后等方面的影響。

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（本文編輯 張曉舟）

18F-FDG PET/CT Manifestation and Staging of Nasal Extranodal NK/T-cell Lymphoma

Purpose To investigate the18F-FDG PET/CT manifestation of extranodal NK/ T-cell lymphoma (ENKTCL) for providing important reference for the early diagnosis, accurate staging and guiding treatment of the disease. Materials and Methods The imagings and clinical data of twenty-six patients with nasal ENKTCL were analyzed retrospectively. The diagnosis was confirmed by pathological biopsy and immunohistochemistry. The distribution and metabolic signs of the lesions were summarized, and the influence of PET/CT on nasal ENKTCL staging was analyzed. Results Totally 102 positive lesions were detected in 26 patients. The SUVmax of all lesions was 12.2±5.4 (3.2-28.5). The primary lesions were mainly located in the nasal cavity (16/26, 61.5%). Facial soft tissue and paranasal sinus tissue involvement were most common adjacent invasions. The distribution of the remaining affected tissues and organs in the whole body showed no obvious regularity. Lymph node involvement was most common in cervical lymph nodes. The lesion detection rates of PET/CT and conventional imaging (plain scan/ enhanced CT, plain scan/enhanced MRI, ultrasound, etc.) in lymph node and extranodal organ involvement were 96.7% and 65.5%, respectively, and the accuracy of staging were 92.3% and 73.1%, respectively. Clinical stages were changed in 15 patients (57.7%) because of PET/CT examination, among which, the staging was improved in twelve cases for finding more lesions, the staging of the suspicious lesions were reduced and the nature was defined in three cases because of their lack of metabolism on the PET/CT, and the treatment plan was affected in nine cases for staging adjustment. Conclusion18F-FDG PET/CT can accurately show the distribution of nasal ENKTCL lesions. Compared with the conventional imaging methods, more lymph nodes and extranodal organ involvement can be detected by18F-FDG PET/CT, which makes the staging more accurate and guides the clinical treatment more effectively.

Lymphoma, T-cell; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18; Neoplasm staging

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.002

武警后勤學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科 天津300162

林志春

Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital of Logistics University of PAP, Tianjin 300162, China

Address Correspondence to: LIN Zhichun

E-mail: zhichunlin@163.com

武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金項目（FYQ201601）。

2016-12-31

修回日期：2017-02-22

R814.42；R733

中國醫(yī)學影像學雜志

2017年 第25卷 第7期：487-490，495

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (7): 487-490, 495