仇祝強， 祝麗晶， 劉 成， 孫 寧， 侯盼飛

2013－2015年山東乳山市人民醫(yī)院鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測

仇祝強， 祝麗晶*， 劉 成， 孫 寧**， 侯盼飛

目的 對山東乳山市人民醫(yī)院近3年住院患者分離鮑曼不動桿菌的臨床分布、耐藥性及同源性進(jìn)行分析，為控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 收集2013－2015年住院患者送檢臨床標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌，分析其分布情況和耐藥性變化趨勢。隨機選取60株菌株采用脈沖場凝膠電泳（PFGE）法進(jìn)行同源性分析。結(jié)果 3年間共分離出鮑曼不動桿菌567株，檢出數(shù)逐年升高，3年分別為85株、156株、326株；標(biāo)本來源以呼吸科和ICU為主，分別占47.4 %和23.8 %；標(biāo)本種類以痰液為主，占62.1 %，其次為分泌物15.2 %。藥敏結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌對多黏菌素B均敏感，對甲氧芐啶-磺胺甲唑、氨芐西林100 %耐藥，3年顯示對亞胺培南、美羅培南、頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率有顯著升高，對慶大霉素耐藥率顯著下降。選取的60株鮑曼不動桿菌根據(jù)PFGE 圖譜可分為4型，A 型為主要流行株。結(jié)論 鮑曼不動桿菌主要分離自呼吸道感染住院患者，其對常用抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，且存在克隆播散。

鮑曼不動桿菌； 臨床分布； 耐藥性； 同源性

鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然界、人體皮膚和醫(yī)院環(huán)境中，是臨床常見的條件致病菌，也是醫(yī)院感染最主要的病原菌之一，它能天然抵抗多種抗菌藥物，容易變異而形成多重耐藥菌，給臨床治療帶來了極大的困擾[1]。隨著抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動桿菌的耐藥性也越來越嚴(yán)重，多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥菌株不斷出現(xiàn)[2]。為了解鮑曼不動桿菌感染的分布情況及其對抗菌藥物的耐藥性，現(xiàn)對2013－2015年山東乳山市人民醫(yī)院住院患者送檢的各類臨床標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌資料進(jìn)行分析，為臨床用藥、控制醫(yī)院感染提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年1月1日－2015年12月31日本醫(yī)院住院患者中分離的鮑曼不動桿菌567株（剔除同一患者同一部位的重復(fù)菌株）。來自男性329株（58.0 %），女性238株（42.0 %）?；颊吣挲g36～89歲，平均73歲。

1.2 儀器與試劑

VITEK 2-Compact細(xì)菌鑒定分析儀、Heal Force 212UV二氧化碳培養(yǎng)箱（法國生物梅里埃公司）；CHEF-MapperXA 型脈沖電泳儀（美國 BioRad 公司），凝膠成像儀（上海天能科技有限公司）。藥敏紙片和水解酪蛋白（MH）瓊脂平皿為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試驗

所有臨床標(biāo)本均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版的要求進(jìn)行分離培養(yǎng)，挑取可疑單個菌落后采用VITEK 2- Compact細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行病原菌的鑒定。藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散（K-B）法，試驗的操作步驟及結(jié)果判斷按照CLSI 2012年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 脈沖場凝膠電泳（PFGE）行同源性分析

對567株鮑曼不動桿菌按檢出時間排序編號，采用等距隨機抽樣方法選取60株細(xì)菌進(jìn)行同源性分析。制備1 %低熔點膠，54?℃蛋白酶K消化3 h，水、Tris-EDTA緩沖液各洗滌3次，40 U限制性內(nèi)切酶ApaI于37?℃酶切3 h，置于2 200 mL 0.5×TBE緩沖液電泳，條件：溫度14?℃， 電壓6 V/cm，夾角120°，脈沖時間5～20 s，電泳20 h。電泳后溴化乙啶（ EB） 染色，紫外燈觀察結(jié)果。分型標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

1.5 統(tǒng)計處理

采用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

3年共收集鮑曼不動桿菌567株，其中2013年85株，2014年156株，2015年326株，檢出數(shù)量逐年增多。標(biāo)本來源：痰液標(biāo)本352株（62.1 %），分泌物標(biāo)本86株（15.2 %），尿液標(biāo)本59株（10.4 %），血液標(biāo)本29株（5.1 %），其他標(biāo)本41株（7.2 %）?？剖曳植迹汉粑?69株（47.4 %），ICU 135株（23.8 %），神經(jīng)外科 68株（12.0 %），胸外科43株（7.6 %），消化科26株（4.6 %），其他科室共26株（4.6 %）。

2.2 藥敏結(jié)果

鮑曼不動桿菌對多黏菌素B均敏感，對甲氧芐啶-磺胺甲唑、哌拉西林、氨芐西林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松耐藥率均較高，甚至達(dá)100 %，3年來對亞胺培南、美羅培南、頭孢曲松、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率顯著升高，增幅超過20 %；對慶大霉素耐藥率顯著下降（15.8 %），對阿米卡星、哌拉西林也有小幅下降。見表1。

2.3 同源性分析

60株鮑曼不動桿菌主要分為4型，分別用A、B、C、D表示，其中A型41株、B型11株、C型4株、D型4株，A型又被細(xì)分為A1、A2、A3共3種亞型，部分菌株P(guān)FGE圖譜見圖1。

3 討論

鮑曼不動桿菌為醫(yī)院感染常見病原菌，在檢出的革蘭陰性菌中僅次于銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，居第3位[4]。2015年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測從全國20所醫(yī)院中檢出鮑曼不動桿菌8 876株，僅次于大腸埃希菌和克雷伯菌屬[5]。從2013年至2015年本院住院患者鮑曼不動桿菌檢出數(shù)量逐年上升，檢出的567株鮑曼不動桿菌中，從標(biāo)本來源來看，痰液標(biāo)本占62.1 %，分泌物標(biāo)本占15.2 %，尿液標(biāo)本占10.4 %，與之前國內(nèi)文獻(xiàn)報道基本一致[6-7]。從科室分布來看，呼吸科、ICU分別占47.4 %、23.8 %，這與患者基礎(chǔ)疾病較多、免疫力低下及常進(jìn)行侵襲性操作有關(guān)。這也提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強手衛(wèi)生、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑，從而有效地降低感染率。

鮑曼不動桿菌耐藥機制非常復(fù)雜，主要包括青霉素結(jié)合蛋白改變、產(chǎn)生滅活酶（如苯唑西林酶、金屬β內(nèi)酰胺酶等）、外排泵過表達(dá)、外膜通透性降低等。在多重耐藥菌株中，這幾種因素可能同時存在[8]。碳青霉烯類藥物一直被認(rèn)為是治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物，隨著耐藥率逐年上升，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌成為臨床抗感染治療的一大難題。本院2015年鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率均達(dá)50 %以上，與國內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致[2，6，9]；含酶抑制劑復(fù)合制劑也是治療鮑曼不動桿菌的重要藥物，本研究結(jié)果也顯示哌拉西林-他唑巴坦體外抑菌效果明顯優(yōu)于單獨哌拉西林，與CHINET數(shù)據(jù)相吻合[6]。3年間鮑曼不動桿菌對頭孢曲松、左氧氟沙星耐藥率增幅也超過20 %，應(yīng)引起臨床重視。與CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)不同，對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高且呈上升趨勢；所有菌株對多黏菌素B均敏感，提示多黏菌素在我國上市后，可能成為治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的重要藥物。2015年所檢測細(xì)菌除對多黏菌素B均敏感外，對氨基糖苷類慶大霉素（43.6 %）、阿米卡星（50.6 %）耐藥率相對較低，可能與我院較少使用此類藥物有關(guān)。朱軍東等[10]通過臨床試驗證實霧化吸入阿米卡星在治療鮑曼不動桿菌呼吸機相關(guān)性肺炎臨床效果較好，并且對腎功能無明顯影響，是一種安全有效的治療方法。這或許為多重耐藥鮑曼不動桿菌的治療提供新的方法和思路。

目前，國內(nèi)外常用的病原菌分子生物學(xué)水平的分型方法主要有核糖體分型、質(zhì)粒分型、隨機引物PCR（AP-PCR）、PFGE分型、擴(kuò)增限制性片段長度多態(tài)性分析（RFLP）和ERIC-PCR分型等[11-12]。PFGE分型指紋圖譜圖像分辨力強，結(jié)果辨識度和重復(fù)性好，操作標(biāo)準(zhǔn)化，并且有成熟分型結(jié)果數(shù)據(jù)庫，PFGE被國內(nèi)外分子流行病學(xué)者廣泛認(rèn)同，被認(rèn)為是病原菌分子生物分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。本研究對選取的60株鮑曼不動桿菌采用PFGE分型發(fā)現(xiàn)，共可分為4個型，其中A型占68.3 %，為主要流行型別，廣泛分布于全院各個科室，B型主要存在于呼吸科中，4株C型全部來自骨科。同型菌株可能通過被感染患者本身或與其相關(guān)的物品為媒介，在本病區(qū)甚至不同病區(qū)之間播散流行。

本研究顯示我院鮑曼不動桿菌檢出率、耐藥率逐年升高，且存在播散流行。這要求醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療過程要注意嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對定植患者及環(huán)境要早期檢測、及時處理等，預(yù)防鮑曼不動桿菌的播散流行，對感染患者盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

表1 2013－2015年鮑曼不動桿菌耐藥率變遷Table 1 Changing resistance rates of Acinetobacter baumannii from 2013 to 2015（ %）

圖1 部分菌株脈沖場凝膠電泳圖譜Figure 1 Pulsed-f i eld gel electrophoresis patterns of some Acinetobacter baumannii isolates

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Changing antimicrobial resistance prof i le of Acinetobacter baumannii in Rushan People’s Hospital from 2013 to 2015

QIU Zhuqiang, ZHU Lijing, LIU Cheng, SUN Ning, Hou Panfei. （Department of Laboratory Medicine, Rushan People's Hospital, Rushan Shandong 264500, China）

Objective To analyze the antimicrobial resistance profile and homology of the Acinetobacter baumannii strains isolated from Rushan People’s Hospital in a three-year period for better control of hospital infections. Methods A. baumannii strains were isolated from clinical specimens during the period from 2013 to 2015. Homology analysis were conducted by pulsedfi eld gel electrophoresis (PFGE) for 60 randomly selected isolates. Results A total of 567 A. baumannii isolates were isolated, 85 isolates in 2013, 156 in 2014, and 326 in 2015. These isolates were mainly from Department of Respiratory Diseases (47.4 %) and ICU (23.8 %). Overall, 62.1 % of the isolates were from sputum specimens followed by secretions (15.2%). All isolates were sensitive to polymyxin B, but all resistant to sulfamethoxazole and ampicillin. The A. baumannii isolates showed increasing resistance rate to imipenem, meropenem, ceftriaxone, and trimethoprim-sulfamethoxazole over the 3-year period, but decreasing resistance rate to gentamicin. The 60 selected isolates were grouped into 4 types by PFGE. A-type was the main pattern. Conclusions A. baumannii strains were mainly isolated from inpatients with respiratory tract infections. The A. baumannii strains showed serious antimicrobial resistance associated with possible clonal spread in this hospital.

Acinetobacter baumannii; clinical distribution; antimicrobial resistance; homology

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0439-04

10.16718/j.1009-7708.2017.04.016

2016-12-05

2017-01-20

山東省自然科學(xué)基金項目（ZR2014HP061），山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項目（2013WS0066）。

乳山市人民醫(yī)院檢驗科 ，山東乳山 264500；*呼吸科；**手術(shù)室。

仇祝強（1966—），男，本科，副主任技師，主要從事細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及耐藥機制研究。

侯盼飛，E-mail：panfeihou@163.com。