柯鑫文 胡志全 曾星 魏先 唐華科 沈源清 甘家驊

·論著·

腎癌伴下腔靜脈瘤栓患者術后長期隨訪報告

柯鑫文 胡志全 曾星 魏先 唐華科 沈源清 甘家驊

目的 分析腎癌伴下腔靜脈瘤栓患者的手術治療策略及長期預后。方法 行腎癌根治性切除及腔靜脈瘤栓取出術患者107例，采用美國梅約醫(yī)學中心的靜脈瘤栓分級方法：Ⅰ級55例、Ⅱ級26例、Ⅲ級16例、Ⅳ級10例。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank檢驗法比較不同級別瘤栓生存時間差異，采用Cox比例風險模型分析影響腎癌伴腔靜脈瘤栓患者生存預后的危險因素。結果 88例患者得到完整隨訪資料，中位隨訪時間59.8個月(3～143個月)，中位生存期為50.1個月。Ⅰ～Ⅳ級瘤栓患者中位生存期分別為56.8、48.1、41.9及23.3個月，5年總體生存率及腫瘤特異性生存率分別為41.9%及47.7%，低級別瘤栓(Ⅰ～Ⅱ級瘤栓)患者5年腫瘤特異性生存時間明顯長于高級別(Ⅲ～Ⅳ級瘤栓患者)，P<0.05。在多因素回歸分析中，瘤栓級別和Fuhrman分級是獨立預后因素。結論 對于無遠處轉移的患者，腎癌根治性切除及腔靜脈瘤栓取出術是治療腎癌伴腔靜脈瘤栓的有效方法。瘤栓級別和Fuhrman分級是影響患者預后的獨立因素。

腎癌； 靜脈瘤栓； 外科治療； 預后因素

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中占2.0%～3.0%[1]。RCC可經腎靜脈侵入下腔靜脈形成靜脈瘤栓，其發(fā)生率為4.0%～10.0%[2]。雖然1913年Berg就報道了首例根治性腎切除并下腔靜脈瘤栓取出術，但是直到1970年才廣泛開展這項技術。RCC伴腔靜脈瘤栓如果不及時治療，預后極差，患者往往在短期內死亡[3]。外科手術是目前唯一可能治愈該病的有效手段，其中開放手術被公認為標準術式。近十年來我科共收治107例RCC伴腔靜脈瘤栓患者，這些患者均接受了根治性腎切除并腔靜脈瘤栓取出術，術后對患者進行了密切隨訪?，F(xiàn)將隨訪結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2003年6月～2015年12月我院接受根治性腎切除+腔靜脈瘤栓取出術患者107例，其中男75例，女32例，年齡21～76歲，中位年齡51歲)；右側70例，左側36例，雙側1例；首診原因主要為血尿(50例)和腰痛(23例)，雙下肢水腫(4例)，因其他疾病或體檢發(fā)現(xiàn)者36例；所有患者術前均經彩色多普勒超聲和(或)CT/MRI等檢查明確診斷為“腎癌伴下腔靜脈瘤栓”；采用美國梅約醫(yī)學中心的靜脈瘤栓分級方法[4]：Ⅰ級(瘤栓侵入下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2 cm)55例，Ⅱ級(瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2cm)26例，Ⅲ級(瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下)16例，Ⅳ級(瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內或進入右心房)10例；術前發(fā)生淋巴結或遠處轉移39例，未轉移68例。

二、方法

1.術前準備：(1)明確診斷：術前行超聲、CT及MRI等檢查確定腫瘤及瘤栓的部位、大小及其與腔靜脈壁的關系，了解腎門及腹膜后有無淋巴結轉移，有無遠處轉移；(2)術前討論：邀請放射科、超聲科、肝臟外科、血管外科、麻醉科及手術室等相關科室會診；(3)制定手術方案：手術方式和徑路取決于瘤栓水平及是否侵犯下腔靜脈壁。

2.體位和切口的選擇：所有患者均采用全麻、平臥位，(1)右上腹肋下瓣形切口：適合右腎腫瘤伴瘤栓；(2)雙側肋緣下切口或人字形切口(Mercedes切口)：適合于Ⅲ、Ⅳ級瘤栓及雙腎腫瘤伴瘤栓；(3)腹正中切口：適合大部分瘤栓手術；(4)胸腹部聯(lián)合切口：尤適合于Ⅳ級瘤栓。

3.手術要點：(1)探查腹腔臟器及腎門、下腔靜脈及腹主動脈旁有無淋巴結轉移；(2)結腸溝外側剪開后腹膜，右側將升結腸、結腸肝曲及十二指腸向內向下游離，左側將降結腸、結腸脾曲及橫結腸向內向下游離；(3)肝臟拉鉤的應用可提供良好的暴露；(4)解剖下腔靜脈與腎動脈：右腎腫瘤：在下腔靜脈與腹主動脈之間找到右腎動脈并分離結扎；左腎腫瘤：在腹主動脈外側左腎靜脈后方解剖阻斷左腎動脈；(5)術中B超的應用：可再次定位瘤栓及瘤栓是否完全取出；(6)腔靜脈濾網的應用：術前1～3天經鎖骨下靜脈臨時放置腔靜脈濾網，完整取出瘤栓后拔出濾器，可降低術中瘤栓脫落風險，適用于Ⅰ～Ⅲ級瘤栓。

4.術后隨訪方案：2年內每3個月復查胸片、肝腎超聲、肝腎功能等，必要時作腹部、顱腦CT、骨掃描，以后每6～12 個月復查1次。通過我院門診病歷系統(tǒng)查閱患者的隨訪信息，同時結合電話隨訪患者的生存狀態(tài)，具體包括：術后輔助治療情況、腫瘤復發(fā)轉移情況、死亡時間及原因。

5.觀察指標：生存時間(術后第1天至患者死亡日期)、5年總生存率(overall survival,OS)、5年腫瘤特異性生存率(cancer specific survival,CSS)

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析。Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank檢驗法比較不同級別瘤栓生存時間差異，采用Cox比例風險模型分析影響RCC伴下腔靜脈瘤栓患者生存預后的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.107例患者中103例均完整切除患腎，清掃周圍淋巴脂肪組織，取出腔靜脈內瘤栓，術中均未發(fā)生瘤栓脫落，其中102例行開放手術，1例為機器人輔助腹腔鏡手術；4例無法切除腎臟，其中2例因腔靜脈侵犯嚴重，腎蒂淋巴結腫大，2例因腎腫瘤與周圍組織嚴重粘連。

2.手術時間130～355分鐘；術中血流阻斷時間12～27分鐘，平均16分鐘；出血量400～3200 ml，平均600 ml。術后腹膜后引流3～7天，引流量25～240 ml(中位引流量76.5 ml)。術后13例患者腎功能指標輕、中度升高，2例患者術后肝功能指標輕度升高，無術中及圍手術期死亡，術后均無嚴重并發(fā)癥。

3.病理類型：透明細胞癌72例(67.3%)、乳頭狀癌17例(15.9%)、嫌色細胞癌4例(3.7%)、集合管癌4例(3.7%)、XP11.2易位性腎癌8例(7.6%)、滑膜肉瘤1例(0.9%)、惡性外周神經鞘瘤1例(0.9%)。

4.88例患者獲得完整隨訪資料，隨訪率為82.2%，中位隨訪時間59.8個月(3～143個月)，末次隨訪時共54例死亡，其中48例死于腎癌，2例死于腦梗塞，2例死于心力衰竭，1例死于原發(fā)性肺癌，1例死于肺炎；34例存活患者中，30例無瘤生存，4例出現(xiàn)復發(fā)或轉移。Kaplan-Meier生存分析顯示：88例患者中位生存期為50.1個月，5年OS及CSS分別為41.9%及47.7%(圖1)。腎癌伴腔靜脈Ⅰ～Ⅳ級瘤栓患者中，中位生存期分別為56.8、48.1、41.9及23.3個月。采用Log-rank檢驗法比較不同級別瘤栓生存時間的差異。以肝靜脈作為界限，將瘤栓分為低級別(Ⅰ～Ⅱ級)和高級別(Ⅲ～Ⅳ級)，結果顯示，低級別、高級別瘤栓之間腫瘤特異性生存情況比較，差異有統(tǒng)計學意義，分別為(54.8±4.9)、(28.7±5.2)個月，P<0.05(圖2)。

5.Cox多因素回歸分析中，瘤栓級別和Fuhrman分級是影響RCC伴腔靜脈瘤栓患者生存的獨立預后因素(表1)。

圖1 所有患者腫瘤特異性生存曲線

圖2 低級別與高級別瘤栓患者腫瘤特異性生存曲線比較

表1 影響腎癌伴腔靜脈瘤栓患者生存因素的Cox回歸分析

討 論

RCC是一種具有血管侵襲性的惡性腫瘤，RCC伴下腔靜脈瘤栓的發(fā)生率約為10.0%，約1.0%的瘤栓可侵及右心房[5]。近年來，隨著橫斷面影像學檢查的普及，早期RCC的檢出率升高，但是RCC伴腔靜脈瘤栓的比例并沒有降低[6]。過去專家認為，腎癌伴下腔靜脈瘤栓已經失去了手術治療的機會，預后效果極差。隨著醫(yī)學研究的深入和醫(yī)療技術的不斷提高，腎癌伴下腔靜脈瘤栓可通過手術治療，如果未發(fā)生淋巴結或遠處轉移，行根治性腎切除+腔靜脈瘤栓取出術可以獲得良好的預后效果[7]。手術目的包括：完整切除患腎和取出瘤栓，預防瘤栓脫落，減少術中失血量，保證重要臟器的功能。

根治性腎切除+腔靜脈瘤栓取出術是泌尿外科難度和風險較大的手術之一，對圍手術期各項技術要求很高。該手術需要進行詳細周密的術前準備，其中最關鍵的是術前準確評估腔靜脈內瘤栓的范圍。我們常采用腎臟CT、MRI及彩色多普勒超聲，與術后病理診斷基本相符。

目前，根治性腎切除+腔靜脈瘤栓取出術標準的手術方式是開放手術，手術路徑取決于瘤栓水平及是否侵犯腔靜脈壁，難易程度還與瘤栓類型有關。術前多學科會診討論，術中密切配合協(xié)作。術中解剖層次應清楚，仔細分離相應各主要血管，操作輕柔，按順序阻斷血流(左右不同)，切忌操之過急?？p合下腔靜脈前，先開放遠端下腔靜脈，排除下腔靜脈內的空氣，防止氣體栓塞形成。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，部分外科高手開始嘗試采用腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡技術進行根治性腎切除+腔靜脈瘤栓取出術。Romero等[8]報道了首例完全腹腔鏡下根治性腎切除+腔靜脈瘤栓取出術。唐琦[9]和王國良[10]首先報道了完全腹腔鏡下根治性腎切除伴腔靜脈瘤栓取出術。Abaza等[11]首次報道成功使用機器人輔助腹腔鏡完成5例根治性腎切除+腔靜脈瘤栓取出術。張旭等[12]成功采用機器人輔助腹腔鏡治療腎癌伴下腔靜脈瘤栓，并在國際會議上進行了手術演示。但是這些瘤栓大多局限為Ⅰ級、Ⅱ級，且微創(chuàng)手術對術者的技術要求極高，所以目前首選的術式仍然是開放手術，尤其是對于Ⅲ～Ⅳ級瘤栓。

腎癌伴腔靜脈瘤栓的手術危險性很大，術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，圍手術期死亡率約為4.4%[13]，且與瘤栓級別呈正相關。肝靜脈水平以上的瘤栓患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為34%、10%，最嚴重的并發(fā)癥是瘤栓脫落致肺栓塞死亡[14]。另外，術中血流阻斷時間較長，再灌注損傷導致多器官功能障礙也是常見的死亡原因。因此，避免瘤栓脫落栓塞、縮短血流阻斷時間及保護肝腎功能是手術成功的關鍵，預防瘤栓脫落的關鍵措施是在瘤栓近端阻斷腔靜脈和切除全部瘤栓。腔靜脈濾網的放置可有效地防止術中瘤栓脫落，同時也存在相關風險。有文獻報道，濾網移位致死和血栓形成，目前大部分醫(yī)學中心均不推薦常規(guī)放置濾網，但是如果術前放置濾網，術后應盡可能早期拔除[15]。

盡管腎癌伴下腔靜脈瘤栓手術危險性大，但局限性腎癌伴腔靜脈瘤栓仍可以根治性切除，預后明顯得到改善。據報道，對于非轉移性腎癌伴腔靜脈瘤栓中位生存期為36～116個月，5年總生存率為40.0%～65.0%[16-17]。本組病例中非轉移性腎癌伴腔靜脈瘤栓患者的中位生存期為62.2個月，5年OS為50.3%，與文獻報道相符。有觀點認為，轉移性腎癌伴下腔靜脈瘤栓患者行減瘤性腎切除+下腔靜脈瘤栓取出術結合系統(tǒng)治療也能一定程度改善患者的預后，中位生存期約為15個月，如果不手術，則中位生存期為3.5～5個月[18]。本組病例術前發(fā)生轉移的13例患者中有8例術后接受了免疫或靶向治療，中位生存期為13.2個月。

關于RCC伴腔靜脈瘤栓患者預后的影響因素，相關文獻較少。Martinez-Salamanca等[19]報道了1122例腎癌伴靜脈瘤栓患者，多因素回歸分析顯示瘤栓級別是影響腎癌伴靜脈瘤栓患者預后獨立危險因素。本研究獲得隨訪的88例患者中，采用Log-rank檢驗法比較不同級別瘤栓生存時間的差異，結果顯示低級別瘤栓患者中位生存期明顯長于高級別瘤栓患者。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，瘤栓級別和Fuhrman分級是影響腎癌伴腔靜脈瘤栓患者生存的獨立危險因素。因此，應加強術前對患者預后的評估及術后長期的隨訪，對預后不良的患者推薦進行臨床試驗，延緩疾病的進展，提高患者的遠期生存。

本研究為單中心回顧性研究，不可避免地受到如下因素的影響：研究方式偏移、樣本量較少、早期術者手術經驗不足、手術路徑的選擇等，但是該研究是國內規(guī)模相對較大的單中心腎癌伴下腔靜脈瘤栓長期隨訪的預后研究。

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(本文編輯:徐文聃)

Long-term follow-up outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma patients with inferior vena cava thrombus

KEXinwen,HUZhiquan,ZENGXing,etal.

(DepartmentofUrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To explore the surgical methods and long-term prognosis of renal cell carcinoma(RCC)patients with inferior vena cava thrombus.Methods 107 patients underwent radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in our hospital,of which 55,26,16 and 10 patients had a level of Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ and IV inferior vena cava tumor thrombus respectively according to American Mayo clinical clasification system.Survival was calculated by the Kaplan-Meier method,and comparison of different level of tumor bolt survival time was performed with Log-rank statistics.The prognostic risk factors of these patients were assessed by means of Cox regression models.Results Follow-up information was available in 88 patients.The median follow-up period and median survial time for all patients were 59.8 months(range from 3 to 143 months)and 50.1 months respectively.The median survial time for the patients with level Ⅰ to Ⅳ inferior vena cava thrombus were 56.8,48.1,41.9 and 23.3 months repectively.The 5 year overall survival(OS)and cancer specific survival(CSS)for all patients were 41.9% and 47.7%,respectively.The survival time of the patients with lower grade thrombus(level Ⅰand Ⅱ)was significantly longer than that of the patients with higher grade thrombus(level Ⅲ and Ⅳ),P<0.05.Multivariate Cox regression model identified the grade of tumor thrombus and Furhman rank of tumor as independent prognostic factors.Conclusion Radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy is an effective therapy for RCC patients without distant metastasis,which can support promising long-term outcomes.The grade of tumor thrombus and Furhman rank of tumor were evaluated as independent prognostic factors.

renal cell carcinoma； venous tumor thrombus； surgery； prognostic factor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.013

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

胡志全，Email:huzhiquan2000@163.com

2017-01-15)