張錦紅，杜 宇，李楠楠，彭芳蘭

(1．四川大學(xué)華西保健醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610064;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610064;3．四川大學(xué)華西第四醫(yī)院急診科，四川 成都 610064;4．四川省金川縣人民醫(yī)院內(nèi)科，四川 金川 624100)

四川地區(qū)帕金森患者睡眠障礙及非運(yùn)動癥狀相關(guān)性研究

張錦紅1，2，杜 宇3，李楠楠2，彭芳蘭4

(1．四川大學(xué)華西保健醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610064;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610064;3．四川大學(xué)華西第四醫(yī)院急診科，四川 成都 610064;4．四川省金川縣人民醫(yī)院內(nèi)科，四川 金川 624100)

目的 探討四川地區(qū)帕金森病(PD)患者睡眠障礙與非運(yùn)動癥狀的相關(guān)性。方法使用帕金森睡眠量表(PDSS)評估260例PD患者，其中睡眠障礙(SD)組160例、非睡眠障礙(NSD)組100例，采用一般情況調(diào)查表、統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)、H-Y分級、漢密頓抑郁量表(HAMD)、疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)等對患者進(jìn)行評分。結(jié)果SD組PDSS總分低于NSD組，其余量表評分均高于NSD組。SD組較NSD組更易出現(xiàn)嗅覺障礙、疼痛、疲勞、多尿、RBD等癥狀(P＜0.05)。RBD、UPDRSIII、抑郁、疼痛、疲勞是PD患者伴發(fā)睡眠障礙的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)D睡眠障礙與抑郁、疼痛、疲勞等非運(yùn)動癥狀顯著相關(guān);漢族和藏族PD睡眠障礙發(fā)生率接近，藏族PD以日間瞌睡和疲乏思睡尤為嚴(yán)重。

帕金森病;睡眠障礙;抑郁;疲勞;疼痛

帕金森病(parkinson's disease，PD)是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，隨著治療藥物的應(yīng)用和手術(shù)方式改進(jìn)，PD運(yùn)動癥狀得到了較好的改善和控制，但其非運(yùn)動癥狀常被人們忽視，研究發(fā)現(xiàn)PD患者存在睡眠、嗅覺、情感、認(rèn)知、疼痛等多個(gè)領(lǐng)域損害，伴有相對獨(dú)立的病理基礎(chǔ)［1］。PD睡眠障礙在病程早期或運(yùn)動癥狀前已存在，表現(xiàn)為多種睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，發(fā)生率高達(dá)60%～90%［2］，嚴(yán)重影響患者生活和預(yù)后。四川地區(qū)多民族聚居，有關(guān)PD睡眠障礙報(bào)道較少，分析其特點(diǎn)及與非運(yùn)動癥狀的關(guān)系，對于早期篩查和長期管理有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2016年8月四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的260例PD患者，居住地均為四川，其中男129例(49.6%)，女131例(50.4%);漢族155例(59.6%)，藏族105例(40.4%);年齡 45～81歲［(58.28 ±10.49)歲］;發(fā)病年齡37～77歲［(53.50±11.18)歲］;病程 0.6～35年［(3.93±4.00)年］;運(yùn)用帕金森睡眠量表(PDSS)總分(110.2±25.1)分，PD統(tǒng)一評分量表(UPDRS)III運(yùn)動評分(21.29±13.35)分，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分(27.56±2.25)分，均符合中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性帕金森綜合征，帕金森疊加綜合征，嚴(yán)重全身性疾病，癡呆癥及不能完成問卷評估的其他情況。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集由專科醫(yī)師完成一般問卷的調(diào)查，包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、病程、首發(fā)癥狀等，同時(shí)完成神經(jīng)系統(tǒng)查體。

1.2.2 睡眠障礙的評定 運(yùn)用PDSS評估四川地區(qū)漢藏族PD睡眠障礙嚴(yán)重程度。PDSS［4］是PD專用睡眠量表，能全面反映睡眠紊亂的各個(gè)方面，包括PD患者存在的睡眠障礙共15項(xiàng)，評估過去一周的睡眠情況，總分150分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越好。

1.2.3 相關(guān)量表評定 ①UPDRS評分:包括UPDRS I、Ⅱ、Ⅲ，分別評價(jià)帕金森病患者精神、行為和情緒，日常生活活動能力，運(yùn)動癥狀。②H-Y(Hoehn-Yahr)分級:對患者的病情進(jìn)行總體評價(jià):PD患者中Ⅰ期54例(20.7%)，Ⅱ期120例(46.2%)，Ⅲ期78例(30.0%)，Ⅳ期8例(3.1%)。③漢密頓抑郁量表(HAMD):評測患者抑郁狀態(tài)。④簡易精神狀態(tài)量表(MMSE):評估認(rèn)知功能。⑤疲勞嚴(yán)重度量表(FSS):FSS總分/9＞4，則定為疲勞。⑥同時(shí)記錄患者近一月非運(yùn)動癥狀(NMS)嗅覺異常、身體疼痛、便秘、流涎、多汗、夜尿、性功能障礙情況，“有”為1，“不確定”或“無”記為0。

1.2.4 周期性腿動(PMLS)和快動眼睡眠期行為障礙(RBD)評定 調(diào)查護(hù)理者及家屬，患者安靜或睡眠中是否存在“突然、重復(fù)的腿部運(yùn)動”或“睡夢中行為，包括:說話、打、踢、喊等”，前者界定為周期性腿動(PMLS)，后者為快動眼睡眠期行為障礙(RBD)。

1.2.5 左旋多巴劑量 為了評估PD睡眠障礙和多巴胺治療之間的關(guān)系，患者每日左旋多巴等效劑量(LED)被計(jì)算［5］，PD患者平均左旋多巴等效劑量(521.6±264.8)mg/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析;危險(xiǎn)因素判定采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及非運(yùn)動癥狀分析根據(jù)PDSS-1評分分組，PDSS-1＜6分的160例患者為睡眠障礙(SD)組，PDSS-1＞6分的100例患者為無睡眠障礙(NSD)組，兩組性別、民族、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SD組與NSD組MMSE、UPDRSⅠ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SD組PDSS總分低于NSD組，H-Y分級、UPDRSⅡ及UPDRSⅢ評分、HAMD抑郁評分、抗帕藥物劑量均高于NSD組，嗅覺障礙、疼痛、疲勞、多尿、RBD發(fā)生率均高于NSD組(P＜0.05);兩組其他非運(yùn)動癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料及非運(yùn)動癥狀比較

2.2 藏族和漢族PD患者PDSS評分比較155例漢族患者中睡眠障礙發(fā)生率為61.9%，105例藏族患者中睡眠障礙發(fā)生率為60.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。藏族患者PDSS總分(114.4±23.2)分，漢族患者(121.4±28.6)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PDSS單項(xiàng)評分中，兩組都以PDSS-8(夜尿)分最低，其中藏族PDSS-14、15(疲乏思睡及日間瞌睡)兩項(xiàng)更嚴(yán)重，藏、漢族患者該兩項(xiàng)評分分別為［(6.8±2.6)分 vs(7.5±2.7)分］，［(7.1±2.1)分vs(7.9±2.3)分］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其余各單項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 睡眠障礙與非運(yùn)動癥狀相關(guān)性分析抑郁、疼痛、疲勞、多尿、RBD、H-Y分級及 UPDRSⅢ評分與睡眠障礙呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 睡眠障礙與非運(yùn)動癥狀相關(guān)性分析

2.4 睡眠障礙的危險(xiǎn)因素分析Logistic回歸分析顯示抑郁、疼痛、疲勞、RBD、UPDRSⅢ評分是睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 PD睡眠障礙的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究首次采用PDSS對四川地區(qū)PD患者進(jìn)行調(diào)查，其睡眠障礙總發(fā)生率61.5%稍高于北京PD人群46.5%［6］;260例四川 PD患者PDSS總分與中國西南地區(qū)［7］PDSS 總分，上海地區(qū)［8］PDSS 總分，日本［9］PDSS總分相似，表明同處于亞洲板塊人群PD的睡眠受損度基本一致。自Braak等［10］提出PD的六個(gè)發(fā)展階段，PD睡眠障礙漸引起人們關(guān)注，眾多研究認(rèn)為年齡是PD患者睡眠障礙的主要決定因素，PD多發(fā)生于老齡患者，我們將四川地區(qū)PD患者分為SD組與NSD組，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PD睡眠障礙除年齡因素外尚有其他獨(dú)立機(jī)制。

本研究顯示 H-Y分級、UPDRS-III、RBD與SD顯著負(fù)相關(guān)，Logistic分析得出 UPDRS-III與 RBD是睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PD患者腦內(nèi)黑質(zhì)細(xì)胞減少，紋狀體多巴胺含量降低，PD運(yùn)動功能(UPDRS-III)如:動作遲緩、肌張力增高、肌強(qiáng)直等隨病程不斷惡化，同時(shí)夜間活動能力下降、翻身困難、痛性痙攣等癥狀加重，特別在晚期，隨著疾病進(jìn)展，夜間運(yùn)動癥狀如不安和震顫、夜間凍結(jié)、清晨肌張力障礙、靜坐不能逐漸嚴(yán)重，加之RBD的存在，PD患者失眠的發(fā)生加劇。

同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)SD組抑郁、疼痛、疲勞的發(fā)生率顯著高于NSD組，神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)研究顯示PD黑質(zhì)紋狀體中的多巴胺除與運(yùn)動有關(guān)外，在維持清醒狀態(tài)中也發(fā)揮重要作用，參與睡眠穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)［11］，腦內(nèi)遞質(zhì)失衡，使喚醒系統(tǒng)受損，影響了正常睡眠‐覺醒周期;病理研究發(fā)現(xiàn)在PD早期藍(lán)斑、延髓中縫核、孤束核等核團(tuán)受損，5-羥色胺、去甲腎上腺素能神經(jīng)元含量降低是睡眠、抑郁及疲勞的共同病理基礎(chǔ)［12］;同時(shí)，皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦環(huán)路參與了運(yùn)動、情感、疼痛的認(rèn)知反應(yīng)，PD導(dǎo)致基底節(jié)對疼痛的控制作用下降［13］，疼痛作為伴隨消極體驗(yàn)的復(fù)雜情緒反應(yīng)，與抑郁互為因果，讓PD患者心境不斷惡化;同時(shí)PD本身的不可逆性、漫長的治療周期，患者易背負(fù)沉重精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，加重悲觀抑郁心理，進(jìn)而導(dǎo)致各種睡眠問題。

既往研究發(fā)現(xiàn)PD藥物不僅可以改善PD的運(yùn)動癥狀，也可以改善患者的睡眠質(zhì)量［14］，但有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺能藥物對患者睡眠的影響表現(xiàn)為劑量相關(guān)效應(yīng):小劑量多巴胺能藥物可促進(jìn)睡眠，而大劑量多巴胺能藥物可引起睡眠破裂和延長睡眠潛伏期［15］，主要與多巴胺D1、D2受體亞型的激動有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)SD組左旋多巴劑量高于NSD組，雖未列入睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但一定程度上說明大劑量左旋多巴對PD患者睡眠障礙有一定貢獻(xiàn)。

本研究首次將四川地區(qū)漢族和藏族PD人群的睡眠特點(diǎn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組睡眠障礙率均較高，與國外人群［2］的發(fā)生率相近。漢族與藏族睡眠障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從睡眠紊亂的結(jié)構(gòu)看，藏族PD群體比漢族更易出現(xiàn)疲乏思睡和日間瞌睡，嚴(yán)重影響藏族人群的勞動能力和社會功能，原因可能與民族體質(zhì)差異有關(guān)，亦可能與藏族人群醫(yī)療條件相對落后，缺乏對這兩方面睡眠障礙的治療和關(guān)注有關(guān)。

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Relationship between sleep disturbance and non-motor symptoms in Parkinson's disease patients

ZHANG Jin-hong1，DU Yu2，LI Nan-nan3，PENG Fang-lan4(1．Department of Neurology，West China Health Hospital，Sichuan University，Chengdu 610064，China;2．Emergency Department，The fourth West China Teaching Hospital，Sichuan University，Chengdu 610064，China;3．Department Neurology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610064，China;4．Department of Medicine，Jinchuan County People's Hospital，Jinchuan 624100，China)

Objective To investigate the relationship between sleep disturbance and non-motor symptoms in Parkinson's disease(PD)patients in Sichuan．MethodsTwo hundred and sixty PD patients were divided into sleep disturbance(SD)group(n=160)and non-sleep disturbance(NSD)group(n=100)after their sleep disturbance was assessed according to the PDSS．The sleep disturbance was scored according to the general survey scale，UPDRS，H-Y staging，HAMDS，F(xiàn)SS and MMSE．ResultsThe total scoreof PDSS in the SD group was lower than that in the NSD group．The HAMD，H-Y staging，UPDRSII/III，drugs of Parkinson were significantly higher in the SD group than those in the NSD group(P ＜ 0.05)．The incidence of hyposmia，pain，fatigue，polyuria and RBD was significantly higher in the SD group than that in NSD group(P ＜0.05)．The depression，pain，fatigue，RBD and UPDRS-III score were the risk factors for sleep disturbance in PD patients(P ＜ 0.05)．ConclusionPD sleep disturbance is closely related with depression，pain and fatigue．The incidence of PD sleep disorder in Han is similar to Tibetans，but Tibetans are particularly serious in daytime sleepiness and fatigue．

Parkinson disease;Sleep disorders;Depression;Fatigue;Pain

R742.5

A

1672-6170(2017)04-0045-04

2017-03-13;

2017-05-24)

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號:100387)