徐萬(wàn)超，薛征

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

綜述

基于“天人相應(yīng)”時(shí)間醫(yī)學(xué)理論防治兒科疾病研究進(jìn)展

徐萬(wàn)超，薛征

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

“天人相應(yīng)”理論是中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的核心，在中國(guó)古代哲學(xué)思想中占有重要地位。該理論認(rèn)為，辨明節(jié)律是治療基礎(chǔ)，順應(yīng)自然是治療核心，借助消長(zhǎng)是治療方法。本文結(jié)合小兒生理、病理特點(diǎn)，對(duì)近年中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)防治兒科疾病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

天人相應(yīng)；中醫(yī)；時(shí)間醫(yī)學(xué)；兒科疾??；綜述

“天人相應(yīng)”理論在中國(guó)古代哲學(xué)思想中具有重要地位，其內(nèi)涵是指天地自然與人息息相通，人能參合自然的變化而與之相適應(yīng)[1]。時(shí)間醫(yī)學(xué)是研究時(shí)間和生物現(xiàn)象之間關(guān)系的學(xué)科，其核心在于探尋人體生理、病理的節(jié)律性[2]。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是在“天人相應(yīng)”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)人生理、病理的變化特點(diǎn)而產(chǎn)生的一種治療學(xué)[3]。筆者對(duì)近年來(lái)關(guān)于中醫(yī)“天人相應(yīng)”時(shí)間醫(yī)學(xué)理論治療兒科疾病的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和整合，旨在為治療兒科疾病提供新的思路。

1 “天人相應(yīng)”理論形成及其與兒科疾病的關(guān)系

1.1 “天人相應(yīng)”理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”理論源于《易經(jīng)》，綜合了儒家、道家等思想的啟示，《內(nèi)經(jīng)》借用和發(fā)揮了該理論，將其納入中醫(yī)理論體系并指導(dǎo)臨床實(shí)踐[4]。如“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”（《素問(wèn)?寶命全形論篇》）；“心者，生之本，神之變也……為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣。肺者，氣之本，魄之處也……為陽(yáng)中之太陰，通于秋氣。腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……為陰中之少陰，通于冬氣”（《素問(wèn)?六節(jié)藏象論篇》），闡述了人生于自然，人的生命活動(dòng)與自然界的“時(shí)”是相互關(guān)聯(lián)與對(duì)應(yīng)的關(guān)系。在疾病治療方面，《內(nèi)經(jīng)》將疾病陰陽(yáng)消長(zhǎng)的節(jié)律概括為“夫百病者,多以旦慧，晝安，夕加，夜甚”（《靈樞?順氣一日分為四時(shí)》），說(shuō)明一天之中疾病輕重會(huì)隨著自身陰陽(yáng)的變化而變化?！秱摗分幸灿蓄愃普撌觯骸疤?yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上”（《傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治上》），提示了疾病轉(zhuǎn)歸所包含的時(shí)間因素。

1.2 “天人相應(yīng)”理論與小兒生理，病理特點(diǎn)

小兒生理特點(diǎn)體現(xiàn)在“純陽(yáng)”、稚陰稚陽(yáng)，即將小兒生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛比作自然界中“旭日之初生，草木之方萌”的蓬勃之勢(shì)，而小兒在形、質(zhì)和生理功能方面都是稚弱未成熟的，隨著年齡增長(zhǎng)逐漸發(fā)育完善[5]。彭云[6]將小兒生理特點(diǎn)與四季時(shí)氣相結(jié)合，提出當(dāng)順應(yīng)四時(shí)，喂養(yǎng)應(yīng)合理調(diào)配食物：春季防止受風(fēng)、不能過(guò)食油炸，夏季食品應(yīng)清涼解暑，秋季防燥少食蔥、蒜等品，冬季酌情加用溫胃食材，以顧護(hù)嬌嫩臟腑，防止疾病發(fā)生?！疤烊讼鄳?yīng)”理論與小兒生理相結(jié)合，可以在小兒喂養(yǎng)與保健方面發(fā)揮重要作用。小兒病理特點(diǎn)可概括為“三有余，四不足”，即陽(yáng)常有余、陰常不足，肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足，腎常虛，提示小兒在適應(yīng)環(huán)境及抵抗外邪方面弱于成人[5]；董丹等[7]提出小兒更易受到外界環(huán)境影響，肺常不足是小兒比成人更易罹患肺系疾病的基礎(chǔ)。又如張景岳所言：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”，小兒病情好轉(zhuǎn)卻常比成人迅速，故以外界環(huán)境為輔助可能是治療兒科疾病的捷徑。

2 “天人相應(yīng)”理論治療兒科疾病原則

2.1 辨明節(jié)律是治療基礎(chǔ)

中醫(yī)闡述小兒生長(zhǎng)發(fā)育節(jié)律百家爭(zhēng)鳴，古代醫(yī)家認(rèn)為小兒生長(zhǎng)發(fā)育與變蒸說(shuō)聯(lián)系密切，《諸病源候論》載“其變?nèi)諗?shù)，從出生至三十二日一變，六十四日再變，變且蒸……”，錢乙《小兒藥證直訣》“是以小兒需變蒸”闡明了節(jié)律在小兒生長(zhǎng)發(fā)育中的重要性?，F(xiàn)代研究方面，汪受傳[8]認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)兒科的變蒸學(xué)說(shuō)與蓋澤爾氏樞紐齡學(xué)說(shuō)相類似，均為小兒生長(zhǎng)發(fā)育的一個(gè)由量變向質(zhì)變的過(guò)程，變蒸基本周期“每變”為32 d，樞紐齡“組齡”為 28 d，在積累到一定年齡階段均有特殊的飛躍式發(fā)展，主要體現(xiàn)為智能進(jìn)步。婁冉等[9]提出應(yīng)從小兒的癥狀、動(dòng)作、食欲等多方面判斷小兒變蒸期間的發(fā)熱為生理還是病理，防止誤診或漏診?？梢?，辨析生理、病理節(jié)律性對(duì)疾病的預(yù)防和治療均起到指導(dǎo)性作用，是疾病治療的基礎(chǔ)與前提。

2.2 順應(yīng)自然是治療核心

《素問(wèn)?上古天真論篇》認(rèn)為養(yǎng)生之道當(dāng)“法于陰陽(yáng)，合于術(shù)數(shù)”，《素問(wèn)?四氣調(diào)神大論篇》也有“陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之終始也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起”，可見順應(yīng)自然的陰陽(yáng)變化對(duì)于人的生存尤為重要?！鹅`樞?順氣一日分為四時(shí)》載：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時(shí)主夏，夏刺輸；音主長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏刺經(jīng)；味主秋，秋刺合”。王磊等[10]認(rèn)為當(dāng)五輸穴經(jīng)氣出入與五時(shí)相通時(shí)，即為針刺的最佳時(shí)間，在不同的時(shí)間分別針刺五輸穴，能調(diào)節(jié)人體的經(jīng)氣及防治疾病。因此，在運(yùn)用“天人相應(yīng)”理論治療疾病時(shí)，順應(yīng)自然的思想應(yīng)為治療疾病的核心。

2.3 借助消長(zhǎng)是治療方法

《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始?！奔搓庩?yáng)消長(zhǎng)是天地一切事物發(fā)生、變化、消亡的源動(dòng)力[11]。自然界的陰陽(yáng)消長(zhǎng)與人的生命活動(dòng)息息相關(guān)，高志平[12]提出“借勢(shì)”即借助外界的某個(gè)特定的有利時(shí)機(jī)或事物屬性，來(lái)引起人體內(nèi)部的共鳴反應(yīng)，并采取適當(dāng)?shù)姆椒?，以達(dá)到治療疾病、強(qiáng)身健體的目的。如夏季“三伏”為陽(yáng)盛之季，冬病夏治常在此時(shí)開展，藥物借助陽(yáng)氣升發(fā)之力可驅(qū)體內(nèi)陰寒伏邪。以“天人相應(yīng)”思想，借助外界陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化治療疾病，可取得較好療效。

3 “天人相應(yīng)”理論的臨床應(yīng)用

3.1 日節(jié)律

莫玲嵐等[13]治療 162 例小兒變異性哮喘時(shí)發(fā)現(xiàn)，每日實(shí)證咳嗽高峰為辰時(shí)，認(rèn)為清晨胃經(jīng)旺于辰時(shí)，脾胃陽(yáng)氣升發(fā)，觸動(dòng)伏痰，上干于肺而發(fā)病。虛證高峰期為子時(shí)、戌時(shí)，認(rèn)為子時(shí)為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，陰極陽(yáng)生之時(shí)，人體陽(yáng)氣不能應(yīng)時(shí)升發(fā)而發(fā)病。因此，從順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律角度結(jié)合治療，對(duì)實(shí)證和虛證在不同時(shí)辰給予相應(yīng)治療，可提高療效。

子午流注理論是指人體氣血按時(shí)辰規(guī)律循行于經(jīng)絡(luò)之中，隨著時(shí)辰的轉(zhuǎn)換，人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能也隨陰陽(yáng)消長(zhǎng)的節(jié)律而發(fā)生變化。方麗娜等[14]以子午流注納子法擇時(shí)選穴艾灸治療小兒慢性腹瀉病，結(jié)果表明，子午擇時(shí)選穴艾灸聯(lián)合西醫(yī)對(duì)癥治療療效確切，癥狀改善率達(dá) 95%，優(yōu)于普通艾灸聯(lián)合西醫(yī)對(duì)癥治療效果及單純西醫(yī)對(duì)癥治療。

胡代平[15]采用子午流注艾灸法配合止瀉膏外敷治療不同證型小兒泄瀉 800 例。取中脘、神闕、關(guān)元，在脾經(jīng)氣血旺盛的巳時(shí)溫和灸 15 min，灸后用止瀉膏（小茴香、細(xì)辛、干姜、吳茱萸、木香等）外敷 1～3 h，3 d 為 1 個(gè)療程，治愈 656 例，其余均有所好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá) 100%。

石李等[16]通過(guò)辨證取穴結(jié)合擇時(shí)敷貼治療小兒肺炎 120 例。結(jié)果表明，在常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上結(jié)合辨證配穴敷貼及子午流注理論，于膀胱經(jīng)最旺的申時(shí)敷貼于膀胱經(jīng)腧穴（大杼、肺俞等），與常規(guī)敷貼腧穴（天突、大椎）＋常規(guī)時(shí)間（14∶00－15∶00）比較，病程明顯縮短。申時(shí)敷貼刺激膀胱經(jīng)穴位可起到清肺熱、止咳化痰平喘作用，采用子午流注理論的定時(shí)穴位敷貼療效優(yōu)于常規(guī)方法?？谆劾騕17]在上述研究基礎(chǔ)上，采用微波技術(shù)結(jié)合子午流注理論擇時(shí)治療小兒肺炎，亦取得良好療效。

龍海旭等[18]運(yùn)用中藥敷背結(jié)合時(shí)辰治療小兒肺炎痰熱閉肺證 90例，按治療起始時(shí)辰分為辰時(shí)組、巳時(shí)組及申酉時(shí)組，將敷背散（大黃、芒硝、蒜泥）敷于肩胛或啰音密集區(qū)域 10～15 min，7 d 后觀察療效。結(jié)果表明，申酉時(shí)組痊愈率高于其他組，申時(shí)、酉時(shí)分別為膀胱經(jīng)、腎經(jīng)氣血旺盛之時(shí)，此時(shí)肺代謝濁液下輸膀胱，腎氣旺盛則金水相生；腎主納氣，助肺氣肅降藥物順應(yīng)氣血流注可起到祛邪作用。

朱南方等[19]以耳穴貼壓結(jié)合子午流注規(guī)律按壓刺激耳部特定穴位治療復(fù)感兒 39例，取穴為肺、氣管、支氣管、脾、胃、大腸，消毒后以王不留行籽結(jié)合子午流注順時(shí)按壓上述耳穴，藥物每 3 d 更換一次，同時(shí)囑家長(zhǎng)于寅時(shí)按壓刺激肺相關(guān)耳穴、卯時(shí)按壓大腸穴、辰時(shí)按壓胃穴、巳時(shí)按壓脾穴。10次為 1個(gè)療程，共2個(gè)療程，患兒發(fā)病次數(shù)、病情等均有不同程度改善。

陳秀榮等[20]按照胃經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)臟腑之氣分別盛于辰時(shí)、午時(shí)、戌時(shí)的理論，將治療小兒病毒性心肌炎的方藥按照上述時(shí)段每日3次喂服。在每日藥物總劑量不變的前提下，發(fā)現(xiàn)擇時(shí)3次服藥患兒的癥狀改善情況及生化指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)每日2次用藥，提出了內(nèi)服中藥時(shí)間與頻次的新思路。

3.2 年節(jié)律

鄢素琪等[21]在觀察不同季節(jié)加用中藥防喘合劑預(yù)防 2～5 歲哮喘緩解期患兒試驗(yàn)中，將 600 名患兒分為 2 組各 300 例，并按照年齡分層。觀察組在中藥防喘合劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同季節(jié)的陰陽(yáng)消長(zhǎng)趨勢(shì)及時(shí)氣特性加用藥物：春季陽(yáng)氣萌動(dòng)，加柴胡升舉陽(yáng)氣；夏季氣候多濕熱，加藿香芳香化濕；秋季天氣轉(zhuǎn)涼且燥，加紫蘇發(fā)表散寒、北沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺；冬季天氣寒冷，緩解期患兒受寒哮喘易復(fù)發(fā)，故加細(xì)辛、干姜溫肺化飲。對(duì)照組采用常規(guī)治療。結(jié)果表明，中藥擇時(shí)用藥可明顯減少小兒哮喘發(fā)病次數(shù)，減輕發(fā)病癥狀。

李麗萍等[22]運(yùn)用電熱砭石儀，按照農(nóng)歷 24 節(jié)氣的前、中、后 3 d 治療 30 例反復(fù)呼吸道感染患兒。運(yùn)用“天人相應(yīng)”理論，即在節(jié)氣變化時(shí)人受到天氣交變的影響，在此時(shí)機(jī)溫灸穴位扶助小兒正氣，達(dá)到振奮患兒陽(yáng)氣以抗邪的目的。治療選取腎俞、關(guān)元、氣海、足三里、大椎、肺腧、風(fēng)門、風(fēng)池等腧穴，每次取穴 2～3 個(gè)，局部 35～40 ℃溫?zé)?20～30 m in，結(jié)果表明其治療總有效率（83.3%）優(yōu)于西藥組。

李淑彬[23]借夏季三伏天陽(yáng)盛之勢(shì)，對(duì) 133 例哮喘患兒予三伏穴位敷貼治療，結(jié)果表明，患兒臨床癥狀明顯改善、緩解期延長(zhǎng)、發(fā)作期縮短，有效率達(dá) 76.7%。

吳杰等[24]運(yùn)用離子導(dǎo)入技術(shù)結(jié)合穴位敷貼治療小兒哮喘 400 例，發(fā)現(xiàn)夏季穴位敷貼可減少哮喘患病次數(shù)，配合離子導(dǎo)入可增強(qiáng)皮膚對(duì)藥物的吸收率，提高冬病夏治療效。

霍莉莉等[25]通過(guò)冬夏伏九敷貼治療小兒反復(fù)呼吸道感染，采用同年夏、冬季同時(shí)敷貼雙側(cè)肺俞、定喘、膏肓及膻中。夏季選擇三伏天治療 6周共12次，配合離子導(dǎo)入 20 min；冬季選擇三九天治療，每周 2次，每次 30 min 共 12 次，治療后隨訪 1 年。結(jié)果表明采用該方法治療總有效率達(dá) 77.98%，患兒癥狀體征明顯緩解，發(fā)病次數(shù)、感染天數(shù)明顯減少，程度減輕。此外，患兒唾液中 sIgA 含量在夏季敷貼后變化不大，而冬季敷貼后含量明顯上升。

郭亦男等[26]運(yùn)用“伏九貼”治療 46 例支氣管哮喘患兒，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用“伏九貼”。天氣最寒冷時(shí)將芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等藥物拌姜汁及蜜調(diào)成藥膏，敷于小兒天突、膻中、肺腧等腧穴。借藥之陽(yáng)氣反制冬季之寒邪，以達(dá)到振奮機(jī)體陽(yáng)氣抵抗外邪，起到未病先防的作用。結(jié)果表明，治療組患兒在癥狀緩解方面優(yōu)于對(duì)照組。

矯承媛等[27]采用“三九”節(jié)氣敷貼治療 120 例痰濕蘊(yùn)肺證咳嗽患兒，分別選取肺俞、心俞、大椎等腧穴，根據(jù)患兒年齡敷貼 1～3 h，連續(xù) 3 d，敷貼藥物選取延胡索、細(xì)辛、芥子、蘇合香等辛溫散寒藥物。結(jié)果表明，敷貼組治療有效率高于西藥組，敷貼聯(lián)合西藥組療效最佳，有效率達(dá) 100%。

霍文麗等[28]根據(jù)《素問(wèn)》“冬季臟真下于腎”理論，在冬至日陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之時(shí)運(yùn)用溫陽(yáng)健脾補(bǔ)腎的方法，以組方為黃芪、肉蓯蓉、仙茅等藥物的腎敷靈敷貼加灸法治療 33例小兒原發(fā)性腎病綜合征。結(jié)果表明，采用該法治療的患兒顯效率高于非擇時(shí)治療組，尤其以面色、感染次數(shù)、蛋白尿改善最為明顯。

曹寶岑[29]在四季節(jié)氣當(dāng)日對(duì)復(fù)感患兒進(jìn)行中醫(yī)調(diào)理，順應(yīng)四時(shí)及臟腑氣機(jī)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的規(guī)律，選擇陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的節(jié)點(diǎn)節(jié)氣進(jìn)行干預(yù)，治療方法包括內(nèi)服中藥、穴位敷貼及貼壓耳穴。春季選春分、清明、谷雨敷貼肺俞、脾俞、風(fēng)門等腧穴，藥物為秦艽、蒼耳子、麻黃等，耳穴取肺、脾、腎、神門、風(fēng)溪等，內(nèi)服桂枝湯合當(dāng)歸養(yǎng)血湯加減以補(bǔ)肺健脾、助陽(yáng)生發(fā)；夏季選擇夏至，予穴位敷貼，壓貼耳穴，去風(fēng)門加三陰交、足三里，配合自擬方內(nèi)服疏散風(fēng)熱以養(yǎng)患兒元陰；秋季選秋分、寒露、霜降，治療方法同前，敷貼藥物加川芎以補(bǔ)肺健脾、養(yǎng)血滋陰；冬季選擇大雪、小雪、冬至，敷貼藥物加用巴戟天、肉蓯蓉，在內(nèi)服湯藥的基礎(chǔ)上加用膏方調(diào)理以補(bǔ)肺健脾、滋陰補(bǔ)腎。治療后患兒癥狀明顯改善，中醫(yī)癥候積分下降，其中肺脾氣虛證型的患兒療效最佳。

4 展望

時(shí)間醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，而其在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用已久，以“天人相應(yīng)”理論為核心的中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)已成為研究熱點(diǎn)。目前，臨床應(yīng)用仍存在局限性，如部分臨床工作者未領(lǐng)會(huì)中醫(yī)思維方式，對(duì)“天人相應(yīng)”理論的理解較片面，治療時(shí)存在教條主義、機(jī)械性推算時(shí)辰、盲目擇時(shí)取穴，忽視生命本身節(jié)律等情況[30]。后續(xù)研究應(yīng)在研究與運(yùn)用“天人相應(yīng)”理論的同時(shí)，做到學(xué)古而不泥于古，用靈活的思維辨證審因，結(jié)合前人成果設(shè)計(jì)實(shí)施更多的技術(shù)與療法，為中醫(yī)臨床治療兒科疾病提供新的思路。

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Research Progress in Prevention and Treatment of Pediatric Diseases Based on TCM Theory of “Correspondence between M an and Nature” in Chronomedicine

XU Wan-chao, XUE Zheng (Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China)

“Correspondence between man and nature” theory is the core of TCM chronomedicine, and also plays an important role in ancient Chinese philosophy. The theory believes that distinguishing the rhythm is the foundation of treatment; complying With nature is the core of treatment; taking advantage of wane and wax is the method of treatment. This article combined the physiological and pathological characteristics of children to review the prevention and treatment of pediatric diseases based on chronomedicine, With a purpose to provide inspirations for clinical treatment.

correspondence between man and nature; TCM; chronomedicine; pediatric disease; review

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.030

R242；R272

A

1005-5304(2017)08-0121-04

2016-06-07）

（

2016-07-19；編輯：向宇雁）

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃中醫(yī)兒科臨床基地建設(shè)項(xiàng)目（ZY3-LCPT-1005）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（14401930200）

薛征，E-mai l：xz695@163.com