黃紅萍，于 闐

(廈門大學附屬第一醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361022)

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13 677條病區(qū)醫(yī)囑用藥合理性分析

黃紅萍*，于 闐#

(廈門大學附屬第一醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361022)

目的：了解廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院(以下簡稱“該院”)4個病區(qū)醫(yī)囑用藥合理性及干預效果，探討持續(xù)改進方案，促進臨床合理用藥。方法：對2016年該院4個病區(qū)592例患者13 677條醫(yī)囑的用藥合理性進行評價與分析，同時，臨床藥師進行事前干預、事后點評。結(jié)果：13 677條醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑1 202條，不合理用藥率為8.8%；不合理用藥主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不適宜、超說明書用藥、用法與用量不適宜、超適應證用藥等，多因藥品知識缺乏而致；>80%的醫(yī)師接受臨床藥師的建議并修改醫(yī)囑；2016年3月醫(yī)囑不合理用藥率最高，后逐漸降低。結(jié)論：臨床藥師對用藥醫(yī)囑積極進行干預，可提高臨床合理用藥水平，保證安全用藥。

醫(yī)囑； 合理用藥； 臨床藥師

臨床藥師如何促進合理用藥已成為臨床藥學工作中的難點之一。廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院(以下簡稱“該院”)肺科有3個病區(qū)(肺一病區(qū)、肺二病區(qū)、呼吸內(nèi)科)，收治的多為老年、慢性病、傳染病患者，其所患疾病較多，聯(lián)合用藥也較多；感染科收治的獲得性免疫缺陷綜合征、肝炎等傳染性疾病患者，多存在免疫功能、肝功能異常，用藥需謹慎。臨床藥師分別對上述4個病區(qū)住院醫(yī)囑施行了事前審核和事后點評等干預措施[1]?，F(xiàn)對該院4個病區(qū)醫(yī)囑用藥合理性進行評價與分析，并探討干預效果，以期為臨床藥師工作的開展提供參考，促進合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年該院4個病區(qū)臨床藥師點評的所有醫(yī)囑，包括臨床藥師參與查房、對不合理醫(yī)囑進行事前干預的記錄，以及臨床藥師對醫(yī)囑進行事后點評的記錄，共納入醫(yī)囑13 677條(592例患者)，事后醫(yī)囑點評約占92%。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、《中國國家處方集》、《新編藥物學》(17版)[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)[3]、相關(guān)診療指南等文獻資料，結(jié)合該院《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，進行醫(yī)囑的事前干預和事后點評，包括適應證、用法與用量、溶劑、聯(lián)合用藥、禁忌證、配伍禁忌、療程等。采用Excel軟件對不合理用藥醫(yī)囑進行分類、匯總分析。

2 結(jié)果

13 677條醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑1 202條，醫(yī)囑不合理用藥率為8.8%。

2.1 醫(yī)囑不合理用藥類型分布

不合理用藥主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不適宜、超說明書用藥、用法與用量不適宜、超適應證用藥，見表1。

表1 醫(yī)囑不合理用藥類型分布

2.2 醫(yī)囑不合理用藥發(fā)生原因分布

醫(yī)囑不合理用藥發(fā)生原因分布見表2。

表2 醫(yī)囑不合理用藥發(fā)生原因分布Tab 2 Distribution of causes of irrational drug application

2.3 臨床藥師對不合理用藥醫(yī)囑的干預結(jié)果

臨床藥師對不合理用藥醫(yī)囑的干預結(jié)果見表3。

表3 臨床藥師對不合理用藥醫(yī)囑的干預結(jié)果Tab 3 Effect of intervention on irrational medical orders from clinical pharmacists

2.4 2016年1—12月病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥率

2016年3月不合理用藥醫(yī)囑數(shù)占比最高，之后整體呈逐漸降低趨勢，見表4。

表4 2016年1—12月病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥率Tab 4 Rates of irrational drug application of medical orders from Jan. 2016 to Dec. 2016

3 討論

3.1 醫(yī)囑不合理用藥類型分析

3.1.1 超適應證用藥：(1)前列地爾干乳劑的說明書中指出，其適應證為治療慢性動脈閉塞癥引起的四肢潰瘍、微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙；臟器移植術(shù)后抗栓治療，用以抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成；用于動脈導管依賴性先天性心臟病，以緩解低氧血癥，保持導管血流以等待時機手術(shù)治療；用于慢性肝炎的輔助治療。臨床藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)結(jié)核性支氣管擴張癥合并感染患者，無肝炎病史，住院期間氨基轉(zhuǎn)移酶明顯升高、膽紅素輕度升高，醫(yī)囑給予前列地爾干乳劑靜脈滴注。前列地爾干乳劑治療肝功能異常未見文獻報道，該案例屬于超適應證用藥。(2)某男性患者，65歲，因“發(fā)熱3 d”入院。3 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，伴咳嗽，咳黃痰；血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，血紅蛋白89 g/L；肺部CT檢查結(jié)果顯示，右側(cè)胸腔少許積液?；颊呒韧刑悄虿?、高血壓病、冠心病病史，為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后。入院診斷為肺部感染、高血壓病、糖尿病、中度貧血。入院第2日，患者自帶白蛋白，堅決要求輸注。臨床藥師給予建議，該患者實驗室檢查結(jié)果中白蛋白未低于25 g/L；且白蛋白的適應證為失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克，腦水腫及大腦損傷所致的腦壓增高，肝硬化及腎病引起的水腫或腹水，低蛋白血癥的防治，新生兒高膽紅素血癥的治療，用于心肺分流術(shù)、燒傷、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療。該患者明顯無使用白蛋白的適應證。因此，建議醫(yī)師停用該藥，并告知患者白蛋白的使用并非民間所說的“有病治病，沒病補充營養(yǎng)”，同時告知患者胡亂輸注白蛋白的不良反應及危害。

3.1.2 用法與用量不適宜：(1)腎上腺色腙片常用于止血治療，適用于因毛細血管損傷及通透性增加所致的出血，其說明書用量為1次2.5～5.0 mg、1日3次。肺科病區(qū)將其用于支氣管擴張癥等疾病引發(fā)的咯血，用量為5～10 mg、1日3次，明顯超過藥品說明書劑量。(2)奧美拉唑鈉注射液(洛賽克)的說明書明確指出，該藥僅用于靜脈滴注。而臨床醫(yī)師未仔細閱讀該廠家的藥品說明書，誤以為注射用的奧美拉唑鈉均可用于靜脈注射。(3)鼻飼用藥患者給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片(耐信)或琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克)時壓碎使用。

3.1.3 聯(lián)合用藥不適宜：(1)吸入用復方異丙托溴銨(可必特)與吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)混合于同一霧化器中霧化使用較常見。而吸入用復方異丙托溴銨(可必特)的說明書明確指出，該藥霧化不需要稀釋，不要把該藥與其他藥品混在同一霧化器中使用。(2)氟康唑的說明書指出，其與利福平聯(lián)合應用會使氟康唑的藥時曲線下面積降低25%，半衰期縮短20%。故醫(yī)師應增加藥量。(3)左氧氟沙星的說明書指出，其與氨茶堿聯(lián)合應用時，可使氨茶堿在肝臟的清除率下降，使其血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應。故醫(yī)師應調(diào)整氨茶堿的劑量。(4)給予支氣管擴張癥患者酚磺乙胺注射液靜脈滴注止血治療，該患者同時使用注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信)靜脈滴注，兩者在輸液管中混合后變?yōu)榉奂t色。查閱藥品說明書發(fā)現(xiàn)，其主要原因是2藥的pH差異較大，在輸液管中混合后因pH改變而發(fā)生變色。故建議醫(yī)師開具醫(yī)囑時應標明給予沖管或分開滴注。

3.1.4 配伍禁忌：患者住院期間使用美羅培南(美平)抗感染治療，但該患者同時自備丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)。美羅培南(美平)的說明書禁忌項指出，使用丙戊酸的患者禁用。兩者合用，會使丙戊酸的血藥濃度降低，導致癲癇再發(fā)作。

3.1.5 重復用藥：(1)布地奈德福莫特羅吸入劑為復方制劑，主要成分為布地奈德和福莫特羅，而醫(yī)師常加開吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)霧化吸入，后者也含有布地奈德成分，為重復用藥。(2)給予患者氨茶堿注射液緩解喘息，同時口服復方甲氧那明膠囊(阿斯美)，后者也含有氨茶堿成分，為重復用藥。

3.1.6 超說明書用藥：(1)臨床上常見地塞米松注射液、慶大霉素注射液、糜蛋白等用于霧化吸入治療。地塞米松產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達不到3～5 μm的有效顆粒，該藥只能沉積于大氣道，其結(jié)構(gòu)上無親脂性基團，水溶性較大，很難通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導致其肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入方式而發(fā)揮局部抗炎作用。另外，地塞米松生物半衰期長，在體內(nèi)容易蓄積，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強，因此不推薦使用[4-5]。(2)根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)“給藥途徑”部分指出，宜盡量避免抗菌藥物的局部應用[6]?？咕幬镌谄つw黏膜局部應用很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，且易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生[7]。至今，我國尚無專供霧化吸入的慶大霉素制劑，臨床及大多數(shù)研究均以靜脈制劑替代，而靜脈制劑并不完全適用于霧化給藥，靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硫酸鹽等，可誘發(fā)支氣管哮喘。目前，除諾華公司妥布霉素可吸入粉末裝置(TOBI Podhaler)被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于霧化吸入治療囊性纖維病，其余抗菌藥物的安全性均未獲得確認[8]。

3.2 醫(yī)囑不合理用藥產(chǎn)生原因分析

3.2.1 操作失誤：臨床醫(yī)師在開具醫(yī)囑時輸入錯誤，應該給予“靜脈滴注”時輸入“靜脈注射”；或者用法應該為“bid”輸成“qd”等。

3.2.2 傳統(tǒng)用法：給予經(jīng)驗性用藥，沿襲舊的用法。

3.2.3 藥品知識欠缺：隨著時代發(fā)展，藥品的種類及新劑型越來越多，醫(yī)師僅關(guān)注藥品的適應證及用法與用量，但對藥品的配伍、相互作用、不良反應等方面的關(guān)注不多。

3.2.4 藥師溝通欠缺：由于臨床藥師人員不足，不能對所有醫(yī)囑進行事前點評，查房時也未能覆蓋所有患者。周末臨床藥師無法跟隨醫(yī)師查房，事前點評工作受限。事后點評時也只針對開具不合理用藥醫(yī)囑的醫(yī)師進行溝通反饋，未能覆蓋所有醫(yī)師。

3.2.5 患者要求使用自備或自帶藥品：該院外購藥品是通過正規(guī)渠道，由醫(yī)師下醫(yī)囑，藥師審核，患者定點取藥。但某些營養(yǎng)狀況差的患者在住院期間要求醫(yī)師使用自備的白蛋白等藥品；或者高血壓病、糖尿病、心臟病患者在住院期間服用自帶藥品且未告知臨床醫(yī)師和藥師具體藥名，這些患者服用藥物的品種較多，繼而出現(xiàn)的藥物相互作用、配伍禁忌也較多。

3.3 臨床藥師干預失敗原因分析

3.3.1 醫(yī)師的不信任：臨床醫(yī)師長期在臨床一線并積累一定的臨床經(jīng)驗，而臨床藥師無法解決許多臨床問題。

3.3.2 證據(jù)不足或未見不良反應：臨床藥師提供給臨床醫(yī)師的證據(jù)不充分或循證醫(yī)學證據(jù)不足，無法使醫(yī)師信服。醫(yī)師繼續(xù)給予患者經(jīng)驗性治療時，未見明顯不良反應。

3.3.3 患者拒絕溝通：患者堅持使用不合理或有相互作用的自帶或自備藥品，因未見明顯不良反應，臨床醫(yī)師和臨床藥師與患者溝通無效。

3.4 干預效果

2016年下半年每月不合理用藥醫(yī)囑數(shù)占比相對于上半年出現(xiàn)下降趨勢，說明臨床藥師的干預減少了不合理用藥醫(yī)囑數(shù)，提高了用藥合理性。

3.5 改進措施

針對該院傳染性疾病病區(qū)醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，臨床藥師除應豐富自身對傳染性疾病及藥物品種的知識外，還應提高溝通技巧，加強不合理用藥醫(yī)囑相關(guān)內(nèi)容的宣講，做到醫(yī)護全覆蓋；增強醫(yī)師對臨床藥師的信任度，給予臨床醫(yī)師建議時多提供藥學循證依據(jù)；醫(yī)師和藥師的關(guān)注點不同，臨床藥師應加強宣傳合理用藥，尤其針對醫(yī)師的傳統(tǒng)治療未出現(xiàn)不良反應或“只要治好病”的心理進行宣講。由于某些患者對既往服用藥品不熟悉，臨床藥師查房時應加強詢問患者既往用藥史及現(xiàn)在服用的藥物，精確掌握患者所服用的所有藥物。對于堅持不合理用藥的患者，臨床藥師應多溝通，了解患者堅持用藥的原因，告知其長期不合理用藥的危害，從而促進合理用藥。

3.6 臨床藥師進一步的工作思考

由于臨床藥師人員和深入臨床時間的欠缺，使得事后干預在醫(yī)囑點評中占了主導地位。臨床藥師應多關(guān)注藥品的配伍禁忌、相互作用、不良反應等醫(yī)師較為薄弱的環(huán)節(jié)，積極對臨床醫(yī)護人員開展藥品相關(guān)知識的宣講，加強與醫(yī)師、護士的溝通，避免不合理用藥重復出現(xiàn)[9-10]。

[1]張在麗，崔敏.臨床藥師在醫(yī)囑安全管理中的工作探討[J].中國藥師，2016，19(4)：703-706.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-917.

[3]衛(wèi)計委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[4]馮玉麟.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11(2)：105-110.

[5]張艷志，古波，劉桂萍.霧化吸入不同皮質(zhì)激素治療兒童哮喘急性發(fā)作[J].中國婦幼健康研究，2009，20(6)：658-660.

[6]衛(wèi)計委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[7]李煥德，周勝華.抗菌藥物臨床應用指導手冊[M].湖南長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2005：2-3.

[8]Le J，Ashley ED，Neuhauser MM，et al.Consensus summary of aerosolized antimicrobial agents: application of guideline criteria.Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists[J].Pharmacotherapy，2010，30(6)：562-584.

[9]覃燕玲.臨床藥師在呼吸內(nèi)科的藥學服務實踐[J].中國藥房，2011，22(26)：2493-2495.

[10] 陳靜，韋勁，郭玉姝，等.新型藥學服務模式在呼吸科中的應用價值[J].世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)性電子期刊，2015，15(100)：1-3.

Analysis on Rationality of Drug Application of 13 677 Medical Orders

HUANG Hongping, YU Tian

(Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Fujian Xiamen 361022, China)

OBJECTIVE: To investigate in the rationality of drug application and its intervention effect in 4 wards in the First Affiliated Hospital of Xiamen University (hereinafter referred to as “the hospital”), to probe into a continuous improvement project, so as to promote clinical rational drug application. METHODS: The rationality of 13 677 medical orders of 592 patients in 4 wards in the hospital in 2016 were evaluated and analyzed, and the clinical pharmacists processing intervention and comment at the same time. RESULTS: Of 13 677 medical orders, there were 1 202 with irrational drug application, accounted for 8.8%; which mainly included inappropriate drug combination, off-label application, inappropriate usage and dosage, over-indication application and so on, mostly were caused by lacking of pharmaceutical knowledge; over 80% of physicians had

advice from clinical pharmacists and revised the medical orders; the rate of irrational drug application of medical orders reached the top in Mar. 2016, and then decreased gradually. CONCLUSIONS: Positive intervention on medical orders from clinical pharmacists can improve rational drug application and ensure safe medication.

Medical orders; Rational drug application; Clinical pharmacists

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0964-04

2017-01-04)

*主管藥師，臨床藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：huanghongping56@yeah.net

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：xmyutian@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.035