不同引流方式對膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸者減黃效果及免疫的影響

符譽(yù)

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，海南 ?？?570102）

不同引流方式對膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸者減黃效果及免疫的影響

符譽(yù)

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，海南 ?？?570102）

目的比較不同引流方式對膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸者減黃效果及免疫的影響。方法選取82例膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸患者，隨機(jī)分為A組與B組，各41例。A組采取鼻膽管連接自膨式負(fù)壓吸引器進(jìn)行引流，B組采取鼻膽管連接引流袋。觀察兩組術(shù)后3 d的引流量，術(shù)后不同時刻血清總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素（DBIL）水平平均值，術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3和7天的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群。結(jié)果①不同時間的膽汁引流量，TBIL及DBIL水平，CRP水平，IgA、IgM及IgG水平，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；②A組與B組的膽汁引流量，TBIL及DBIL水平，CRP水平，IgA、IgM及IgG水平，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），A組與B組比較膽汁引流量，IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+更高，TBIL、DBIL、CRP 及CD8+更低；③A組與 B 組的膽汁引流量，TBIL及DBIL水平，CRP水平，IgA、IgM及IgG水平，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。④A、B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為4.88%和12.20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引可更有效引流膽汁，強(qiáng)化減黃效果，并促進(jìn)機(jī)體免疫力更快恢復(fù)，操作簡便、安全性高，值得臨床推廣。

膽管結(jié)石；梗阻性黃疸；引流；免疫

Abstract:ObjectiveTo compare the effect of different ways of drainage on bile duct stones with obstructive jaundice and the effect of immunization.MethodsA total of 82 cases of bile duct stones with obstructive jaundice were selected and randomized into group A and group B,41 cases in each group.The group A had self-expanding negative pressure suction device for drainage,while group B was drained by nasal biliary drainage.The drainage volume at 3 days after operation,the average level of serum total bilirubin(TBIL)and direct bilirubin (DBIL)levels at different time after operation,the levels of C-reactive protein(CRP),immunoglobulin,T lymphocyte subpopulation at 1-d before surgery and 1,3 and 7-d after surgery were observed between the two groups.ResultsThe levels of bile drainage,TBIL,DBIL,CRP,IgA,IgM,IgG,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+were significantly different at different time points (P=0.000).The levels of bile drainage,TBIL,DBIL,CRP,IgA,IgM,IgG,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+were significantly different between group A and group B (P=0.000).The changes of bile drainage,TBIL,DBIL,CRP,IgA,IgM,IgG,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+in two groups were statistically significant(P=0.000).The total incidences of postoperative complications were 4.88%and 12.20%in group A and group B,the difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionsNasal bile duct continuous negative pressure suction can be more effective drainage of bile,and strengthen the effect of reducing jaundice and promote the body's immune system faster recovery,easy to operate and less complications,worthy of clinical promotion.

Keywords:bile duct stone;obstructive jaundice;drainage;immunity

梗阻性黃疸多由肝外膽道系統(tǒng)梗阻致使膽汁排泄受阻、淤積引起，其中以膽管結(jié)石為最常見病因[1]。梗阻導(dǎo)致膽道壓力增大引起膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，致使膽紅素排泄障礙，患者往往血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）與直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）水平偏高，治療不及時可能引起全身性病理生理改變，如胃黏膜損傷、內(nèi)毒素血癥、免疫功能低下及肝腎功能衰竭等，危及生命[2]。隨著內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy，ERCP）技術(shù)的快速發(fā)展，ERCP十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治療逐漸在膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸患者的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。有專家指出[3]，ERCP聯(lián)合EST可在取石基礎(chǔ)上發(fā)揮一定膽道降壓、膽汁引流作用，減輕患者黃疽癥狀，但引流方式的不同對減黃效果的影響較大。目前，臨床多于ERCP取石后采取鼻膽管連接引流袋對膽汁進(jìn)行引流。有國外研究提出[4]，將鼻膽管連接自膨式負(fù)壓吸引器進(jìn)行引流可取得更佳減黃效果。本研究以本院收治的82例膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸患者為例，將不同引流方式對膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸者減黃效果及免疫的影響進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)磁共振胰膽管造影及肝膽胰脾彩超證實為膽管結(jié)石，且肝功能檢測示TBIL及DBIL水平偏高，證實伴梗阻性黃疸；②年齡18～65歲；③患者均對研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有磁共振胰膽管成像禁忌證者；②合并嚴(yán)重肝、腎、心及肺功能異常者；③合并凝血功能障礙及免疫缺陷者；④妊娠與哺乳期婦女；⑤合并肝臟、膽道系統(tǒng)惡性腫瘤者。

1.1.3 分組資料 選取2013年4月-2016年8月本院收治的82例膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分為A組與B組，各41例。A組：男25例、女16例；年齡32～63歲，平均（48.96±8.34）歲；血清 TBIL：71～346 μmol/L，平均（205.16±51.33）μmol/L；血清 DBIL：48～194μmol/L，平均（121.54±30.52）μmol/L。B 組：男 23例、女 18例；年齡 34～61歲，平均（47.39±8.85）歲；血清TBIL：75～354 μmol/L，平均（201.48±57.69）μmol/L；血清 DBIL：45～191 μmol/L，平均（118.68±36.27）μmol/L。兩組性別、年齡、血清TBIL及DBIL水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均行十二指腸鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)，術(shù)前禁食8 h。取石成功后，膽總管直徑>1.2 cm的患者選擇直頭鼻膽管并安置于左或右肝管，>1.2 cm的患者使用彎頭鼻膽管并安置于膽總管上段，將膽汁抽吸出來，透視下邊吸氣邊退出十二指腸鏡。再經(jīng)口腔鼻腔轉(zhuǎn)換，由鼻腔引出鼻膽管，常規(guī)體外固定。A組采取鼻膽管連接自膨式負(fù)壓吸引器進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，B組采取鼻膽管連接引流袋的方式進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 引流情況 記錄兩組術(shù)后3 d內(nèi)每天的引流量并比較。

1.3.2 減黃效果 分別于兩組術(shù)后12、24、36、48、72、96和120 h檢測兩組患者的血清TBIL與DBIL水平并比較兩組患者術(shù)后不同時刻的血清TBIL與DBIL的平均水平。

1.3.3 炎癥指標(biāo)與免疫指標(biāo) 分別于兩組術(shù)前1天、術(shù)后第1、3和7天的早晨同一時間抽取5 ml外周靜脈血進(jìn)行炎癥指標(biāo)與免疫指標(biāo)的檢測，炎癥指標(biāo)檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）；免疫指標(biāo)檢測免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+值），檢測儀器為羅氏全自動生化檢測儀。

1.3.4 引流相關(guān)并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較引流相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料構(gòu)成比用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流情況

兩組術(shù)后不同時間膽汁引流量的比較采取重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的膽汁引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.234，P=0.000）；②A 組與B組的膽汁引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=65.771，P=0.000），A組與B組比較的膽汁引流量更高；③A組與B組的膽汁引流量變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.114，P=0.000）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后不同時間的膽汁引流量比較（n=41，ml，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時間的膽汁引流量比較（n=41，ml，±s）

術(shù)后第3天A組 485.76±65.49 437.76±55.44 421.14±36.87 B 組 396.36±51.22 349.56±44.27 328.89±33.26組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天

2.2 減黃效果

兩組術(shù)后不同時間TBIL、DBIL的比較采取重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的TBIL、DBIL差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.417和11.521，均P=0.000）；②A組與B組的TBIL、DBIL差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=70.213和65.033，P=0.000），A組與B組比較TBIL、DBIL更低；③A組與B組的TBIL、DBIL水平變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.668和8.914，均P=0.000）。見表 2 和圖 1、2。

2.3 炎癥指標(biāo)

兩組手術(shù)前后血清CRP水平的比較采取重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.447，P=0.000）；②A 組與B組的CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=78.553，P=0.000），A組與B組比較CRP水平更低；③A組與B組的CRP水平變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.649，P=0.000）。見表 3。

表2 兩組術(shù)后不同時間TBIL、DBIL水平比較 （n=41，μmol/L，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時間TBIL、DBIL水平比較 （n=41，μmol/L，±s）

指標(biāo)術(shù)后120 h TBIL A 組 182.43±23.57 154.58±21.77 116.74±17.54 103.22±14.57 86.94±10.48 69.42±7.94 B 組 194.62±20.25 177.83±20.59 138.69±15.63 114.66±11.88 107.84±12.61 85.72±8.15 DBIL A 組 105.21±13.34 89.01±9.61 70.22±8.12 61.41±7.58 47.25±5.99 32.41±4.28 B 組 109.44±12.10 95.21±9.74 75.72±9.04 68.82±5.91 57.41±6.02 46.80±5.15組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后96 h

圖1 兩組術(shù)后不同時間TBIL水平變化趨勢

圖2 兩組術(shù)后不同時間的DBIL水平變化趨勢

表3 兩組手術(shù)前后血清CRP水平比較（n=41，mg/L，±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清CRP水平比較（n=41，mg/L，±s）

組別術(shù)后第7天A 組 1.68±0.72 57.84±10.44 22.45±3.51 11.24±2.16 B 組 1.73±0.84 66.83±11.36 34.21±4.53 17.66±3.74術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天

2.4 免疫球蛋白指標(biāo)

兩組不同時間IgA、IgM及IgG的比較采取重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的IgA、IgM及IgG差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.511、14.698和12.624，均P=0.000）；②A組與B組的IgA、IgM及IgG差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=53.201、61.056和57.226，均P=0.000），A組與B組比較IgA、IgM及IgG更高；③A組與B組的IgA、IgM及IgG水平變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.776、13.519和 11.146，均P=0.000）。見表4。

2.5 細(xì)胞免疫指標(biāo)

兩組不同時間 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的比較采取重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.278、11.601、8.669 和 10.624，均P=0.000）；②A 組與 B 組的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=48.220、56.307、44.911和 52.400，均P=0.000），A組與B組比較CD3+、CD4+及CD4+/CD8+更高，CD8+更低；③A組與B組的IgA、IgM及IgG水平變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.776、13.519及11.146，均P=0.000）。見表 5。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后均未見延遲性出血、穿孔等并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)咽喉不適，但可耐受。A組出現(xiàn)1例胰腺炎、B組2例，對癥治療2 d后好轉(zhuǎn)；引流不暢A組1例、B組3例，A組因鼻膽管折疊引起，解除折疊后緩解，B組2例均因鼻膽管滑出引起，再次置入即恢復(fù)引流通暢；1例因膿性膽汁阻塞引起，采取生理鹽水低壓沖洗后緩解。A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為 4.88%（2/41），B 組為 12.20%（5/41），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.406，P=0.236）。

表4 兩組手術(shù)前后免疫球蛋白指標(biāo)的比較（n=41，g/L，±s）

表4 兩組手術(shù)前后免疫球蛋白指標(biāo)的比較（n=41，g/L，±s）

指標(biāo)術(shù)后第7天IgA A 組 1.90±0.35 2.01±0.47 2.29±0.29 2.37±0.49 B 組 1.84±0.31 2.04±0.42 2.15±0.33 2.13±0.53 IgM A 組 1.38±0.25 1.46±0.34 1.95±0.35 2.03±0.26 B 組 1.33±0.22 1.52±0.29 1.76±0.32 1.81±0.23 IgG A 組 10.81±1.22 11.12±1.29 12.62±1.28 13.23±1.73 B 組 10.84±1.31 10.99±1.34 11.42±1.37 12.28±1.69組別 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天

表5 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)的比較 （n=41，%，±s）

表5 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)的比較 （n=41，%，±s）

指標(biāo)術(shù)后第7天CD3+ A組 47.10±2.07 47.45±2.09 51.30±2.34 57.18±2.10 B組 47.24±2.11 47.02±2.18 47.25±2.11 52.44±2.24 CD4+ A組 25.67±1.21 27.62±1.15 33.42±1.21 36.14±1.20 B組 25.74±1.06 26.46±1.31 31.34±0.95 34.53±1.15 CD8+ A組 24.56±1.07 24.16±1.11 21.16±1.09 20.16±1.05 B組 24.49±1.01 24.20±1.07 22.61±0.87 21.62±1.15 CD4+/CD8+A 組 1.35±0.17 1.30±0.12 1.49±0.13 1.75±0.18 B組 1.36±0.14 1.33±0.16 1.37±0.15 1.58±0.16組別 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天

3 討論

ERCP術(shù)后有效引流是減輕黃疸癥狀、避免術(shù)后胰腺炎、膽道感染的關(guān)鍵，另外也可經(jīng)鼻膽管灌洗、注入藥物。有研究提出[5]，引流過程中，鼻膽管移位、膿性膽汁等情況均易導(dǎo)致鼻膽管阻塞，不利于有效引流，確保鼻膽管引流通暢成為膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸患者手術(shù)的重要內(nèi)容。以往多將鼻膽管與引流袋相連接[6]，當(dāng)膽道發(fā)生感染形成黏稠膽汁時，管腔易被阻塞，引流效果不佳。

本研究A組鼻膽管與自膨式負(fù)壓吸引器相連接，B組直接連接引流袋，結(jié)果顯示兩組引流量有差別，表現(xiàn)為A組引流量更高。另外，A、B組TBIL、DBIL水平的變化也有差別，A組TBIL、DBIL水平變化更大，提示A組引流方式的減黃效果更佳。持續(xù)負(fù)壓吸引引流方式利于在機(jī)體膽道及體外形成梯度壓力，利于增大膽道內(nèi)壓力，促進(jìn)膽汁排泄[7-8]。有研究表明[9]，引流過程中可能會出現(xiàn)泥沙樣結(jié)石，造成鼻膽管堵塞，引起引流不暢問題，對減黃效果有明顯不利影響。持續(xù)負(fù)壓吸引可加快膽汁流速，避免膽泥在鼻膽管內(nèi)發(fā)生瘀滯，促進(jìn)排泄[10]，故術(shù)后引流量更大。此外，持續(xù)負(fù)壓吸引可避免膽道逆行性感染[11-12]，減少炎性分泌物，使膽汁黏稠度進(jìn)一步得以降低，可使膽汁引流更通暢，達(dá)到更佳的減黃效果。

CRP為常用急性期反應(yīng)蛋白，可有效反映炎癥反應(yīng)情況[13]。本研究中，不同時間的CRP水平有差別，A組CRP水平低于B組，同時兩組CRP水平的變化也有差異，提示A組術(shù)后炎癥反應(yīng)程度更輕。有研究顯示[14]，膽總管結(jié)石嵌頓存在較大膽道感染風(fēng)險，嚴(yán)重者甚至可能引起化膿性膽管炎。膿性黏稠膽汁不僅可能引起鼻膽管阻塞，且長時間淤積會增加感染風(fēng)險，為導(dǎo)致患者血清CRP水平明顯升高的原因之一[15]。持續(xù)負(fù)壓吸引下膽汁排泄速度明顯增大，可避免膿性膽汁在鼻膽管內(nèi)壁上發(fā)生沉積或淤積[16]，確保鼻膽管保持引流通暢，故血清CRP水平更低。

免疫球蛋白為體液免疫的重要效應(yīng)分子，其中IgG、IgM可加強(qiáng)及促進(jìn)機(jī)體其他細(xì)胞的吞噬作用，IgA可有效防護(hù)腸道黏膜[17-18]。T淋巴細(xì)胞有CD3+、CD4+及CD8+等不同亞群，健康狀態(tài)下各亞群相互協(xié)調(diào)，維持正常免疫功能。亞群數(shù)量出現(xiàn)改變可引起機(jī)體免疫紊亂，目前，臨床公認(rèn)CD4+/CD8+值是細(xì)胞免疫功能的間接反映，兩者呈正相關(guān)[19]。大量研究表明[20-21]，梗阻性黃疸早期便會對機(jī)體體液與細(xì)胞免疫造成影響且持續(xù)較久，隨梗阻時間的延長，機(jī)體免疫力會進(jìn)一步減弱。本研究中，兩組術(shù)前IgG、IgM、IgA、CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+均偏低，提示患者存在免疫力低下情況。不同時間的IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而A組IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于 B 組，且兩組 IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示A組患者免疫功能恢復(fù)情況更佳。

健康狀態(tài)下血清中免疫球蛋白濃度維持相對穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)傷及膽汁外引流會引起血清免疫球蛋白濃度及T細(xì)胞亞群減少。術(shù)后隨著機(jī)體的自我修復(fù)以及開始進(jìn)食補(bǔ)充營養(yǎng)，所需營養(yǎng)基質(zhì)得到補(bǔ)充，促進(jìn)消化液的分泌，利于胃、腸蠕動，增加內(nèi)臟血容量與消化器官血流量，最終為機(jī)體免疫力的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。A組采取負(fù)壓持續(xù)引流，在短時間內(nèi)大量引流膽汁，達(dá)到有效減黃的效果，抑制腸內(nèi)細(xì)菌繁殖與內(nèi)毒素的產(chǎn)生[22]，避免梗阻性黃疸患者的細(xì)菌移位，促進(jìn)紊亂的炎癥細(xì)胞因子分泌情況恢復(fù)正常，利于機(jī)體免疫力的加強(qiáng)。同時減輕黃疸對機(jī)體的損傷程度，為機(jī)體開始自我修復(fù)爭取時間，故A組患者的體液免疫與細(xì)胞免疫指標(biāo)恢復(fù)更快。另外，兩組術(shù)后均未見延遲性出血、穿孔等并發(fā)癥，僅出現(xiàn)輕度胰腺炎及引流不暢，且兩組引流相關(guān)總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組引流方式均有較高安全性，可行性高。

綜上所述，鼻膽管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引可加快引流速度，強(qiáng)化減黃效果，并促進(jìn)機(jī)體免疫力更快恢復(fù)，操作簡便、并發(fā)癥少，效果理想。

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Effects of different drainage methods on effect of reducing jaundice and immunity of patients with bile duct stones associated with obstructive jaundice

Yu Fu
(Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou,Hainan 570102,China)

R657.43

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.15.024

1005-8982（2017）15-0119-05

2017-02-09