竇偉潔，韓志琰，宋奎勐，宋 燕，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院/山東省衛(wèi)生服務與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

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?聚焦醫(yī)改?

基于常見多發(fā)病住院情況分析的分級診療試點病種探索
——以山東省為例

竇偉潔，韓志琰，宋奎勐，宋 燕，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院/山東省衛(wèi)生服務與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

[目的]通過分析常見病、多發(fā)病住院情況，探索分級診療試點病種。[方法]收集2015年1月1日至12月31日山東省二級、三級醫(yī)療機構的110種住院診療病種信息。[結果]2015年，山東省110種常見病、多發(fā)病住院總人次數(shù)為624,948人次，住院人次數(shù)最高的前10位病種合計住院人次數(shù)占全部住院總人次數(shù)的51.56%；在二級和三級醫(yī)療機構住院人次數(shù)最高的前10位病種中有7種是相同的，分別是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支氣管肺炎、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、取除骨折內固定裝置、2型糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作。110種病種在住院天數(shù)相差無幾的情況下，三級醫(yī)療機構次均住院費用是二級醫(yī)療機構的1.71倍，三級醫(yī)療機構日均住院費用是二級醫(yī)療機構的1.62倍。[結論]將住院總人次數(shù)、次均住院費用差距和三級醫(yī)療機構住院人次數(shù)作為評價指標，探索確定山東省縣域內分級診療試點病種順序。

常見??；多發(fā)?。环旨壴\療；山東省

2015年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)中提出了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，并提出將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。同年12月山東省發(fā)布《關于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》，并提出《縣域內住院診療病種參考目錄》，要求各地研究確定分級診療試點病種范圍，合理引導居民的分級就診。本文分析2015年1月1日至12月31日山東省二級、三級醫(yī)療機構的常見病、多發(fā)病住院信息，探索分級診療試點病種。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究定義的常見病、多發(fā)病為山東省公布的2015年《縣域內住院診療病種參考目錄》涉及的110種疾病，資料來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心2015年1月1日至12月31日全省二級、三級醫(yī)療機構的110種住院診療病種信息。

1.2 方法

以出院第一診斷作為本次住院疾病，采用SPSS21.0軟件對二級、三級醫(yī)療機構的110種病種住院情況進行描述統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 住院患者疾病譜分析

2015年，山東省110種常見病、多發(fā)病住院總人次數(shù)為624,948人次。其中二級醫(yī)療機構為356,601人次，占總人次的57.06%；三級醫(yī)療機構為268,347人次，占總人次的42.94%。排在前10位的住院疾病合計住院人次為322,250人次，占全部110種病種住院總人次數(shù)的51.56%。二級醫(yī)療機構中住院人次前10位病種依次為：冠狀動脈粥樣硬化、急性支氣管炎、支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、老年性白內障、2型糖尿病、皰疹性咽峽炎、單胎順產、取除骨折內固定裝置、短暫性腦缺血發(fā)作；三級醫(yī)療機構中住院人次前10位病種為：冠狀動脈粥樣硬化、支氣管肺炎、取除骨折內固定裝置、急性支氣管炎、短暫性腦缺血發(fā)作、急性上呼吸道感染、乳腺惡性腫瘤、2型糖尿病、結節(jié)性甲狀腺腫、胃惡性腫瘤。

另外，前10位病種中，取除骨折內固定裝置、短暫性腦缺血發(fā)作以及結節(jié)性甲狀腺腫三種疾病的三級醫(yī)療機構住院人次數(shù)高于其在二級醫(yī)院的住院人次數(shù)。

表1 2015年山東省常見病、多發(fā)病住院人次最高的前10位疾病構成及順位

2.2 次均住院費用分析

山東省110種常見病、多發(fā)病的次均住院費用為10,346.85元，其中三級醫(yī)療機構13,044.63元，二級醫(yī)療機構7,649.06元。三級醫(yī)療機構中次均住院費用最高的為股骨粗隆下骨折(44,562.01元)，其次是股骨干骨折(40,723.32元)和股骨下端骨折(38,258.3元)；二級醫(yī)療機構中次均住院費用最高的為胃良性腫瘤(10,645.65元)，其次是細菌性肺炎(22,620.64元)和股骨粗隆下骨折(19,759.59元)。110種常見病、多發(fā)病二、三級醫(yī)療機構次均住院費用差距較大，胃良性腫瘤費用差距最大，為22,694.76元，差距最小的是幼兒腹瀉(751.71元)。差距前十位病種情況詳見表2。

2.3 日均住院費用分析

110種常見病、多發(fā)病的日均住院費用為1,070.56元，其中三級醫(yī)療機構1,323.19元，二級醫(yī)療機構817.93元。三級醫(yī)療機構中日均住院費用最高的為胃良性腫瘤(3,350.79元)，其次是肱骨骨干骨折(2,631.52元)和股骨粗隆下骨折(2,563.98元)；二級醫(yī)療機構中最高的為老年性白內障(1,825.51元)，其次是股骨粗隆下骨折(1,692.71元)和膽總管結石(1,587.48元)。110種病種在二級、三級醫(yī)療機構的日均住院費用差距也較大，差距最多為2,220.68元，是胃良性腫瘤，差距最小的是老年性白內障，為7.89元。差距前10位病種情況見表3。

表2 2015年山東省常見病、多發(fā)病次均住院費用差距前10位情況 元

表3 2015年山東省常見病、多發(fā)病日均住院費用差距前10位情況 元

2.4 住院天數(shù)

110種常見病、多發(fā)病的平均住院天數(shù)為9.05d，其中三級醫(yī)療機構9.19d，二級醫(yī)療機構8.9d，三級醫(yī)療機構與二級醫(yī)療機構在平均住院天數(shù)上差距較小。

3 討論

3.1 常見病、多發(fā)病病種分布較為集中

通過住院疾病譜分析，結果顯示，2015年山東省110種常見病、多發(fā)病中住院人次數(shù)最高的前10位病種合計住院人次數(shù)占全部住院總人次數(shù)的51.56%，前20位占69.21%，前50位占91.47%。由此可見，常見病、多發(fā)病住院人群病種較為集中。這一指標應該成為分級診療試點病種確定的重要因素。

3.2 超四成常見病、多發(fā)病患者選擇三級醫(yī)療機構就診

具體分析二、三級醫(yī)療機構住院疾病譜，發(fā)現(xiàn)在二級醫(yī)療機構和三級醫(yī)療機構住院人次數(shù)最高的前10位病種中有7種是相同的，分別是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支氣管肺炎、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、取除骨折內固定裝置、2型糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作?？h域內的二級醫(yī)療機構顯然已經具備對常見病、多發(fā)病的診療能力，但是，在住院總人次上，仍有超四成的患者更傾向于選擇高級別的醫(yī)院。這一結果提示，在缺乏有效的分級診療制度約束下，理論上應到基層醫(yī)療機構住院就診的患者仍有相當一部分患者直接選擇三級醫(yī)療機構。

3.3 二級、三級醫(yī)療機構費用差距大

結果顯示，110種病種在住院天數(shù)相差無幾的情況下，三級醫(yī)療機構次均住院費用是二級醫(yī)療機構的1.71倍，三級醫(yī)療機構日均住院費用是二級醫(yī)療機構的1.62倍，二級、三級醫(yī)療機構的住院費用相差較大。嚴格實施分級診療，并配套相關醫(yī)保政策，常見病、多發(fā)病患者的住院花費將大幅下降，可有效緩解“看病貴”問題。

4 建議

4.1 分級診療試點病種范圍探索

基于以上分析結果，經過專家咨詢論證，將住院總人次數(shù)、次均住院費用差距和三級醫(yī)療機構住院人次數(shù)作為評價指標，并請專家對評價指標的重要性進行賦權，通過主觀賦權的統(tǒng)計平均法最終確定三個指標的權重分別為：0.6、0.2、0.2。以三個評價指標的排序為基數(shù)，依據(jù)此權重系數(shù)確定出山東省縣域內分級診療試點病種順序，前50位病種見表4。

4.2 政策建議

4.2.1 強化政策導向，進一步完善分級診療服務體系

山東省人民政府在2015年底發(fā)布《關于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》[1]，明確了分級診療的目標和任務。2017年是試點的關鍵之年，也是初顯成效的一年，各地市應該在國家和省相關政策基礎上進一步加強政策導向，完善分級診療規(guī)章制度，出臺分級診療實施細則，做到有章可循[2]，發(fā)揮制度層面的保障作用。

4.2.2 明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構職能定位

分級診療政策的推行需要二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的密切配合和協(xié)作[3]。因此，在分級診療試點病種的基礎上，明確各級各類醫(yī)院的職能定位[4]，強化分工協(xié)作。明確縣域內醫(yī)療服務機構分工是分級診療體系建立的重要環(huán)節(jié)[5]。特別應提升縣域內二級醫(yī)療機構服務能力和水平，二級醫(yī)療機構在分級診療體系中起著承上啟下的樞紐作用，是推動雙向轉診的關鍵。因此，要努力提高常見病、多發(fā)病等的診療能力，積極發(fā)揮二級醫(yī)療機構的能動作用?！皬娀鶎印笔潜Ｕ戏旨壴\療實施的關鍵[6]，在明確基層醫(yī)療機構功能定位的基礎上，要加大對基層醫(yī)療機構的投入，改善患者就醫(yī)環(huán)境，提高服務水平，有效的吸引患者到基層首診，促進分級診療的有序進行。

表4 山東省縣域內分級診療試點病種

4.2.3 在試點病種基礎上，實施價格差異化

在試點病種的基礎上，探索按病種、按級別的差異化服務定價，配套相關醫(yī)保政策，實行差異報銷[7]。要求在縣域內就診的常見病、多發(fā)病病種嚴格就診、轉診流程，對于跨級別就診的可以考慮提高服務價格或者降低醫(yī)保報銷比例。通過差異化的手段引導患者逐級有序就醫(yī)。

各地區(qū)的居民常見病、多發(fā)病不盡相同，試點病種的探索只是為解決當前我國分級診療推行之初的權宜之計。隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，相關法規(guī)政策的出臺，分級診療體系會不斷完善，“基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治”的目標終會實現(xiàn)[7]，我國會探索出一條具有“中國特色”的分級診療之路。

[1]山東省人民政府辦公廳.山東省人民政府辦公廳關于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見[EB/OL].[2015-12-08].http：//www.shandong.gov.cn/art/2015/12/8/art_285_8283.html.

[2]何思長，趙大仁，張瑞華.我國分級診療的實施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(2)：20-22.

[3]李麗勤，李 進，林 軍.分級診療背景下發(fā)揮醫(yī)院區(qū)域功能的思考[J].中國醫(yī)院管理，2016，3(1)：8-9.

[4]張 莉，康 林，楊利娟，等.縣級醫(yī)院實施分級診療機制探討[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(5)：70-71.

[5]姚進文，彭麗霞，丁國武.甘肅省會寧縣分級診療試點模式及效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(22)：2632-2635.

[6]余瑞芳，朱曉麗，楊順心.分級診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展現(xiàn)狀及建議[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(28)：3413-3416.

[7]張慧林，成昌慧，馬效恩.分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(11)：8-9.

(本文編輯：鄒 鈺)

Explore hierarchical diagnosis treatment pilot disease based on the analysis of common frequently-occuring disease hospitaliztion——Take Shandong province as an example

DOU Wei-jie，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，SONG Yan，ZHEN Tian-min

(ShandongMedicineHealthscientificandtechnologicalInformationinstituteofShandongMedicalSciencesAcademy/ShandongHealthServiceandManagementInnovationSoftScienceResearchBase，JinanShandong250062，China)

Objective Through analyzing hospitaliztion condition of common disease，frequently-occuring disease in the hospital，to explore hierarchical diagnosis treatment pilot diseases. Methods It collected 110 kinds of common disease and frequently disease in secondary and tertiary hospital in 2015. Results In 2015，the number of 110 kinds diseases in-patient were 624948. The total number of hospitalized persons in top ten diseases accounted for 51.56% of total number of hospitalized persons. There were seven of top 10 disease cases with the highest number of inpatients in the secondary and tertiary care institutions that were the same. They were coronary atherosclerotic heart disease，bronchial pneumonia，acute bronchitis，and acute upper respiratory tract infection，removal of fracture fixation，type 2 diabetes，and transient ischemic attack. The hospitalization days of 110 kinds of diseases were almost same，the average hospitalization fee of tertiary medical institutions was 1.71 times higher than that of secondary medical institutions，and the average daily hospitalization expenses of tertiary medical institutions was 1.62 times of secondary medical institutions. Conclusions Takes the gap of total number of hospitalized persons，the average cost of hospitalization and the number of hospitalization of tertiary medical institutions as the evaluation index，to explore the order of the classification of hierarchical diagnosis treatment pilot disease in Shandong province.

common disease，frequently-occuring disease，hierarchical diagnosis treatment，Shandong province

2017- 05- 05

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.001

1、山東省醫(yī)學科學院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程；2、國家自然科學基金：藥品價格形成機制對基本藥物可獲得性的影響研究—基于預期理論視角(71503149)；3、國家自然科學基金：基于離散選擇實驗研究吸引和穩(wěn)定農村基層衛(wèi)生人員的最優(yōu)策略(71503150)；4、山東省自然科學基金：基于供應鏈視角的農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務供應保障研究(ZR2015YL050)；5、山東省自然科學基金：基于離散選擇實驗的山東省農村基層衛(wèi)生人員穩(wěn)定策略研究(BS2015SF008);6、山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目：基于分級診療的衛(wèi)生適宜技術篩選及推廣策略研究(2016WS0538)；7、山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目：山東省常見病多發(fā)病的分級診療現(xiàn)狀及應對策略(2016WS0534)；8、山東省軟科學研究計劃項目：醫(yī)療衛(wèi)生領域公私合作模式研究(2016RKC03010)

竇偉潔(1986-)，女，山東平度人，碩士研究生，助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策和流行病學方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，研究員，主要從事衛(wèi)生政策方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)07-0003-04