朱柯磊　李定耀　陳明良

[摘要] 目的 探討超聲吸引刀（cut-ultrasound aspiration，CUSA）聯(lián)合雙極電凝（bipolar coagulation）在老年肝腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析我院2012年1月～2015年12月56例接受手術(shù)治療的老年肝腫瘤患者的臨床資料；根據(jù)術(shù)中斷肝器械的不同隨機(jī)分為兩組：超聲吸引刀聯(lián)合雙極電凝（CUSA組）和血管鉗鉗夾組（鉗夾組），比較兩組肝門(mén)阻斷時(shí)間、肝門(mén)阻斷率、斷肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后肝功能情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間的差異，并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。 結(jié)果 肝門(mén)阻斷時(shí)間、肝門(mén)阻斷率、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后肝酶峰值、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間CUSA組少于鉗夾組，有顯著性差異（P<0.05）；斷肝時(shí)間CUSA組多于鉗夾組，有顯著性差異（P<0.05）；總手術(shù)時(shí)間兩組無(wú)顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 CUSA聯(lián)合雙極電凝的斷肝方式在老年肝腫瘤切除術(shù)中具有更好的安全性和更高的經(jīng)濟(jì)效益。

[關(guān)鍵詞] 超聲吸引刀；雙極電凝；老年；肝腫瘤

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0046-04

[Abstract]Objective To analyze the effect of application of cut-ultrasound aspiration combined with bipolar electric coagulation in the excision of geriatric hepatic tumor. Methods The clinical data of 56 cases of geriatric patients with hepatic tumor in our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups randomly according to different liver cutting instrument. One group was used CUSA combined with bipolar electric coagulation （CUSA group）. The other group was used vascular clamp（clamp group）. The portal vein blocking time， the portal vein blocking rate，hepatectomy time， operation time， intraoperative blood loss，blood transfusion rate，postoperative liver function and postoperative complications， postoperative hospitalization duration were compared between the two groups. Results The portal vein blocking time，the portal vein blocking rate， intraoperative blood loss， blood transfusion rate， the highest value of postoperative alanine aminotransferase， postoperative complications， postoperative hospitalization duration of the CUSA group were significantly lower than those of the clamp group （P<0.05）.Hepatectomy time of the CUSA group were significantly more than those of the clamp group（P<0.05）. There were no differences in the operation time between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of cut-ultrasound aspiration combined with bipolar electric coagulation in hepatectomy was more safty and ecomomical for geriatric patients.

[Key words] Cut-ultrasound aspiration； Bipolar electric coagulation； Geriatric； Hepatic tumor

在我國(guó)，肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年導(dǎo)致約36萬(wàn)人發(fā)病，35萬(wàn)人死亡，現(xiàn)已成為所有腫瘤年病死率第二位的疾病[1-3]，隨著我國(guó)人口老齡化及人均預(yù)期壽命增加，老年肝癌的患者逐漸增多，文獻(xiàn)報(bào)道占同期肝癌患者16.0%～22.5%[4]，我院自2012年1月～2015年12月共收治肝惡性腫瘤患者450例，其中老年人70例，手術(shù)治療56例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我院自2012年1月～2015年12月手術(shù)治療老年人肝惡性腫瘤患者56例，其中男42例，女14例；年齡60～79歲，平均（68.0±4.3）歲。腫瘤直徑2～12 cm，平均（4±1.5）cm，病灶個(gè)數(shù)1～3個(gè)。腫瘤位于左肝外葉25例，左肝內(nèi)葉8例，左肝5例，右肝2例，右肝前葉10例，右肝后葉6例，合并分支門(mén)脈癌栓2例。術(shù)后病理結(jié)果肝細(xì)胞性肝癌39例，膽管細(xì)胞性肝癌9例，F(xiàn)NH 1例，腺瘤1例，轉(zhuǎn)移性腺癌6例。合并肝硬化35例（62.5%），HBsAg陽(yáng)性39例（69.6%）。合并高血壓30例（53.6%）、2-型糖尿病10例（17.9%）、慢性支氣管炎8例（14.3%）、心房顫動(dòng)6例（10.7%）、腔隙性腦梗死5例（8.9%）。56例患者肝功能Child分級(jí)均為A級(jí)。所有患者按照隨機(jī)的原則分為CUSA組和鉗夾組，兩組患者一般資料均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡≥60歲，一般情況好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重病變，無(wú)明顯功能障礙者；②血壓控制在150/90 mmHg以下，空腹血糖低于8.0 mmol/L，近3個(gè)月無(wú)肺部感染，無(wú)心、腦血管栓塞病史；③腫瘤未侵犯肝內(nèi)重大管道；單發(fā)腫瘤直徑小于10 cm，或巨大肝癌直徑>10 cm，但表面較光滑，周?chē)缦耷宄?，突出肝臟表面，剩余標(biāo)準(zhǔn)肝體積>50%；多發(fā)性腫瘤病灶少于3個(gè)，且局限于相鄰2～3肝段或半肝內(nèi)；④吲哚氰綠15 min潴留率（ICG）<25%，行肝段或局部切除；ICG<15% 可行半肝切除。

1.3手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)中斷肝器械的不同隨機(jī)分為CUSA組30例和鉗夾組26例。CUSA組左半肝切除3例，右半肝切除1例，左肝外葉切除14例，右肝前葉切除4例，右肝后葉切除3例，局部切除5例；鉗夾組左半肝切除4例，右半肝切除1例，左肝外側(cè)葉切除11例，右肝前葉切除5例，右肝后葉切除3例，局部切除2例。手術(shù)均在全身麻醉下完成，解剖第一肝門(mén)，根據(jù)擬切除的肝段離斷該段的Glission鞘，肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶備用，常規(guī)術(shù)中B超定位相關(guān)重要血管及膽管。所有手術(shù)由兩位高年資和手術(shù)熟練程度相當(dāng)?shù)闹魅吾t(yī)師完成，可避免操作熟練程度不同引起的誤差。

CUSA組：術(shù)中先游離肝臟，解剖第一肝門(mén)，離斷擬切除肝段的Glission鞘，肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶備用，必要時(shí)阻斷。用電刀切開(kāi)肝包膜作切除標(biāo)記，然后用CUSA分離肝實(shí)質(zhì)，逐漸由淺層向肝實(shí)質(zhì)深部分離，小于2 mm的細(xì)小血管可用雙極電凝止血，2 mm以上血管則用絲線或鈦夾結(jié)扎止血；遇到更大的血管時(shí)，使CUSA刀頭移動(dòng)方向與血管方向平行，將血管周?chē)母螌?shí)質(zhì)游離后，顯露出該血管并予結(jié)扎剪斷。

鉗夾組：充分游離肝臟，解剖第一肝門(mén)，離斷擬切除肝段的Glission鞘，肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶備用，必要時(shí)阻斷。術(shù)者將肝臟切除線健側(cè)肝組織握于手中，用血管鉗將肝實(shí)質(zhì)夾碎，剩余管道結(jié)構(gòu)予絲線結(jié)扎，肝面殘端予對(duì)合縫扎止血。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中肝門(mén)阻斷的時(shí)間、斷肝時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血。術(shù)后ALT及TBIL峰值（術(shù)后肝酶和膽紅素測(cè)得最高值）、是否有并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的術(shù)中數(shù)據(jù)比較

CUSA組5例術(shù)中行全肝門(mén)阻斷，鉗夾組全肝門(mén)阻斷共16例，阻斷率及阻斷時(shí)間CUSA組少于鉗夾組（P<0.05）；CUSA組斷肝時(shí)間高于鉗夾組（P<0.05），但由于肝內(nèi)管道顯露良好，肝創(chuàng)面止血花費(fèi)的時(shí)間少，兩組總手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組的術(shù)后數(shù)據(jù)比較

術(shù)后ALT峰值及住院時(shí)間比較，CUSA組低于鉗夾組（P<0.05），見(jiàn)表3。CUSA組術(shù)后有3例膽漏，引流通暢，無(wú)特殊處理，胸腔積液5例，利尿治療后好轉(zhuǎn)，肺部感染2例，無(wú)腹腔內(nèi)出血及感染；鉗夾組有2例膽漏，引流通暢，無(wú)特殊處理，肝創(chuàng)面出血3例，行二次手術(shù)止血，腹腔感染4例，胸腔積液12例，行穿刺置管引流2例，術(shù)后并發(fā)腦梗死1例，肺部感染2例。兩組均無(wú)死亡病例，在術(shù)后腹腔感染發(fā)生率、胸腔積液發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

老年肝癌患者本身生理機(jī)能老化，各器官功能均有不同程度的退化，其代謝能力、貯備能力和代償能力均相對(duì)低下，各種代謝性基礎(chǔ)疾病多，同時(shí)多數(shù)肝癌患者合并有不同程度的肝纖維化、慢性肝臟病變、甚至肝硬化、脾功能亢進(jìn)，加上腫瘤負(fù)荷使機(jī)體細(xì)胞免疫受抑制。本組患者高血壓、2型糖尿病、慢性支氣管炎、心房顫動(dòng)的發(fā)病率分別為53.6%、17.9%、14.3%、10.7%，發(fā)病率高于同期其他文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]。老年患者肝臟代償能力減弱，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，尤其是肝切除手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多，甚至容易出現(xiàn)肝功能衰竭[8，9]。但是隨著我國(guó)人口逐漸老齡化，人的預(yù)計(jì)壽命延長(zhǎng)，老年肝癌的患者人數(shù)逐漸增多，國(guó)內(nèi)資料顯示，老年肝癌從10.72%上升至14.85%，死亡率從76.19/10萬(wàn)上升到112.34/10萬(wàn)，肝癌的年齡及死亡高峰均移至60～69歲老年組[4]。這對(duì)手術(shù)器械改進(jìn)、麻醉水平提升和外科醫(yī)生手術(shù)方式提出了更高的要求，本研究的目的在于探索一種更安全、更有效的切肝方式應(yīng)用于老年肝癌患者。

超聲吸引刀（CUSA）是20世紀(jì)90年代問(wèn)世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械，具有術(shù)野清晰、解剖精細(xì)等特點(diǎn)，在一定程度上促進(jìn)了肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，為精細(xì)肝臟外科的形成提供了一個(gè)可靠平臺(tái)[10-12]；目前廣泛應(yīng)用于活體肝移植和劈離式肝移植等手術(shù)[13-14]。CUSA通過(guò)高頻振動(dòng)（23 000次/s）細(xì)胞內(nèi)的水分子，使富含水分的細(xì)胞空化，空化的細(xì)胞與震動(dòng)的刀頭發(fā)生共振最終導(dǎo)致破裂，產(chǎn)生組織粉碎，結(jié)合沖洗和吸引，保持術(shù)野潔凈，其不能切割富含膠原蛋白和纖維蛋白的組織結(jié)構(gòu)（如血管、膽管等），可清楚顯示斷面的各種管道，從而安全結(jié)扎，出血少。雙極電凝目前在臨床上應(yīng)用較廣泛，使用時(shí)從鑷子的一端有電流發(fā)出，經(jīng)夾持的組織通過(guò)鑷子另一端回流到主機(jī)，低密度電流使組織脫水，蛋白凝固，血管、膽管皺縮；另一方面，在電凝過(guò)程中產(chǎn)熱使血管內(nèi)蛋白質(zhì)變性、變稠，導(dǎo)致血液凝固，達(dá)到止血目的[15，16]。

CUSA沒(méi)有止血和切割管道的功能，因此聯(lián)合雙極電凝使用效果更好，我們使用的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是使用CUSA切肝時(shí)，應(yīng)逐漸由淺層向肝實(shí)質(zhì)深部進(jìn)行操作，一般所遇見(jiàn)的細(xì)小血管和肝創(chuàng)面滲血，可用雙極電凝止血，電凝時(shí)助手以2～3 s一滴的速度向鑷尖滴生理鹽水，可避免組織焦化和粘連；較小的管道可用鈦夾夾閉，較大的管道則需縫扎或結(jié)扎；手術(shù)中面對(duì)直徑較大的血管時(shí)，需將刀頭移動(dòng)方向與血管方向平行操作，乳化、吸除血管周?chē)母谓M織細(xì)胞.顯露出足夠長(zhǎng)的血管段后將其結(jié)扎剪斷。術(shù)中出血大多是由于在游離粗大血管時(shí)將細(xì)小分支血管扯斷引起，因此在肝實(shí)質(zhì)深部操作時(shí)，CUSA刀頭與肝組織接觸動(dòng)作要輕柔，肝臟要充分游離，肝創(chuàng)面暴露張力不能過(guò)大，避免撕裂細(xì)小的分支血管引起出血。

有研究表明大出血和輸血不僅是肝切除術(shù)后早期肝功能衰竭的重要原因，對(duì)術(shù)后早期康復(fù)和患者長(zhǎng)期生存也有不利影響[17，18]；肝門(mén)阻斷是老年患者肝癌術(shù)后肝損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。術(shù)中出血、肝門(mén)阻斷、輸血、手術(shù)時(shí)間、肝功能損害、并發(fā)癥是一系列連鎖反應(yīng)，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是切肝過(guò)程中對(duì)出血的控制，在老年患者中尤為重要。很多臨床研究表明CUSA在控制出血方面具有傳統(tǒng)手術(shù)方法無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，被證明可以顯著減少術(shù)中出血量[20]。本項(xiàng)研究?jī)山M患者在年齡、性別構(gòu)成比、術(shù)前肝功能、合并癥等方面一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。CUSA組在肝門(mén)阻斷率、阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后肝功能峰值、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間均少于鉗夾組，有顯著性差異（P<0.05）。CUSA組僅5例患者術(shù)中斷肝至深部時(shí)行間歇全肝門(mén)阻斷，鉗夾組除了左肝外葉切除和部分肝臟表淺部位腫瘤局部切除術(shù)無(wú)需全肝門(mén)阻斷，其他病例均需要在全肝門(mén)阻斷下手術(shù)。CUSA組術(shù)后并發(fā)癥較輕，無(wú)需特殊干預(yù)，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)；鉗夾組術(shù)后有3例肝創(chuàng)面出血行二次手術(shù)止血，其中1例為小動(dòng)脈結(jié)扎線脫落，2例為靜脈性出血，考慮為肝創(chuàng)面對(duì)合縫扎后引起局部肝組織靜脈回流障礙，導(dǎo)致肝臟淤血從而引起術(shù)后出血，其中1例患者因術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)腦梗死、肺部感染、胸腔積液。

隨著醫(yī)療器械的進(jìn)步、精準(zhǔn)肝臟外科的發(fā)展、麻醉和護(hù)理水平的提升，老年肝癌患者不再是手術(shù)的禁區(qū)。CUSA聯(lián)合雙極電凝能有效減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)，是比較適合老年肝癌患者的斷肝器械。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chen JG，Zhang SW.Liver cancer epidemic in China：Past，present and future[J]. Semin Cancer Biol，2011，21（1）：59-69.

[2] Arabsalmani M，Mirzaei M，Ghoncheh M，et al.Incidence and mortality of liver cancer and their relationship with the human development index in the world[J].Biomedical Research & Therapy，2016，3（9）：41.

[3] Petrick JL，Braunlin M，Laversanne M，et al.International trends in liver cancer incidence，overall and by histologic subtype，1978-2007[J].International Journal of Cancer，2016，139（7）：1534-1545.

[4] 左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等. 中國(guó)肝癌發(fā)病狀況與趨勢(shì)分析[J]. 中華腫瘤雜志，2015，37（9）：691-696.

[5] Ghignone F，van Leeuwen BL，Montroni I，et al. The assessment and management of older cancer patients：A SIOG surgical task force survey on surgeons' attitudes[J]. Acta Oncol，2016，55（1）：40-45.

[6] Bertolotti M，Lonardo A，Mussi C，et al. Nonalcoholic fatty liver disease and aging：Epidemiology to management[J]. World Journal of Gastroenterollgy，2014，20（39）：185-204.

[7] Giacalone A，Quitadamo D，Zanet E，et al. Cancer-related fatigue in the elderly[J]. Support Care Cancer，2013， 21（10）：2899-2911.

[8] Kaibori M，Ishizaki M，Matsui K，et al. Geriatric assessment as a predictor of postoperative complications in elderly patients with hepatocellular carcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg，2016，401（2）：205-214.

[9] Lim KC，Chow PK，Allen JC，et al. Systematic review of outcomes of liver resection for early hepatocellular carcinoma within the Milan criteria[J]. Br J Surg，2012，99（12）：1622-1629.

[10] Bodzin AS，Leiby BE，Ramirez CG，et al.Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator（CUSA ）versus harmonic scalpel：A retrospective cohort study[J].Int J Surg，2014，12（5）：500-503.

[11] AS Bodzin，BE Leiby，CG Ramirez，et al. Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator （CUSA） versus harmonic scalpel：A retrospective cohort study[J]. International Journal of Surgery，2014，12（5）：500-503.

[12] Kaman L，Yhoshu E，Dahia D. 40 comparison of cusa and kelly's clamp crush technique as liver parenchymal techniques in liver resection[J]. J Clin Exp Hepatol，2011，1（2）：150-151.

[13] 莢衛(wèi)東.精準(zhǔn)肝切除治療肝細(xì)胞癌關(guān)鍵技術(shù)[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（1）：1-5.

[14] 劉猛，陳國(guó)勇，孫建軍，等. 超聲吸引刀聯(lián)合高頻電刀在活體肝移植供肝切取中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2016，5（3）：141-143.

[15] Lanna MM，Rustico MA，Dell Avanzo M，et a1. Bipolar cord coagulation for selective feticide in complicated monoehorionic twin pregnancies：118 consecutive cases at a single center[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（4）：407-413.

[16] 徐波，杜成友. 雙邊滴水雙極電凝在肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2014，23（5）：670-674.

[17] Barbas AS，Turley RS，Mallipeddi MK，et al. Examining reoperation and readmission after hepatic surgery[J]. J Am Coll Surg，2013，216（5）：915-923.

[18] Liu L，Wang Z，Jiang S，et al. Perioperative allogenenic blood transfusion is associated with worse clinical outcomes for hepatocellular carcinoma： a meta-analysis[J]. Plos One，2013，8（5）： e64261.

[19] 吳凱，楊曉輝，王建平. 老年患者肝癌術(shù)后肝損傷的相關(guān)因素分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（25）：3365-3367.

[20] SH J，Muirhead W，Zaitoun AM，et al. Comparison of liver parenchymal ablation and tissue necrosis in a cadaverie bovine model using the Harmonic Scalpel，the LigaSure，the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and the Aquamantys devices[J]. HPB： Oxford，2012，14（12）：828-832.

（收稿日期：2017-02-09）