郭燕舞　薛杉　徐玉婷

[摘要] 醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，加強醫(yī)學生的臨床技能培訓是從源頭上改善醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措。本文基于目前神經(jīng)外科臨床教學的現(xiàn)狀，結(jié)合大學生臨床技能競賽備賽和參賽的經(jīng)驗，分析目前神經(jīng)外科臨床教學實施過程中存在的問題從和可能的解決途徑，提出了以提高臨床技能為核心的多個教學改革思路。

[關(guān)鍵詞] 臨床技能；教學改革；神經(jīng)外科；實踐教學

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0126-05

[Abstract] Medicine is a very practical discipline， and strengthening the training of clinical skills for medical students is an important measure to improve the medical quality from the source. Based on the present situation of clinical teaching of neurosurgery， combined with the experience of preparation and participation of college students' clinical skills competition， this article analyzes the existing problems in the course of clinical teaching of neurosurgery and the possible solutions， and proposes multiple ideas of teaching reform to improve the clinical skills as the core.

[Key words] Clinical skills； Teaching reform； Neurosurgery； Practice teaching

臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的應(yīng)用型學科，臨床見習和實習的效果直接決定了醫(yī)學生實際的臨床處置能力，加強醫(yī)學生臨床技能培訓是從源頭上改善醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措[1]。

針對近年來臨床實習教學中日趨突出的學生實習興趣和積極性下降等問題，國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）、教育部于2010 年開始舉辦“全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽”。經(jīng)過多年的辦賽與推廣，參賽隊伍日益壯大，影響范圍逐年擴大，各醫(yī)學院校對臨床技能教育的重視程度逐步提高，提高醫(yī)學生臨床技能水平的呼聲也越來越高?；具_到了“以賽促學，以賽促改”的目的[1-2]。

我校參與了多屆大學生技能競賽，取得了一定的成績（在剛剛結(jié)束的第8屆競賽中，我校取得了全國總決賽一等獎），積累了一些經(jīng)驗。根據(jù)神經(jīng)外科臨床教學的特點，結(jié)合參加臨床技能競賽培訓教學的體會，本文對目前神經(jīng)外科臨床教學中存在的問題進行總結(jié)和分析，對可行的改革措施進行探討，以期提高神經(jīng)外科臨床教學質(zhì)量。

1 神經(jīng)外科臨床教學的特點和主要困境

作為外科學的重要分支，神經(jīng)外科因其解剖復(fù)雜、診治要求高、并發(fā)癥多等特點，一直被視為外科學臨床教學的難點，許多醫(yī)學生對神經(jīng)外科望而卻步[3]。

1.1 專業(yè)內(nèi)容多，知識點分散，概念抽象

神經(jīng)外科在臨床上是主干學科，但在本科教學中，由于發(fā)病率相對較低和?？菩詮姷奶攸c，神經(jīng)外科所處的地位要遠遠低于普通外科和骨科等學科，因而教學時數(shù)普遍偏少。同學們平時接觸神經(jīng)外科機會較少，相對其他外科專業(yè)，對神經(jīng)外科存在陌生感。

同時，神經(jīng)外科知識點多、信息量大，很多概念是第一次接觸，內(nèi)容多抽象晦澀，理解起來也有一定困難；另外，神經(jīng)外科各亞?？浦g的知識點相對分散，缺乏系統(tǒng)性，也增加了學習的難度。

1.2 涉及的基礎(chǔ)知識多而學生的知識儲備相對不足

神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜，而神經(jīng)解剖知識貫穿于整個神經(jīng)外科臨床教學的教學過程。在基礎(chǔ)課階段，神經(jīng)解剖學就是難點，神經(jīng)核團分布、傳導通路等知識本身就抽象，顱神經(jīng)的起止、走行、功能也非常復(fù)雜[4]。另外，生理、病理、病生等基礎(chǔ)課學習時間與神經(jīng)外科臨床學習時間間隔過長，待進入臨床教學后，學生對以前學習的基礎(chǔ)知識早已生疏，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識更是模糊不清。由于課時有限，不可能占用更多時間復(fù)習基礎(chǔ)知識，直接導致了神經(jīng)外科臨床課程學習過程中的理解障礙，影響了學習效率。

1.3 神經(jīng)病學、診斷學、影像學等相關(guān)課程設(shè)置安排的局限性

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是臨床醫(yī)生尤其是神經(jīng)外科醫(yī)生的基本功之一，也是教學中的難點，而這些教學內(nèi)容一部分是在診斷學中涉及，另一部分歸在神經(jīng)病學中，比較分散。另外，神經(jīng)病學是神經(jīng)外科學的基礎(chǔ)，許多內(nèi)容如蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇等。而很多院校把作為?？频纳窠?jīng)病學課程排在神經(jīng)外科之后，更加導致了神經(jīng)外科教學中的理解困難[3-5]。

診斷學和影像學作為學科和課程，系統(tǒng)性和完整性是其客觀要求。但在臨床教學中，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)外科教學中，目前的教學模式和課程設(shè)置弊端非常明顯。以診斷學為例，脫離疾病本身，孤立地講神經(jīng)系統(tǒng)查體和診斷，脫離了對臨床疾病的深刻認識，不利于理解和記憶。如各種類型的感覺障礙、復(fù)雜的病理征、神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷等內(nèi)容。如對神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)的機制認識不清，其結(jié)果是神經(jīng)系統(tǒng)檢查也成為診斷學的難點[6]。相應(yīng)地沒有神經(jīng)系統(tǒng)檢查的良好基礎(chǔ)，神經(jīng)外科的學習也會受到一些影響。

因此，合理地安排設(shè)置教學科目、適當整合教學內(nèi)容對神經(jīng)外科臨床教學工作有積極意義。

1.4 理論教學與實踐教學脫節(jié)

從本科生開始，直到正式工作前的規(guī)范化培訓，神經(jīng)外科均被視為難點學科，這與神經(jīng)外科復(fù)雜、難學的因素有關(guān)，更與學生所接受的基礎(chǔ)教育和臨床培訓不適應(yīng)神經(jīng)外科學科特點有關(guān)[7]。如前所述，神經(jīng)外科臨床理論教學困難重重，本來就需要更多的臨床實踐加深理解和記憶。而實際上，神經(jīng)外科的見習和實習時間非常少，大部分院校甚至不把神經(jīng)外科列入實習計劃。

由于分級診療和醫(yī)院級別等原因，本科生實習和見習所在的大型三甲醫(yī)院往往缺少顱腦損傷患者，而這部分卻是神經(jīng)外科本科教學的重點。另外，現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)大多需在顯微鏡或內(nèi)鏡下完成，術(shù)野深、窄，操作和觀察空間狹小，由于對手術(shù)入路和顯微操作的陌生，學生很難獲得實際操作的機會，即便通過攝像顯示系統(tǒng)能看清操作細節(jié)，也難以把握手術(shù)整體過程。而對于神經(jīng)介入、神經(jīng)內(nèi)鏡等近些年來發(fā)展迅速的診療手段，很多醫(yī)學生受到實習醫(yī)院條件限制，無法接觸這些先進治療手段[8]。

這使得很多神經(jīng)外科手術(shù)見習和實習流于形式，甚至增加了學生的畏難情緒。如何突破現(xiàn)有神經(jīng)外科臨床實踐教學困境，是提高神經(jīng)外科教學和?？婆嘤栘酱鉀Q的難題。

2 大學生臨床技能競賽所折射的問題與啟示

盡管對于舉辦大學生臨床技能競賽的意義和弊端各方有不同的看法，但競賽本身的積極意義是不容忽視的[1]。臨床技能競賽是一個高水平的平臺，通過比賽可展示各高校的醫(yī)學教學水平，更能促進轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學理念，注重學生醫(yī)學實踐技能的訓練和培養(yǎng)，真正提升學生的醫(yī)學實踐能力[2]。

通過多年的備賽和參賽經(jīng)歷，我們從中發(fā)現(xiàn)了許多的教學問題，也得到了很多有益的啟示。

2.1 臨床技能教學亟待加強

在傳統(tǒng)的醫(yī)學教育體制下，臨床技能的教學主要靠臨床實踐操作來提高。由于臨床實習往往安排在醫(yī)學教育最后1年，在當前的環(huán)境下，許多學生迫于考研和就業(yè)的壓力，忽視了臨床實踐技能的學習。另外，由于醫(yī)學院校招生規(guī)模的快速擴大，臨床實習基地的建設(shè)和相關(guān)師資力量有所滯后，加之《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處罰條例》的相繼出臺，使醫(yī)學生臨床實踐活動面臨嚴峻的考驗[9-10]。因此，醫(yī)學生臨床技能的水平整體下滑成為必然。

醫(yī)學是一門實踐科學，在臨床技能競賽中，也多側(cè)重學生實踐技能的考核。神經(jīng)外科專業(yè)的實踐性很強，在培訓和競賽中，學生對于單純的頭皮裂傷的處置沒有問題，但對于頭皮裂傷合并頭皮缺損、顱腦損傷合并異物存留等同時涉及多個考點的考試內(nèi)容，很多參賽選手束手無策，缺乏應(yīng)變能力，暴露了實際臨床處置能力的不足。

臨床基本技能是醫(yī)學生臨床能力的重要組成部分。提高學生臨床技能水平，加強臨床技能教學成為當前非常迫切的任務(wù)。國家開始舉辦全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽的初衷，就是為了引起社會各界的廣泛關(guān)注和各高等醫(yī)學院校的高度重視，旨在通過競賽活動，引領(lǐng)全國臨床醫(yī)學教育改革方向，促進醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)[2]。

事實證明，通過以競賽為載體，“發(fā)現(xiàn)我國臨床技能培養(yǎng)過程中的共性問題”這一目標以基本實現(xiàn)[1]。下一步需要認真思考如何更好地提高學生臨床實踐技能。

2.2 神經(jīng)外科臨床技能操作的標準化問題

醫(yī)療教育中，理論的統(tǒng)一沒有太多問題，而操作的統(tǒng)一卻有許多困難。由于各醫(yī)學院校選擇的教材不盡相同，且各醫(yī)學院間的地方性差異較大，對于同一操作存在一些差異，缺乏統(tǒng)一的標準。眾所周知，醫(yī)療的同質(zhì)化和標準化是醫(yī)學的發(fā)展方向和目標之一，也是醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的有效保障手段。醫(yī)學基礎(chǔ)教育中所缺乏的操作標準化是目前醫(yī)療教育中存在的突出問題之一[1，11]。

盡管目前絕大多數(shù)高校都采用由人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)一的醫(yī)學教材，但這套教材并沒有臨床技能操作的內(nèi)容。隨著臨床技能競賽影響的不斷擴大，許多組織和單位相繼出版了臨床技能操作的相關(guān)書籍，如《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》（2012年第一版，2014年第二版）、《湘雅臨床技能培訓教程》（2016年第一版）等，這些參考書對于目前的臨床技能培訓的標準化有非常重要的指導意義，但在實踐過程中也發(fā)現(xiàn)許多問題，其權(quán)威性也尚有爭議。另外，具體內(nèi)容也需不斷完備，上述書籍中涉及神經(jīng)外科的內(nèi)容就相當有限。

神經(jīng)外科的疾病復(fù)雜多變，許多存在個體化因素，對于臨床操作標準化的規(guī)范有許多挑戰(zhàn)。如對于高血壓腦出血手術(shù)指征的制定，除了血腫體積和中線偏移程度是影響治療方式選擇的主要因素外，患者年齡、出血部位等因素均可能產(chǎn)生影響。盡管如此，本著“求同存異、立足當前”的原則，盡快建立神經(jīng)外科臨床技能操作的規(guī)范是當務(wù)之急。

2.3 臨床思維教學需要加強

臨床技能競賽大部分內(nèi)容都是考核學生的臨床處置能力，從病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的判讀到診斷、治療方案的制定與實施，每一步都不能孤立地照搬教科書的內(nèi)容。臨床上的病例表現(xiàn)往往錯綜復(fù)雜，大多不像教科書上寫的那么典型，神經(jīng)外科疾病的病情發(fā)展往往迅速而嚴重，更要求醫(yī)生有合理的診斷思維程序，科學敏銳的臨床思維能力[12]。

通過競賽培訓我們發(fā)現(xiàn)，臨床思維能力的欠缺是一個共性問題。如對于一個顱腦損傷患者，頭皮裂傷流血需要止血包扎、清創(chuàng)縫合，失血性休克需要建立靜脈通道輸血，同時有意識障礙需要進行頭顱CT檢查明確診斷，嘔吐誤吸又有窒息可能需要氣管插管，學生遇到這些復(fù)雜問題不知該如何處理。這些問題如單獨出現(xiàn)相信學生可以處理，而混在一起就難以辨識輕重緩急，暴露出實際臨床思維能力的欠缺。暴露出我們目前教學模式下不能單獨處理問題的尷尬局面，每個?？?、每個系統(tǒng)的教學固然必不可少，但對于臨床復(fù)雜問題的綜合判斷和把控能力卻缺少很好的途徑去學習。

從本科生見習開始到實習，再到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、專業(yè)學位研究生臨床培養(yǎng)，每個階段都提到臨床思維能力的培養(yǎng)，但臨床思維怎么培養(yǎng)，如何落到實處，才能達到應(yīng)有的效果，是我們應(yīng)該認真思考的問題。

2.4 注重學生的綜合素質(zhì)的全面提高

高等醫(yī)學院校教學工作的核心目標是培養(yǎng)具有良好道德水準和職業(yè)素養(yǎng)、基礎(chǔ)扎實、專業(yè)突出、實踐能力強和富有創(chuàng)新精神的醫(yī)藥衛(wèi)生人才[1]。除此之外，愛傷觀念、語言溝通能力、心理素質(zhì)、應(yīng)變能力、團隊協(xié)作精神，這些綜合素質(zhì)在醫(yī)學臨床實踐中也都是很重要的。

在技能培訓及操作中，學生往往為了一味地追求速度，而忽視對患者隱私的保護及動作粗暴等問題；只注重個人操作的規(guī)范性，忽視了團隊工作的協(xié)調(diào)性；對于練習過的項目能夠熟練地完成，但題目略作改動往往會束手無策，缺乏應(yīng)變能力。

臨床課階段是學生從大學校園走向醫(yī)院病房的過渡時期，這個時候的學生對臨床充滿好奇，合理的引導和教育可更好地促進學生醫(yī)學人文素質(zhì)的養(yǎng)成，避免受到社會不良風氣侵蝕。學生進入臨床實習階段，短時期內(nèi)難以適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，缺乏與患者及其家屬有效溝通及交流的能力，而醫(yī)患溝通能力正是在這個階段應(yīng)該著重培養(yǎng)的基本素質(zhì)之一[13]。

3 神經(jīng)外科臨床教學改革方向的探討

3.1 轉(zhuǎn)變教學理念，提升實踐教學軟實力

當前高校醫(yī)學專業(yè)的規(guī)模越來越大，醫(yī)學生的數(shù)量也越來越多。如何衡量一個學校的本科教育水平其實并沒有統(tǒng)一的標準，但是目前的發(fā)展趨勢來看，學生的綜合素質(zhì)，尤其是臨床實際處置能力越來越被重視，這也是醫(yī)學教育逐漸回歸到解決臨床問題本身的大勢所趨。醫(yī)學生只有通過具體的醫(yī)學臨床實踐才能掌握更多的臨床技能，才能將理論知識真正轉(zhuǎn)化為實際的工作能力[2，14]。因此，必須高度重視和加強學生醫(yī)學實踐技能培養(yǎng)。

臨床技能競賽選手目前的培訓模式類似于我國體育競賽的舉國體制，選出一些優(yōu)秀學生重點培訓，其成績也只能反映出一個學校的最高水平，并不能反映整體。我們要將國家舉辦臨床技能競賽的初衷貫徹到位，真正把每個學生的技能教學抓起來，提高整體的實踐教學水平。

其實，在大學生臨床技能競賽的推動下，很多高校已經(jīng)陸續(xù)調(diào)整了理論跟實踐教學的比例，增加了實踐教學的內(nèi)容。有一些還專門增加了臨床實踐技能的教學課程。由于臨床實踐教學實行起來有諸多困難和限制，我們應(yīng)該重視各單位臨床技能中心的建設(shè)，并充分發(fā)揮其實踐教學的功能[1]。

另外，充分發(fā)揮考試指揮棒的作用，將實踐考試的內(nèi)容逐漸作為醫(yī)學考試的重點，著重考核學生的實際臨床處置能力?？梢耘e辦內(nèi)部的臨床技能競賽或考核，獲勝的選手可以推薦參加更高級別的比賽，提高學生的學習興趣，促使學生主動將理論與實踐相結(jié)合，將學習重點逐漸向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)移，著重提高解決問題的能力。

3.2 建立完備的技能教學體系

臨床技能教學的重要性已逐漸被各大醫(yī)學院校所認識，因此高校醫(yī)學實踐教育體系的完善也迫在眉睫。近年來，各個學校的臨床技能中心也如雨后春筍般紛紛成立。設(shè)施人員完備、管理運作高效的臨床技能中心能夠成為各單位技能教學的主戰(zhàn)場[1，2]。

技能中心首先必須有足夠的場地，需要建立模擬病房、模擬手術(shù)室、模擬診室等現(xiàn)場環(huán)境，同時更需要先進的醫(yī)學診斷和治療模型、真實的診療器械和設(shè)備，采用模擬實踐教學的模式，使學生在近似臨床情景的環(huán)境下學習和實踐，提高了技能教學的效果[12]。

當然，技能教學最重要的還是教師團隊的水平。專職教師必須具有較高的專業(yè)素質(zhì)和教學水平，他們應(yīng)該是各學科的精英，要求精通業(yè)務(wù)、樂于奉獻、積極創(chuàng)新。

隨著臨床技能競賽的開展，我們也急切需要一個理想的臨床基本技能操作規(guī)范的教材，使老師在教學過程中有統(tǒng)一標準可依，也使醫(yī)學生的實踐操作有理論的指導。目前已有許多統(tǒng)編教材已得到廣泛使用，許多單位也有自己的自編教材，但其權(quán)威性尚未得到公認，還有許多缺陷需要逐漸完善[2]。

臨床技能考核實施遠較理論考核復(fù)雜，考試內(nèi)容既要符合臨床實際，又要便于現(xiàn)場操作，這需要有相當水平的考試題目。好的試題可以很好地檢驗學生的真實水平，而差的試題常常會誤導學生。因此，盡快建立臨床技能操作的相關(guān)考試題庫，是技能教學工作中的重要內(nèi)容。

有了技能教學的平臺和體系，不但可以更好地進行本科生的臨床技能教學，也可以引入到研究生教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的工作中。通過不斷的教學實踐，逐步提高技能教學體系的水平。

3.3 充分利用各種先進技術(shù)和方法改進臨床教學效果

在神經(jīng)外科教學中，因所涉及的解剖知識繁多，病理生理機制復(fù)雜，這些都是教學的難點。而神經(jīng)外科臨床本身對高科技手段要求較高，神經(jīng)導航、顯微鏡、腦室鏡、電生理監(jiān)測、復(fù)合手術(shù)室等大批高精尖技術(shù)和設(shè)備無一例外都在神經(jīng)外科首先使用。因此，有效地將當前的各種先進技術(shù)和方法應(yīng)用于神經(jīng)外科教學中有積極的現(xiàn)實意義。

積極將網(wǎng)絡(luò)教學融入到具體的實踐教學中去。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)帶來的資源共享為教學帶來了極大便利，通過網(wǎng)絡(luò)下載影像學、多媒體等資料有助于克服病源、病種短缺。可以構(gòu)建醫(yī)學學習的網(wǎng)絡(luò)平臺，在上面放置一些多媒體課件、學習資源等，供大家學習和分享，這樣學生可以通過觀看一些實踐操作，有效掌握一些實踐技能和方法[15]。

充分利用影像技術(shù)、計算機技術(shù)、3D打印技術(shù)等先進技術(shù)，我們可以將現(xiàn)有的虛擬現(xiàn)實計劃系統(tǒng)直接用于臨床教學，也可以將用于臨床手術(shù)計劃設(shè)計的一次性3D打印模型留作教學模具使用，也可以直接將手術(shù)室現(xiàn)場錄像或手術(shù)顯微鏡下錄像直接傳輸?shù)浇淌夜W生觀摩。新技術(shù)的應(yīng)用可以解決目前神經(jīng)外科大課教學中內(nèi)容太抽象和不夠直觀的問題，也可以解決見習和實習中常見的病種不全、觀察受限等問題，從而提高學生的學習興趣和學習效率。

3.4 神經(jīng)系統(tǒng)集中模塊化教學的實踐

目前，我國醫(yī)學教育采用的是“以學科為中心”的教學模式，從基礎(chǔ)課、橋梁課，再到臨床課。該模式的優(yōu)點是系統(tǒng)化強，教學和組織管理簡單，但是，該模式使教學僅限于一門學科，割裂了與其他學科的聯(lián)系。

“以器官系統(tǒng)為中心”的課程體系最早由美國西余大學于1952年提出，1993年，愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議推薦了該教學模式。該模式先以人體某一器官為中心，再按照臨床實踐工作需要整合各門課程，再整合基礎(chǔ)與臨床各相應(yīng)學科來進行教學。此模式打破了傳統(tǒng)教學的學科壁壘，使基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學相互整合，增強了學生學習醫(yī)學知識的完整性，使臨床技能的應(yīng)用能力得到了明顯的提高[16]。

我校近年來也進行了“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式改革，從神經(jīng)系統(tǒng)模塊的教學來看，該模式可以提高學生的學習積極性，提高帶教效率和學習效率，使學生對知識的掌握更加扎實，還能提高學生的臨床技能。因為這種教學方法可以從多方面、多角度提高對于疾病的認識，圍繞一個系統(tǒng)，從解剖、生理、病生、病理等基礎(chǔ)知識再到臨床實際問題，避免的單純講基礎(chǔ)知識的枯燥，也避免了學習臨床時缺乏基礎(chǔ)知識支撐的尷尬，學生學習興趣更濃，也更容易理解和記憶。

3.5 循證醫(yī)學與以問題為導向的教學（problem based learning，PBL）模式等新的教學模式仍值得實踐與推廣

醫(yī)學是一門實踐學科，在現(xiàn)階段，循證醫(yī)學模式仍然是最科學、最實用的醫(yī)學模式。臨床的循證醫(yī)學模式恰恰與教學中的PBL教學模式不謀而合。循證醫(yī)學要求以臨床問題為出發(fā)點，通過收集、選擇大量的臨床證據(jù)來評判診斷和治療方法的優(yōu)劣，最終解決臨床問題[14，17]。循證醫(yī)學模式以解決問題為目標，用事實說話，可以使臨床治療少走彎路；而PBL教學模式也是首先拋出教師設(shè)計好的問題，引導學生分析和解決問題。PBL模式也可以用最高的效率，快速吸引學生的注意力，勾起好奇心和求知欲，達到理想的教學效果。兩者都是以實際問題為核心，以解決問題為主線。

將循證醫(yī)學模式與PBL教學模式相結(jié)合，根據(jù)教學大綱和指南的要求，指導學生通過教科書或檢索文獻，選擇有用的、當前最好的循證醫(yī)學證據(jù)?？梢龑W生分析、討論，進行橫向思維，列舉出和鑒別診斷有關(guān)的若干疾病，有助于實習醫(yī)生理論聯(lián)系實際和自學能力的增強。授人以魚不如授人以漁，循證醫(yī)學模式與PBL教學模式在培養(yǎng)學生主動學習、獨立思考、分析問題、解決問題能力的同時，臨床思維能力逐漸強化，也使他們的理論基礎(chǔ)掌握得更加牢固。以案例為基礎(chǔ)的教學（case based learning，CBL）模式也是近年來比較推崇的教學模式，通過一個個典型的案例引出教學內(nèi)容，能夠吸引學生的注意力，加深印象，提高教學效果。

近年來，由于多方面的原因，醫(yī)療糾紛事件頻繁出現(xiàn)，神經(jīng)外科也是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。醫(yī)療糾紛因其新奇性容易受到學生的關(guān)注，而醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的出現(xiàn)，除了患方因素外，醫(yī)方的因素常常不能完全排除，這當然也包括了醫(yī)學人文方面的問題。其實醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛本身也是極好的案例教學素材，結(jié)合教學內(nèi)容選擇合適的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故案例，引導學生進行討論，通過討論逐漸明確問題出現(xiàn)的誘因，總結(jié)經(jīng)驗明確防范措施，進而了解相關(guān)的法律條文[15]。

通過這樣的反例或差錯的案例教學，不但可以加深學生對所學知識的理解，也有助于提高他們的學習興趣，同時可培養(yǎng)學生的臨床思維和法律意識。

3.6 重視醫(yī)學人文、心理素質(zhì)與團隊精神等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰。醫(yī)學本身始終脫離不了人文的范疇，從某種程度上講，良好的醫(yī)德和職業(yè)操守遠比實際的臨床診斷和治療更為重要。臨床醫(yī)學基礎(chǔ)教育不僅要注重專業(yè)知識和技能的學習，醫(yī)德修養(yǎng)以及社會科學、健康經(jīng)濟學、醫(yī)學信息管理等人文知識和人際交流、臨床溝通技巧等人文技能的學習和培訓也要給予高度重視。

因此，按照知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的要求，需要把人文素質(zhì)教育納入到臨床教學中，將人文素質(zhì)教育貫穿于臨床技能培養(yǎng)的全過程。同時，也應(yīng)將人文素質(zhì)考核納入到學生考核評價體系中，將扎實的基礎(chǔ)知識和精湛的臨床技能作為彰顯高尚醫(yī)德的技術(shù)基礎(chǔ)和保障。

除了獨立開設(shè)獨立醫(yī)學人文專業(yè)課程之外，臨床見習和實習時老師的言傳身教是最佳的授課方式。帶教老師在接觸患者或執(zhí)行操作時要充分尊重患者、體諒患者、鼓勵患者、態(tài)度要溫和、動作要輕柔、盡量避免或減少對患者造成不適和創(chuàng)傷，爭取患者的充分配合，在細微之處體現(xiàn)人文素養(yǎng)[13]。學生耳聞目睹老師的言行，在實踐書本知識的同時，也能體會到人文科學知識與深厚的醫(yī)學理論功底、豐富的臨床經(jīng)驗相輔相成的境界。

國內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域不乏巨匠與大家，他們高超的技巧讓手術(shù)成為藝術(shù)。結(jié)合臨床病例講述他們的天才和美德，可以使神經(jīng)外科知識更加豐富，讓課堂變得生動而富有人文色彩，不僅有助于學生加深對所學知識的認識深度，也有助于激發(fā)學生們潛在的在求知欲和上進心，引導他們樹立正確的醫(yī)學科學史觀。

[參考文獻]

[1] 曾雯，黃麗芳，劉春艷，等.第五屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽的思考[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（4）：394-397.

[2] 劉丹丹，孫光，孟秀香，等.大學生臨床技能競賽對臨床教學的啟示[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014，13（4）：386-389.

[3] 呂健.關(guān)于當前神經(jīng)外科臨床教學中幾個問題的思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2009，（1）：96-98.

[4] 周慶九，付強，劉波，等.臨床型神經(jīng)外科研究生臨床實踐的教學體會[J].新疆醫(yī)學，2011，（9）：44-57.

[5] 李佑祥，穆士卿.神經(jīng)外科臨床研究生的培養(yǎng)與訓練[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學院學報，2010，（12）：65-78.

[6] 姜中利，胡孟慶，趙錦程.神經(jīng)外科專業(yè)學位研究生臨床思維培養(yǎng)[J].首都醫(yī)科大學學報（社會科學版），2011，（10）：88-97.