鼻出血的診治

霍裕婧 劉曉婷 王海燕

摘要：鼻出血是臨床常見癥狀之一，鼻腔血液供應(yīng)豐富，兒童鼻出血常見于利特爾區(qū)，中老年人鼻出血多為動(dòng)脈性出血，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的鼻-鼻咽靜脈叢。鼻出血的病因復(fù)雜，凡能引起血流動(dòng)力學(xué)改變、凝血功能障礙和血管壁異常的因素都能引起鼻出血，診治中應(yīng)盡量明確出血點(diǎn)，精確止血。

關(guān)鍵詞：鼻出血；責(zé)任血管；精準(zhǔn)止血

鼻出血（epistaxis）是臨床常見癥狀之一，60%的人在一生中至少發(fā)生過1次鼻出血[1]。鼻出血分為常規(guī)鼻出血和難治性鼻出血，難治性鼻出血是經(jīng)過規(guī)范的前后鼻孔填塞不能控制的鼻腔出血。鼻出血可表現(xiàn)為單側(cè)出血或雙側(cè)出血、持續(xù)性出血或反復(fù)性出血，少量出血者涕中帶血，長期出血者可導(dǎo)致貧血，大量出血可能造成窒息、休克，進(jìn)而危及生命。高血壓是鼻出血的可控性因素之一，控制血壓、保證室內(nèi)保溫和加濕，可能有助于緩解難治性高血壓的發(fā)生。

1.解剖特點(diǎn) 鼻腔血供來源豐富，動(dòng)脈主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈（ophthalmic artery）和頸外動(dòng)脈的分支上頜動(dòng)脈（internal maxillary artery）和面動(dòng)脈，眼動(dòng)脈分出篩前動(dòng)脈（anterior ethmoid）和篩后動(dòng)脈（posterior ethmoid antery），上頜動(dòng)脈分出蝶腭動(dòng)脈（sphenopalatine artery）、眶下動(dòng)脈（infraorbital artery）和腭大動(dòng)脈，其中腭大動(dòng)脈是鼻腔血供的主要?jiǎng)用}，嗅裂區(qū)血供來源于篩前動(dòng)脈。蝶腭動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支分出鼻腭動(dòng)脈，面動(dòng)脈分出上唇動(dòng)脈鼻中隔支。鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈在鼻中隔前下部相互吻合形成利特爾動(dòng)脈叢，稱為利特爾區(qū)（Little area），此區(qū)分布的靜脈叢稱為克氏靜脈叢（Kiesselbach plexus）。利特爾動(dòng)脈從和克氏靜脈叢是兒童鼻出血的常見的部位，故又稱為易出血區(qū)。中老年人群鼻腔后段可見表淺擴(kuò)張的靜脈叢，稱為吳氏鼻-鼻咽靜脈叢（Woodruff naso-nasopharyngeal venous plexus），傳統(tǒng)認(rèn)為此處是難治性鼻出血的責(zé)任血管，近年來發(fā)現(xiàn)難治性出血多為動(dòng)脈樣出血。進(jìn)一步研究認(rèn)為難治性鼻出血的責(zé)任血管最主要是蝶腭動(dòng)脈和篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈，而鼻-鼻咽靜脈叢出血臨床上少見，出血部位的頻率依次是下鼻道穹窿區(qū)域、中鼻甲嗅裂區(qū)域、中鼻道后端區(qū)域、鼻中隔偏曲區(qū)域、鼻腔最前上區(qū)域[2]，這些部位解剖結(jié)構(gòu)大多彎曲折轉(zhuǎn)，走行其中的血管受血流的沖擊和空氣的刺激明顯，因而易于破裂出血。

2.病因及誘因 鼻出血分為自發(fā)性鼻出血和外傷性鼻出血。自發(fā)性鼻出血是環(huán)境因素與自身因素綜合作用的結(jié)果，寒冷干燥的環(huán)境中，鼻腔黏膜纖毛功能減退，易誘發(fā)鼻出血，因此鼻出血的發(fā)生具有一定的季節(jié)傾向[3]。鼻出血的病因復(fù)雜多樣，鼻腔局部非特異性炎癥及特異性炎癥如結(jié)核、白喉、梅毒和腫瘤均可累及血管，鼻咽纖維血管瘤所致的鼻出血尤為劇烈；血壓控制不良會(huì)干擾血流動(dòng)力學(xué)，高血壓患者血管易于破裂，長期血壓增高可形成粟粒樣動(dòng)脈瘤，此時(shí)的出血多位于鼻腔后部，止血困難，出血量較大；急性傳染病發(fā)熱時(shí)，鼻腔粘膜干燥、充血，此時(shí)出血多位于鼻腔前部，出血量較少；凡是能造成凝血功能障礙或血管壁異常的全身性疾病均可導(dǎo)致鼻出血，前者如血液病、肝功能損害、維生素K缺乏、中毒、服用阿司匹林和華法林藥物等，后者如尿毒癥和遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，此時(shí)出血多為雙側(cè)性反復(fù)出血。

3.治療：鼻出血的治療原則是止血和抗休克，并積極尋找病因。鼻出血時(shí)應(yīng)采取坐位或半臥位，避免血液流入消化道刺激胃部而嘔吐。大多數(shù)鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下部的易出血區(qū)，經(jīng)手指捏緊鼻翼10-15分鐘后出血即可停止。對于無法自行止血的患者，填塞法是目前臨床上首選的止血方法，最常用紗條填塞前鼻孔，出血嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)填塞后鼻孔，以壓迫出血區(qū)的供應(yīng)動(dòng)脈，前后鼻孔同時(shí)填塞使止血的效率大大提高[4]。近年來提倡鼻內(nèi)鏡下精準(zhǔn)化止血，避免了填塞帶來的不適感。大多數(shù)利特爾區(qū)出血可經(jīng)前鼻鏡診斷，若前鼻鏡無法明示則應(yīng)在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，并電凝灼燒血管斷端封閉血管，對于粗大的血管可先間接電凝以減小血流量。若內(nèi)鏡下不能明確出血者，對可疑部位黏膜廣泛電凝，以降低出血量[5]，或在局麻下電凝蝶腭動(dòng)脈，阻斷鼻腔大部分血供，但這會(huì)導(dǎo)致疼痛甚至局部壞死；若條件允許，可采用介入方法精確栓塞血管，療效確切，最大限度降低患者的痛苦[2]。

參考文獻(xiàn)：

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[5]楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-362