陳 艷

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，湖北 荊門 448000）

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈管腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病。DVT可發(fā)病于全身各主干靜脈，好發(fā)于下肢，其發(fā)病率約為上肢的10倍。DVT是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，由于約70%DVT患者無任何臨床征象，故術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)病率實(shí)際上很難估計(jì)[1]。如果下肢深靜脈血栓患者得不到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致下肢功能障礙，甚至可能發(fā)生血栓脫落，引起肺血栓栓塞癥（PTE），重者危及生命。DVT和PTE實(shí)質(zhì)為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。Virchow理論認(rèn)為血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。盡管目前對深靜脈血栓形成的病因已有較深入的認(rèn)識，部分患者的病因仍然不明。近幾年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國DVT發(fā)病有逐年增多的趨勢，目前下肢深靜脈血栓形成及后遺癥病人約3000萬人[2]。由于外科手術(shù)和創(chuàng)傷是DVT最常見的誘因，因此在胃腸道手術(shù)患者護(hù)理過程中，DVT的預(yù)防顯得尤為重要。

1 胃腸道手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)

胃腸道手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。因?yàn)槲改c道手術(shù)患者中高齡、吸煙、肥胖、合并冠心病、糖尿病等的比例較高，而這些都是DVT的主要危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷本身可造成血液高凝，或者手術(shù)時(shí)間較長、誤傷髂股部大血管、雙下肢懸吊制動過久、輸血、中心靜脈置管等均易誘發(fā)DVT。而術(shù)后長期臥床，活動減少也是DVT的誘發(fā)因素；另外腹脹，使用腹帶等增加腹壓的因素也會影響下肢靜脈回流，易導(dǎo)致DVT。

另外，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較其它普通外科手術(shù)要高的原因，除了這類手術(shù)主要涉及腹盆腔可能是一個(gè)促發(fā)因素外，胃腸道腫瘤也是深靜脈血栓栓塞癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。胃腸道惡性腫瘤中的血栓形成的原因復(fù)雜，涉及大量分子通路的紊亂的相互作用[4]。此外，腫瘤的性質(zhì)和位置，涉及的手術(shù)類型等都會影響VTE風(fēng)險(xiǎn)的評估，從而影響治療措施。有研究顯示胃腸道惡性腫瘤患者有血栓形成的傾向（VTE的危險(xiǎn)因素），是因?yàn)槲改c道惡性腫瘤患者體內(nèi)抗活化的蛋白C含量高于對照組，這也支持了胃腸道惡性腫瘤患者體內(nèi)血液凝固/纖溶平衡的紊亂從而增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的假說[5]。結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后傷口感染也是發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)為期兩年的針對結(jié)直腸手術(shù)患者人群的回顧性研究顯示術(shù)后傷口感染是DVT的顯著預(yù)測因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[6]。另一項(xiàng)有關(guān)230名結(jié)直腸手術(shù)患者的研究顯示術(shù)后傷口感染組發(fā)生DVT的幾率大約是術(shù)后傷口無感染組的3倍[7]。

在未行VTE預(yù)防的結(jié)直腸外科患者中發(fā)生DVT和PTE的比例分別為40%和5%[7]。國外的一項(xiàng)涉及2099名結(jié)直腸手術(shù)亞組患者的研究[8]顯示盡管行皮下普通肝素預(yù)防，住院期間PTE的發(fā)生率仍高達(dá)1.81%（95%可信區(qū)間為1.28%～2.48%）。而且，結(jié)直腸外科患者中PTE的發(fā)生率比其它普通外科手術(shù)患者PTE的發(fā)生率大約高4倍。許多涉及腹部手術(shù)VTE預(yù)防的研究強(qiáng)調(diào)了VTE有效預(yù)防減少血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的必要性。由于DVT發(fā)病的隱匿性和PTE的快速致死性，對VTE的有效預(yù)防顯得尤為重要，然而臨床上卻往往忽視了這點(diǎn)。國外一項(xiàng)研究顯示在253例發(fā)生VTE的普通外科患者中，僅有65例有預(yù)防血栓形成的措施，而其中65例中的2/3（44例）都沒能做到有效預(yù)防[9]。

2 胃腸道手術(shù)患者的VTE預(yù)防措施

2.1 機(jī)械預(yù)防措施

雖然推薦低危VTE胃腸手術(shù)患者術(shù)后及早下床活動減少VTE，但是有些腹部大手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷大，臥床時(shí)間長，這時(shí)就需要藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防措施，如加壓彈力襪或間歇性充氣加壓裝置等[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道在對DVT的預(yù)防中，加壓彈力襪和普通肝素聯(lián)合預(yù)防比普通肝素單獨(dú)預(yù)防更有效。僅用普通肝素組DVT的發(fā)生率比聯(lián)合預(yù)防組明顯升高（OR值 4.17；95%可信區(qū)間1.37～12.7；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[11]。中危和高危VTE患者不推薦單獨(dú)采用機(jī)械預(yù)防措施，除非有藥物預(yù)防的禁忌證。在高?；颊咧?，推薦機(jī)械預(yù)防措施與藥物預(yù)防合用。

2.2 藥物預(yù)防措施

對于中危至重危VTE普通外科患者，美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南推薦使用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行血栓預(yù)防，使用劑量依據(jù)VTE危險(xiǎn)程度調(diào)整。國外文獻(xiàn)[11]報(bào)道在結(jié)直腸外科患者VTE藥物預(yù)防中，無論是普通肝素還是低分子肝素的預(yù)防效果均好于安慰劑（OR值 0.32；95%可信區(qū)間0.2～0.53）。

2.3 VTE的預(yù)防持續(xù)時(shí)間

當(dāng)前血栓預(yù)防從術(shù)前2到12小時(shí)開始，時(shí)間一般持續(xù)7至10天，然而有證據(jù)表明預(yù)防結(jié)束后7周仍有可能發(fā)生血栓栓塞事件[12]。一項(xiàng)對普通外科患者持續(xù)10年的回顧性研究顯示：大約1/4（104例中的24例）的術(shù)后PTE病例發(fā)生在出院以后[13]。由于出院后的VTE事件的比例仍較高，因此有必要出院后繼續(xù)VTE預(yù)防。低分子肝素由于生物利用度高并且血漿半衰期長，可以一天注射一次，特別適用于出院患者在門診進(jìn)行VTE預(yù)防。對于高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的普通外科患者，如腹部大手術(shù)的癌癥患者等，美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素2至3周預(yù)防VTE[10]。

3 總 結(jié)

由于胃腸道手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較其它普通外科手術(shù)要高，并且DVT發(fā)病的隱匿性和PTE的快速致死性特點(diǎn)，臨床上必須重視VTE的預(yù)防。結(jié)直腸外科患者VTE藥物預(yù)防中，無論是普通肝素還是低分子肝素的預(yù)防效果均好于安慰劑。對于高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的普通外科患者，如腹部大手術(shù)的癌癥患者等，出院后應(yīng)繼續(xù)使用低分子肝素2至3周。在胃腸道手術(shù)患者的日常護(hù)理工作中，應(yīng)高度重視VTE的預(yù)防。術(shù)前要了解患者的一般情況和凝血情況，有無冠心病、糖尿病等合并癥。術(shù)后要及時(shí)了解手術(shù)的時(shí)間、失血及補(bǔ)液等情況；指導(dǎo)患者在病情允許情況下盡早下床活動；不能下床者應(yīng)鼓勵(lì)并督促患者在床上主動進(jìn)行下肢的屈伸運(yùn)動和足踝的運(yùn)動；同時(shí)被動按摩下肢肌肉以促進(jìn)血液循環(huán)；另外保持大便通暢以減少因用力排便腹壓增高而致的下靜脈回流受阻。

總之，VTE是嚴(yán)重危及胃腸道手術(shù)患者生命的常見并發(fā)癥，無論在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，還是出院后，都應(yīng)針對病因和誘因積極進(jìn)行藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防。一旦發(fā)生VTE，必須及早診治改善預(yù)后。

[1]許萬松,赫麗達(dá),劉翰聰,等. 直腸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析. 醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8):651.

[2]黃敏捷.下肢深靜脈血栓形成發(fā)病危險(xiǎn)因素的病例對照研究. 福建醫(yī)科大學(xué)普通外科學(xué)2009碩士學(xué)位論文.

[3]Heit JA,O_Fallon WM, Petterson TM, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a population-based study. Arch Intern Med 2002,162:1245-1248.

[4]Caine GJ, Stonelake PS, Lip GY,et al. The hypercoagulable state of malignancy: pathogenesis and current debate. Neoplasia 2002,4:465-473.

[5]Paspatis GA, Sfyridaki A, Papanikolaou N, et al. Resistance to activated protein C, factor V leiden and the prothrombin G20210A variant in patients with colorectal cancer. Pathophysiol Haemost Thromb 2002,32:2-7.

[6]Kum CK, Sim EK, Ngoi SS. Deep vein thrombosis complicating colorectal surgery in the Chinese in Singapore. Ann Acad Med Singapore 1993,22:895-7.

[7]Torngren S, Rieger A. Prophylaxis of deep venous thrombosis in colorectal surgery. Dis Colon Rectum 1982,25:563-566.

[8]Huber O, Bounameaux H, Borst F, Rohner A. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. An underestimated risk. Arch Surg 1992,127:310-313.

[9]Arnold DM, Kahn SR, Shrier I. Missed opportunities for prevention of venous thromboembolism: an evaluation of the use of thromboprophylaxis guidelines. Chest 2001,6:1964-1971.

[10]Geerts WH, Pineo GF, Heit JA,et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(Suppl 3):S388-400.

[11]Wille-J?rgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L.Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD001217.

[12]Bergqvist D.Low molecular weight heparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal surgery. Br J Surg 2004,91:965-974.

[13]Huber O,Bounameaux H,Borst F,Rohner A. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge.An underestimated risk.Arch Surg 1992,127:310-313.