許 靖， 陳秋惠

TIA與TIA形式的腦梗死的相關因素分析

許 靖1， 陳秋惠2

目的 分析TIA及TIA形式的腦梗死的臨床特點，探索其臨床相關因素。方法 回顧性分析83例初步診斷為TIA并在癥狀首發(fā)后24 h內(nèi)行常規(guī)MRI及DWI檢查的患者，發(fā)病1周內(nèi)行頸部動脈血管彩超、TCD。記錄發(fā)病后7 d內(nèi)的臨床轉歸。根據(jù)DWI結果分為DWI+組及DWI-組，確定DWI陽性率。比較DWI+組及DWI-組臨床特征差別。分析兩組患者動脈粥樣硬化斑塊的部位、性質、數(shù)量及顱內(nèi)外血管狹窄的部位、程度。結果 DWI陽性率為36.1%。DWI陽性與動脈粥樣硬化相關(P=0.03)，與頸部動脈動脈粥樣硬化斑塊數(shù)目相關(P=0.04)，TIA癥狀首發(fā)后7 d內(nèi)，30.0%DWI+組患者TIA癥狀反復發(fā)作或表現(xiàn)為臨床癥狀持續(xù)存在，高于DWI-組(22.6%)。結論 臨床表現(xiàn)為TIA的病例大于1/3急性期已經(jīng)形成了腦梗死，動脈粥樣硬化斑塊數(shù)量越多，DWI陽性的可能性越大，DWI+的患者7 d內(nèi)更易進展。

短暫性腦缺血發(fā)作； 腦梗死； 彌散加權成像

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常見的缺血性腦血管病，是預示也是防治缺血性腦血管病病情惡化、發(fā)展為腦梗死的關鍵時期。DWI(彌散加權成像)技術能夠區(qū)分急性和慢性缺血，被推薦為TIA首選的腦成像診斷方式[1～3]。本研究根據(jù)DWI結果將患者分為TIA與TIA形式的腦梗死組，分析其相關因素。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究回顧性分析了吉林大學白求恩第二臨床醫(yī)院2010年1月～2012年2月期間神經(jīng)內(nèi)科收治的83例符合傳統(tǒng)定義的TIA患者，男58例，女25例，年齡36～87歲，平均年齡為(61.61±11.41)歲。記錄危險因素、臨床表現(xiàn)。DWI+組為DWI顯示與TIA癥狀和體征相關的高信號責任病灶組，即為TIA形式的腦梗死組；DWI-組為DWI掃描未見高信號病灶組。病例入選標準：所有病例均按第四屆全國腦血管病學術會議修訂的TIA診斷標準確診；發(fā)病時間明確且為首次發(fā)病；DWI均在發(fā)病后24 h內(nèi)進行，頸部動脈血管彩超、經(jīng)顱多普勒(TCD)和(或)頭頸CTA檢查在發(fā)病7 d內(nèi)進行。

1.2 方法

1.2.1 頸部血管超聲檢查 應用Philips iE33彩色超聲診斷儀，頸部動脈血管超聲采用L11-3探頭，TCD采用S5-1探頭，分別進行頸部大動脈及顱內(nèi)血管進行檢查。檢查內(nèi)容包括頸動脈內(nèi)膜中膜厚度、斑塊位置、斑塊性質及形態(tài)、頸動脈狹窄情況。TCD包括血流速度、腦動脈硬化及血管狹窄情況。頸動脈狹窄嚴重程度的評定：根據(jù)美國超聲放射學會推薦的狹窄判斷標準[4]：正常；狹窄<50%；狹窄為50%～69%；狹窄≥70%到接近閉塞；完全閉塞。

1.2.2 頭頸部CT血管造影檢查(CTA) 采用Philips iCT，掃描范圍從主動脈弓層面至顱頂，使用CT高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑碘比醇(三代顯)，含碘量為350 mgl/ml，劑量60～100 ml，注射速度5 ml/s，在對比劑開始注射的同時進行感興趣層面同步動態(tài)CT橫軸位掃描，具體掃描參數(shù)為：電壓120 kV，電流采取自動調節(jié)技術。血管狹窄程度分5個等級：無狹窄；輕度狹窄(<50%)；中度狹窄(50%～69%)；重度狹窄(70%～99%)；完全閉塞。

1.2.3 頭部MRI及DWI檢查 采用西門子MAGNETOM Espress A Tim system磁共振掃描儀。分別由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在提供病史的前提下閱片。

1.2.4 臨床轉歸 記錄所有患者在首發(fā)癥狀后7 d內(nèi)的臨床轉歸。轉歸情況分為：(1)無再發(fā)卒中；(2)再發(fā)TIA；(3)表現(xiàn)為臨床癥狀持續(xù)存在。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) 83例患者中DWI+30例，DWI陽性率為36.1%。兩組比較，在性別、年齡、高血壓病、缺血性心臟病、糖尿病、心房纖顫、缺血性腦血管病、大動脈中重度狹窄、吸煙等方面差異無統(tǒng)計學意義。兩組在運動障礙、構音障礙、感覺障礙、中樞性面癱、偏盲、單眼或雙眼一過性視物不清、暈厥、復視、眩暈、共濟失調、發(fā)作性跌倒、耳鳴、癥狀持續(xù)時間≥30 min、DWI檢查前TIA發(fā)作次數(shù)等方面均無統(tǒng)計學差異。

2.2 影像學檢查 58例進行了頸部動脈血管超聲及TCD檢查，DWI+組22例；39例進行了頭頸部CTA檢查，DWI+組13例。30例DWI+組中累及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)24例、椎基底動脈系統(tǒng)6例；53例DWI-組中累及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)26例、椎基底動脈系統(tǒng)27例。分別對受累血管分布及血管狹窄程度進行統(tǒng)計學分析，超聲組與CTA組均提示頭頸部動脈病變以輕度狹窄為主，但兩組比較，狹窄程度無統(tǒng)計學意義，血管狹窄的分布以頸內(nèi)動脈為主，但DWI+與血管狹窄的分布無關(P=0.827 &P=0.827)，從CTA與血管超聲的檢查結果中可以發(fā)現(xiàn)CTA對于發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)及頸部動脈狹窄更為準確和細致，39例144條血管狹窄，而血管彩超示58例103條血管狹窄。頸部動脈血管超聲檢查提示兩組患者頸部大血管動脈粥樣硬化斑塊數(shù)目具有統(tǒng)計學意義(P=0.04)，而在動脈粥樣硬化斑塊的類型之間無統(tǒng)計學意義(P=0.23)(見表1～表5 )。

表1 血管彩超示頭頸部動脈人均狹窄段數(shù)(%)及狹窄程度

兩組間狹窄程度比較，應用Mann-Whitney 檢驗，P=0.827，差異無統(tǒng)計學意義

表2 頭頸部CTA示頭頸部動脈狹窄段數(shù)及狹窄程度(%)

兩組間狹窄程度比較，應用Mann-Whitney 檢驗，P=0.827，差異無統(tǒng)計學意義。表1、表2示兩組均以頭頸部動脈輕度狹窄為主

表3 頭頸部CTA示DWI+組與DWI-組受累血管分布

兩組受累血管分布比較Z=-0.278，P=0.781，差異無統(tǒng)計學意義

表4 頸部動脈血管彩超、TCD示DWI+組與DWI-組病變血管分布

兩組受累血管分布比較Z=-0.122，P=0.903，差異無統(tǒng)計學意義

表5 血管彩超示頸部動脈斑塊數(shù)目及斑塊類型

DWI+組與DWI-組比較頸部動脈斑塊數(shù)目之間差異有統(tǒng)計學意義χ2=4.0，P=0.04；在頸部動脈斑塊類型方面，差異無統(tǒng)計學意義χ2=4.29，P=0.23從患者斑塊的類型分析，穩(wěn)定斑塊101例，不穩(wěn)定斑塊29例(22.30%)

2.3 臨床轉歸 觀察兩組患者TIA癥狀首次發(fā)作后7 d的疾病演變，DWI陽性組5例患者TIA癥狀反復發(fā)作，4例出現(xiàn)持續(xù)臨床癥狀，DWI陰性組12例反復發(fā)作，無患者進展為腦梗死，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。

3 討 論

2011年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(American Heart Association /American Stroke Association，AHA/ASA)提出TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[5]。新定義的提出無疑對于TIA具有重要的意義，組織病理學損害成為認識和關注的焦點。DWI被推薦為TIA首選的腦成像診斷方式[1～3]。DWI在顯示數(shù)分鐘內(nèi)嚴重的細胞毒性缺血性損傷具有非常重要的地位[6]，能夠評估缺血性損害的核心[7]，對于小病灶的檢出率高，它優(yōu)于傳統(tǒng)的MRI和CT，它可以區(qū)分急、慢性缺血，這對于既往發(fā)生過腦血管疾病和新發(fā)短暫癥狀的患者有意義[2]。盡管局灶性癲癇發(fā)作等疾病DWI上也可以出現(xiàn)異常的高信號以及ADC值降低，但“DWI的高信號+ADC圖上的低信號=腦缺血”用于檢驗缺血性血管事件的特異度仍能達到95%～100%[8]。通過分析DWI的信號和ADC變化值再結合臨床可以提高TIA的診斷的精確性。臨床表現(xiàn)為TIA的病例大于1/3急性期DWI檢查可發(fā)現(xiàn)陽性病灶，即已經(jīng)形成了腦梗死，DWI陽性的TIA患者大約是DWI陰性TIA患者7 d內(nèi)再發(fā)TIA和卒中的10倍(27%vs2.8%)[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，伴DWI陽性的TIA患者7 d發(fā)生卒中的風險為8.3%～16.2%[10]。DWI+對臨床癥狀表現(xiàn)為TIA的患者預后具有提示作用，與是否形成臨床癥狀持續(xù)的腦梗死具有相關性，DWI+的患者7 d內(nèi)更易進展。本研究中DWI+組患者7 d發(fā)生腦梗死的比例為13%，與報道基本一致。DWI陽性的較DWI陰性的TIA患者有更高的再發(fā)TIA和卒中的危險，更應該受到我們的重視。傳統(tǒng)TIA的概念不再是區(qū)分是否發(fā)生缺血性損傷的標準，更準確的標準依賴包括DWI在內(nèi)的MRI檢查，DWI檢查對癥狀表現(xiàn)為TIA的患者必不可少。

DWI+組及DWI-組比較，在性別、年齡、高血壓病、吸煙、缺血性心臟病、糖尿病、心房纖顫、缺血性腦血管病、大動脈中重度狹窄以及TIA臨床癥狀發(fā)作類型上無統(tǒng)計學差異。但本研究提示動脈粥樣硬化與DWI陽性表現(xiàn)具有統(tǒng)計學意義，脈粥樣硬化斑塊數(shù)量越多，DWI陽性的可能性越大，這與多數(shù)研究結果一致。頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要原因。頸內(nèi)動脈狹窄甚至閉塞后，腦組織血流灌注下降引起腦局部血流動力學異常改變，即TIA，甚至導致不可逆轉的腦梗死，血流動力學是否改變還在于側支循環(huán)的建立情況，只有側支循環(huán)建立不充分，存在微循環(huán)障礙時，才會引起腦血流動力學的損害。此外，狹窄處易損性斑塊脫落形成栓子導致栓塞性的腦缺血，本組患者的血管檢查結果發(fā)現(xiàn)以頸部動脈輕度狹窄為主，推測患者DWI陽性改變與動脈粥樣硬化斑塊脫落造成的栓塞性腦缺血相關性更大。兩組患者比較，動脈狹窄的程度及累及血管的分布差異無統(tǒng)計學意義，文獻報道[11]同側頸動脈狹窄50%與DWI的陽性相關，考慮可能因為本研究病例數(shù)目較少會影響統(tǒng)計結果。CTA提供全部血管的軸位像排除明顯的頸動脈疾病或腦血管病，可以高度精確顯示頸動脈分叉。CTA在頸動脈粥樣硬化所致的重度狹窄或閉塞方面的敏感性和特異性均很高[12]，(分別為95%和98%)，對于中度狹窄(>30%)的敏感性和特異性分別為95%和88%～94%。CTA對粥樣硬化斑塊的形態(tài)學方面的檢測大多集中在鈣化灶上。Mckinney等[13]發(fā)現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化斑塊中的鈣化體積與動脈狹窄程度密切相關。CTA有助于無癥狀頸動脈狹窄患者的分層，與鈣化斑塊相比，非鈣化斑塊更可能出現(xiàn)癥狀，因此推測其穩(wěn)定性可能更差。在斑塊表面形態(tài)和內(nèi)部組織成分的檢測方面，CTA對斑塊的成分不能提供有用的信息，對斑塊潰瘍的預測價值也不大[14]，其無法取代超聲對斑塊性質的診斷。

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Relative analysis between transient ischemic attacks and cerebral infarction displaying transient ischemic attacks

XUJing，CHENQiuhui.

(DepartmentofNeurology，JilinCityCentralHospital，Jilin132011，China)

Objective The purpose of this study was to analyze clinical features between transient ischemic attacks and cerebral infarction displaying transient ischemic attacks，to explore the relative clinical factors. Methods A retrospective analysis was performed on 83 patients diagnosed as TIA entered in neurology department. All patients underwent MRI and DWI scan<24 hours after symptoms onset. TCD and neck arterial color dopplar ultrasound or(and) CTA were performed within 1 week after symptoms onset. We separate the TIA patients to two parts：with or without DWI abnormalities，to identify the positive rate of DWI abnormalities. We compared the risk factors，clinical symptoms，likely etiology，assisted examinations and prognosis(7 days) of the two part. Compare the distribution，degree of intra and extra cranial artery stenosis，analyze the distribution，type of atheromatous plaque. Results 30 out of 83 TIA patients (36.1%) revealed focal abnormalities on DWI. The large artery atherosclerosis was related to the positive rate of DWI(P=0.03). The number of atheromatous plaque in large artery atherosclerosis was related to the positive rate of DWI(P=0.04). Within 7 days after TIA outbreaks，the prognosis of DWI+ (30.0%) was higher than DWI-(22.6). Conclusion More than 1/3 patients displaying TIA had DWI abnormalities，it has already formed the cerebral infarction. The large artery atherosclerosis is relate to positive of DWI，the more atheromatous plaque，the more positive frequency of DWI. The patient of DWI+are more likely to develop into persisting clinical symptoms within 7 days.

Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Diffusion-weighted imaging

1003-2754(2017)07-0637-04

2017-03-21；

2017-05-20

(1.吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132011；2.吉林大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041) 通訊作者：許 靖，E-mail：474021453@qq.com

R743.3

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