華 茜 趙艷軍 唐 平 倪建明＊

早期SPECT/CT對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位的增益價(jià)值

華 茜 趙艷軍 唐 平 倪建明＊

目的：探討99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像及早期SPECT/CT斷層融合顯像對(duì)單發(fā)及多發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病灶術(shù)前定位的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2011年6月至2016年6月間42例(男20例，女22例，年齡53.1±14.8歲)臨床診斷為原發(fā)或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥且獲得手術(shù)病理結(jié)果的患者資料，所有患者均行99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺平面顯像及早期SPECT/CT斷層融合顯像進(jìn)行術(shù)前定位。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)價(jià)平面顯像及早期SPECT/CT斷層融合顯像對(duì)單發(fā)及多發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病灶的診斷效能。結(jié)果：42例患者術(shù)中共探得甲狀旁腺陽性病灶78個(gè)，早期SPECT/CT對(duì)單發(fā)及多發(fā)病灶的診斷準(zhǔn)確性均顯著高于雙期平面像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.195，P＜0.05；χ2＝9.001，P＜0.05）。結(jié)論：增加早期SPECT/CT對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位較傳統(tǒng)雙時(shí)相平面顯像有較高的增益價(jià)值。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；放射性核素顯像；MIBI；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前定位功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織有多種成像方法，包括甲狀旁腺顯像、超聲檢查、4D-CT和4D-MRI等[1-2]。其中，99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像是目前臨床應(yīng)用廣泛且結(jié)果可靠的術(shù)前定位方法之一，其靈敏度可達(dá)66%～77%，特異性及準(zhǔn)確性均高于超聲檢查[3-4]。但99mTc-MIBI甲狀旁腺平面顯像存在一些假陽性和假陰性，特別是對(duì)多發(fā)性甲狀旁腺增生灶的定位靈敏度較低，其診斷效能尚有進(jìn)一步提高的空間[5]。一些文獻(xiàn)報(bào)道增加SPECT/CT掃描可提高平面顯像的診斷價(jià)值，本研究旨在探討增加早期SPECT/CT顯像較傳統(tǒng)雙時(shí)期平面顯像對(duì)術(shù)前定位功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織是否有增益價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2011年6月至2016年6月間，臨床診斷為原發(fā)或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥且獲得手術(shù)病理結(jié)果的42例患者資料[男20例，女22例，年齡 (53.1±14.8)歲]，所有患者均行99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺平面顯像及早期SPECT/CT斷層融合顯像進(jìn)行術(shù)前定位。

2.儀器和藥物

采用PHILIPSSPECT/CT(Precedence16)儀，配低能通用平行孔準(zhǔn)直器，能峰140keV，窗寬20%。靜脈注射顯像劑99mTc-MIBI，555～740 MBq(15～20mCi，蘇州欣科公司提供，標(biāo)記率＞95%)。

3.99mTc-MIBI平面顯像及SPECT/CT斷層融合采集方法

患者無需特殊準(zhǔn)備，靜脈注射顯像劑15min及120min后行早期及延遲期頸部前位平面顯像。采集矩陣256×256，放大倍數(shù)2～3，總計(jì)數(shù)500K。早期平面顯像結(jié)束后即刻行SPECT/CT斷層顯像。CT采集條件：120kV，160mA，視野150mm，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512，掃描范圍頸部至胸骨柄體交界處。圖像重建參數(shù)：層厚2mm，層間距1mm，矩陣1024×1024。檢查床自動(dòng)對(duì)位行SPECT斷層采集，連續(xù)采集360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，步進(jìn)6°，每幀20s，矩陣128×128。采集原始數(shù)據(jù)應(yīng)用Astonish程序處理并由Fusionview軟件實(shí)現(xiàn)同機(jī)SPECT和CT圖像融合。

4.圖像分析及評(píng)分

由2名5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師用雙盲法分別對(duì)雙期平面像及早期SPECT/CT圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，所有患者信息均在工作站匿名化處理以消除診斷醫(yī)師的記憶效應(yīng)，兩者診斷出現(xiàn)歧義時(shí)經(jīng)討論獲得一致性結(jié)果。

雙期平面像診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺區(qū)域早期及延遲期平面像均可見局灶性的放射性濃聚，或僅延遲期可見的放射性濃聚判定為陽性。SPECT/CT融合圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)狀軟組織影同時(shí)伴有放射性濃聚判定為陽性。以手術(shù)及病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺功能亢進(jìn)組織（包括腺瘤、腺癌及增生）為真陽性；正常甲狀旁腺為真陰性；非甲狀旁腺病變（如甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)）為假陽性；手術(shù)證實(shí)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)組織但顯像無陽性發(fā)現(xiàn)為假陰性。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用四格表分別計(jì)算2種診斷方法的診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。用χ2檢驗(yàn)比較兩組間診斷準(zhǔn)確性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)及病理檢查結(jié)果

42例患者中單發(fā)16例，多發(fā)26例；其中腺瘤11例，增生12例，19例為增生合并腺瘤。術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例患者合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5例合并甲狀腺良性結(jié)節(jié)，1例合并甲狀腺癌。42例患者共摘除78個(gè)陽性病灶，位于甲狀腺左后上甲狀旁腺區(qū)18個(gè)，左后下甲狀旁腺區(qū)19個(gè)，右后上甲狀旁腺區(qū)17個(gè)，右后下甲狀旁腺區(qū)24個(gè)。

2.圖像評(píng)分結(jié)果

對(duì)42例患者168個(gè)甲狀旁腺進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)雙期平面像及SPECT/CT圖像分別對(duì)16例單發(fā)病例及26例多發(fā)病例進(jìn)行分組診斷。雙期平面像共正確診斷出78個(gè)真陽性病灶中的52個(gè)，其中單發(fā)病灶中正確診斷出10/16，多發(fā)病灶中正確診斷出42/62；診斷假陰性26個(gè)，假陽性10個(gè)；早期SPECT/CT正確診斷出真陽性70個(gè)，其中單發(fā)病灶中正確診斷出15/16，多發(fā)病灶中正確診斷出55/62；假陰性8個(gè)（均為小病灶），假陽性2個(gè)（頸部惡性淋巴結(jié)）。對(duì)于單發(fā)病灶及多發(fā)病灶，早期SPECT/CT的診斷準(zhǔn)確性均顯著高于雙期平面像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝ 9.195，P＜0.05；χ2＝ 9.001，P＜0.05）。早期SPECT/CT對(duì)78個(gè)陽性病灶的總診斷準(zhǔn)確性顯著高于雙期平面像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝17.027，P＜0.001）。

圖1 男，40歲，全身骨痛半年，甲狀旁腺激素1600 pg/ml，病理是甲狀旁腺腺瘤。99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像早期15min（A）可見左上甲狀旁腺區(qū)放射性濃聚，延遲期120min（B）放射性濃聚程度減低，診斷為甲狀旁腺陰性。早期SPECT/CT斷層橫斷位（C，D）及矢狀位（E，F(xiàn)）可見左側(cè)甲狀腺后上方甲狀旁腺區(qū)大小約1.7cm×1.4cm軟組織結(jié)節(jié)影伴明顯放射性濃聚。

圖2 女，60歲，尿毒癥血透6年，全身骨痛一年，甲狀旁腺激素為2306pg/ml。病理是甲狀旁腺增生。99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像早期15min（A）甲狀腺區(qū)放射性濃聚，延遲期120min（B）放射性濃聚程度減低，根據(jù)濃聚部位和特點(diǎn)診斷為甲狀旁腺陰性。早期SPECT/CT斷層矢狀位（C，D）及冠狀位（E，F(xiàn)）可見雙側(cè)甲狀腺后方甲狀旁腺區(qū)見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影伴明顯放射性濃聚。

表1 雙時(shí)期平面像及早期SPECT/CT對(duì)甲狀旁腺單發(fā)及多發(fā)病灶的診斷效能比較

討 論

甲狀旁腺單發(fā)病灶多為甲狀旁腺腺瘤，多發(fā)病灶常見為增生，盡管多發(fā)病灶有兩個(gè)及以上腺瘤的可能，但同時(shí)發(fā)生兩個(gè)腺瘤的可能性極低，僅為2%～3%[7]。本實(shí)驗(yàn)中99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像對(duì)甲狀旁腺單發(fā)病灶的定位準(zhǔn)確性高于多發(fā)病灶（82.8%vs76.0%），這可能與甲狀旁腺組織對(duì)99mTc-MIBI的攝取機(jī)制有關(guān)。甲狀旁腺對(duì)99mTc-MIBI的攝取取決于腺體血流量、腺體體積及線粒體功能。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織線粒體代謝旺盛，能夠早期迅速攝取99mTc-MIBI[8]。文獻(xiàn)報(bào)道單發(fā)腺瘤的體積較增生灶偏大，能夠攝取更多的顯像劑，使其易在平面顯像中辨識(shí)[9]。本研究中16個(gè)甲狀旁腺單發(fā)病灶有10個(gè)能夠在平面像中明確顯示。但甲狀旁腺的典型位置位于甲狀腺后方，平面顯像難以區(qū)分甲狀腺與甲狀旁腺的放射性濃聚造成5例假陽性和6例假陰性結(jié)果。其原因可能為甲狀腺自身的一些疾病引起99mTc-MIBI在甲狀腺內(nèi)長時(shí)間滯留，在平面顯像中掩蓋了甲狀旁腺病變或被誤認(rèn)為甲狀旁腺病變。例如甲狀腺惡性結(jié)節(jié)代謝旺盛，能夠高攝取99mTc-MIBI并持續(xù)到延遲期；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫放射性分布很不均勻，可有多發(fā)結(jié)節(jié)樣放射性濃聚灶與甲狀旁腺的顯像形態(tài)類似。本研究中有14例（33%）甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在術(shù)中探得甲狀腺結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，對(duì)雙時(shí)相平面像診斷的準(zhǔn)確性造成影響。早期SPECT/CT通過同機(jī)CT與SPECT斷層融合顯像技術(shù)的應(yīng)用，能夠精確定位放射性濃聚灶的解剖部位，幫助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀旁腺的攝取。本研究中5例平面顯像假陽性的病灶在SPECT/CT斷層融合顯像中明確將放射性濃聚灶定位于甲狀腺內(nèi)，另外SPECT/CT檢出5例平面像未顯示的甲狀旁腺腺瘤，對(duì)甲狀旁腺單發(fā)病灶早期SPECT/CT較平面顯像提高了診斷的準(zhǔn)確性（98.4%vs 82.8%， P＜0.05）。

本研究中平面顯像在定位甲狀旁腺多發(fā)病灶出現(xiàn)了較高的假陰性，其可能原因有：①當(dāng)患者四組甲狀旁腺腺體同時(shí)增大并伴有放射性濃聚，平面顯像所呈現(xiàn)的甲狀旁腺輪廓與甲狀腺形態(tài)相似而難以分辨；②根據(jù)報(bào)道甲狀旁腺增生組織的線粒體密度低于腺瘤組織，使99mTc-MIBI的攝取量較低；③部分功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織P-糖蛋白過度表達(dá)，使線粒體對(duì)99mTc-MIBI的洗脫速度加快[10]。當(dāng)99mTc-MIBI的洗脫速度接近于甲狀腺細(xì)胞時(shí)，平面顯像即無法通過延遲期與早期圖像的減影技術(shù)檢出甲狀旁腺組織。傳統(tǒng)甲狀旁腺顯像需要雙時(shí)相減影法是因?yàn)樵缙谄矫骘@像中甲狀腺放射性攝取較高，會(huì)干擾甲狀旁腺病灶的顯示。而SPECT/CT斷層融合顯像通過CT精確定位解剖部位，即使甲狀腺與甲狀旁腺都有放射性濃聚也可在解剖結(jié)構(gòu)上區(qū)分兩者。本研究結(jié)果顯示對(duì)甲狀旁腺多發(fā)病灶SPECT/CT的診斷準(zhǔn)確性較平面顯像也有顯著提高（91.3% Vs 76.0%， P＜0.05）。

盡管已有報(bào)道表明SPECT斷層掃描所呈現(xiàn)的三維圖像能夠區(qū)分甲狀腺及甲狀旁腺的放射性濃聚，但甲狀腺及甲狀旁腺等小器官周圍缺乏鋼性解剖標(biāo)志，SPECT需要很高的空間分辨率才能區(qū)分兩者。本研究使用的PHILIPS SPECT/CT配備診斷級(jí)16排CT，不僅能為SPECT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減較正，還可清晰顯示甲狀旁腺的解剖部位及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，增加了醫(yī)師的診斷信心。另外，研究中掃描方案采用的是早期SPECT/CT采集，因?yàn)榧谞钆韵俳M織對(duì)99mTc-MIBI的攝取機(jī)制與腺體血流量有關(guān)，注射顯像劑早期功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織可最大程度聚集99mTc-MIBI[14]。而部分甲狀旁腺腺瘤或增生組織P-糖蛋白表達(dá)水平較高，對(duì)99mTc-MIBI的洗脫速度較快，使病灶在延遲期出現(xiàn)放射性低攝取或不攝取而呈假陰性。

綜上所述，增加早期SPECT/CT對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位較傳統(tǒng)雙時(shí)期平面顯像有較高的增益價(jià)值，可作為甲狀旁腺顯像的優(yōu)選掃描方案。

[1]Merchavy S, Luckman J, Guindy M, et al. 4D MRI for the localization of parathyroid adenoma: A novel method in evolution.Otolaryngol Head Neck Surg,2016,154:446-448.

[2]Krakauer M, Wieslander B, Myschetzky PS, et al. A prospective comparative study of parathyroid dual-phase scintigraphy, dualisotope subtraction scintigraphy,4D-CT, and ultrasonography in primary hyperparathyroidism. Clin Nucl Med, 2016,41:93-100.

[3]Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategy of operative treatment of hyperparathyroidism using US scan and (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J, 2014,61:225-230.

[4]周 潔, 洪智慧, 石怡珍, 等.99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像定位診斷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的價(jià)值. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2014, 34:192-195.

[5]張連娜, 楊 芳, 馮 瑾. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的SPECT/CT診斷. 中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2014,320 :64-67.

[6]顧宇參, 鄔鵬躍, 張宏偉, 等.99mTc-MIBI SPECT/CT對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷價(jià)值. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2016, 36:242-245.

[7]Nguyen BD. Parathyroid imaging with Tc-99m sestamibi planar and SPECT scintigraphy. Radiographics, 1999, 19:601-614, discussion 615-616.

[8]Hetrakul N, Civelek AC, Stagg CA, et al. In vitro accumulation of technetium-99m-sestamibi in human parathyroid mitochondria.Surgery, 2001,130:1011-1018.

[9]Thomas DL, Bartel T, Menda Y, et al. Single photon emission computed tomography(SPECT) should be routinely performed for the detection of parathyroid abnormalities utilizing technetium-99m sestamibi parathyroid scintigraphy. Clin Nucl Med, 2009,34:651-655.

[10]Turgut B, Elagoz S, Erselcan T, et al. Preoperative localization of parathyroid adenomas with technetium-99m methoxyisobutylisonitrile imaging: relationship with P-glycoprotein expression, oxyphilic cell content, and tumoral tissue volume.Cancer Biother Radiopharm, 2006, 21:579-590.

Value of Early-phase SPECT/CT on Preoperative Localization Diagnosis of Hyperparathyroidis

HUA Qian, ZHAO Yan-jun, TANG Ping, NI Jian-ming

Purpose:To evaluate the preoperative localization value of dual-phase99Tcm-MIBI planar imaging with or without early-phase SPECT/CT in the preoperative localization of parathyroid lesions.Methods:Fortytwo patients (20 males, 22 females; mean age 53.1±14.8 years) with primary or secondary hyperparathyroidism who had been undergone parathyroidectomy from June 2011 to June 2016 were analyzed retrospectively. All patients underwent dual-phase99Tcm-MIBI planar scan and early-phase SPECT/CT scan. Single gland and multi-gland disease of hyperparathyroidism were evaluated by these two imaging groups respectively. The diagnostic efficiencies were calculated according to the pathological results.Results:Seventy-eight abnormal parathyroid lesions were found in 42 patients. The diagnostic accuracy of early-phase SPECT/CT were significantly higher than that of dual-phase planar imaging both for single gland disease and multi-gland disease (χ2＝ 9.195, P＜0.05; χ2＝ 9.001, P＜0.05).Conclusion:The early-phase SPECT/CT imaging has preferable diagnostic value in the preoperative localization of hyperparathyroidism lesions.

Hyperparathyroidism; Radionuclide imaging; MIBI; SPECT; SPECT/CT

R445.5

A

1006-5741（2017）-03-0271-04

2016.10.29;修回時(shí)間：2016.12.20)

中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：271-274

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二人民醫(yī)院影像科

通信地址：江蘇省無錫市中山路68號(hào)，無錫市214002

倪建明（電子郵箱：jianming_ni@163.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：271-274

Department of Nuclear Medicine, Wuxi Second Hospital, Nanjing Medical University

Address: 68 Zhongshan Road, Wuxi 214000 P.R.C.

Address Correspondence to NI Jian-ming (E-mail: jianming_ni@163.com)