許正芬 周麗仙 金玉明

高強(qiáng)度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性

許正芬 周麗仙 金玉明

目的：探討宮腔鏡聯(lián)合高強(qiáng)度超聲聚焦（HIFU）終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)的療效和安全性。方法：回顧性分析2016年1月至2016年6月嘉興市婦幼保健院收治的30例CSP病例資料，先行高強(qiáng)度超聲聚焦治療，治療后2～3天再行宮腔鏡手術(shù)，觀察分析孕齡、術(shù)前血β-HCG 水平、子宮峽部肌層厚度、病灶形態(tài)、手術(shù)成功率、治愈率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間、血β-HCG 恢復(fù)正常時(shí)間以及并發(fā)癥等。結(jié)果：30例患者中位孕齡為45d (38～70d)，術(shù)前中位血β-HCG 為15000U/L(2694～161863U/L)， 子宮峽部肌層厚度平均為2.1mm（1.6～3.5mm）。30例中28例宮腔鏡下見(jiàn)子宮峽部凹陷呈腔隙狀，所有病例妊娠物均突向?qū)m腔或峽部腔隙內(nèi)，采用宮腔鏡電切割環(huán)聯(lián)合刮宮清除妊娠物。平均手術(shù)時(shí)間為(22±10) min，術(shù)中出血量（65±60）ml，手術(shù)成功率、治愈率均為100%(15/15)，血β-HCG術(shù)后平均(23±10) d恢復(fù)正常，術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間平均(21±12 ) d 消失。無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：宮腔鏡聯(lián)合HIFU終止CSP安全、有效。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；高強(qiáng)度超聲聚焦；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP ) 是受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，較為罕見(jiàn)，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，1978年Larsen 和 Solomon首次報(bào)道了CSP。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道CSP 發(fā)病率為 1∶1800 至 1∶2216，約占總體剖宮產(chǎn)史婦女的 0.15%，占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1%[1-2]。CSP可能導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡。隨著剖宮產(chǎn)率的升高以及對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入，臨床診治的經(jīng)驗(yàn)不斷積累。然而， 由于該病臨床表現(xiàn)的多樣性， 迄今為止尚未就診療規(guī)范形成共識(shí)。自2005年Wang等[3]首次報(bào)道宮腔鏡終止CSP成功以來(lái)，近年來(lái)該方法備受關(guān)注，但均以個(gè)案報(bào)道為主。高強(qiáng)度聚焦超聲 (uhrasonography high intensity focused ultrasound， HIFU)是一種新興的無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，具有非侵入性、無(wú)放射性污染、可實(shí)時(shí)監(jiān)控、治療時(shí)間可控、治療后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種實(shí)體腫瘤及良性病變的治療。為進(jìn)一步探討高強(qiáng)度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡治療CSP的療效和安全性，本研究回顧性分析和總結(jié)了嘉興市婦幼保健院收治的30例CSP行高強(qiáng)度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡治療的經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床工作提供必要的指導(dǎo)。

方 法

1.資料

2016年1月至 2016年6月，嘉興市婦幼保健院收治CSP共30例，均先采用高強(qiáng)度超聲聚焦治療，2～3天后再行宮腔鏡手術(shù)終止妊娠。高強(qiáng)度超聲聚焦治療系統(tǒng)，采用的儀器是由深圳普羅惠仁公司生產(chǎn)的PRO-2008型。CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)剖宮產(chǎn)病史。

(2)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲 (彩超)診斷為CSP，其診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2，4-5]：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；②宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠物；③宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見(jiàn)妊娠組織；④妊娠物與膀胱間的子宮肌層缺失或連續(xù)性中斷；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線。根據(jù)末次月經(jīng)及超聲檢查結(jié)果確定孕齡。30例患者中2例有下腹隱痛，30例均有少量陰道流血，30例患者均未在外院治療。患者中位年齡 為34歲 (25～44歲)，中位孕次為3次(2～5次) ，中位產(chǎn)次為1次(1～2次)，中位剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次 (1～2次)。術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)病理檢查確診為壞死的絨毛組織。

2.方法

HIFU治療前禁食、留置導(dǎo)尿、腹部皮膚脫氣脫脂，治療深度為166mm，機(jī)載B超確定CSP的位置、大小形態(tài)及血流情況，掃描并確定好輻照層面，設(shè)置層間距為4mm。治療方式由點(diǎn)成面，由面組成體，輻照功率：280～300W，輻照區(qū)域?yàn)樵心?，重點(diǎn)區(qū)域?yàn)樵心易訉m切口種植處，注意保護(hù)膀胱。治療層面結(jié)束后，用彩色多普勒(全稱 CDFI) 對(duì)瘤體血流進(jìn)行分級(jí)，按照0 級(jí)為無(wú)血流；I級(jí)為1～2個(gè)點(diǎn)狀稀少血流；Ⅱ級(jí)為 3～4個(gè)點(diǎn)狀、1～2個(gè)條狀較豐富血流；Ⅲ級(jí)為大于4個(gè)點(diǎn)狀、大于2個(gè)條狀的豐富血流[6]，如彩色多普勒提示血流II～I(xiàn)II級(jí)，胎心未消失，則重復(fù)治療，直至彩色多普勒提示血流0～I(xiàn)級(jí)。術(shù)后予膀胱沖洗1500ml生理鹽水。HIFU治療后2～3d行宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡術(shù)前30min給予米索前列醇 0.4 mg直腸給藥軟化宮頸；由長(zhǎng)期從事宮腔鏡操作的醫(yī)師完成手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)時(shí)膨?qū)m壓力 13～15kPa(1 kPa=7.5mm Hg)，電凝功率30～60W。手術(shù)步驟：5～11號(hào)宮頸擴(kuò)張器順利擴(kuò)張宮頸后緩慢置入宮腔鏡確定妊娠物與子宮前峽部的關(guān)系，觀察前峽部形態(tài)及血管分布，排除難免流產(chǎn)及宮頸妊娠；逐步推進(jìn)宮腔鏡至宮底部觀察宮腔；以電切割環(huán)刮除子宮前峽部絨毛組織，局部活動(dòng)性出血處電凝止血，避免電切割絨毛附著部位。若有多量凝血塊則行刮宮或負(fù)壓吸引。記錄宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，大出血指出血量 ≥800ml。宮腔鏡手術(shù)前及術(shù)后第1天，測(cè)定血常規(guī)及血β-hCG 水平，術(shù)后第7～10天再次測(cè)定血β-hCG，此后每周測(cè)定血β-hCG直至達(dá)正常范圍。電話隨訪患者術(shù)后陰道流血的情況。

2.療效評(píng)估

手術(shù)成功指宮腔鏡下清除妊娠物，出血量＜800ml，不需接受補(bǔ)救性手術(shù)治療；手術(shù)治愈指宮腔鏡術(shù)后血β-hCG逐漸下降至正常，峽部包塊逐漸消失，并保留子宮。

結(jié) 果

1.孕齡、術(shù)前峽部肌層厚度及血β-hCG 水平

30例CSP中見(jiàn)胎心搏動(dòng)3例；中位孕齡為45d (38～70d)，術(shù)前中位血β-HCG為15000U/L(2694～161863U/L)， 子宮峽部肌層厚度平均為2.1mm（1.1～3.5mm）。彩超提示前峽部包塊直徑12～40mm（圖1）。

3.高強(qiáng)度超聲聚焦治療的情況(圖2)

高強(qiáng)度超聲聚焦平均治療時(shí)間為(55±18) min。治療過(guò)程患者主訴肛門墜脹感、下腹部隱痛不適，治療結(jié)束后該感覺(jué)消失。治療后陰道流血量無(wú)增加，有兩例患者治療后導(dǎo)尿管中見(jiàn)血尿，予以0.9%的生理鹽水持續(xù)沖洗，第二天血尿消失，隨訪至今無(wú)一例皮膚燙傷，膀胱、腸道損傷出現(xiàn)。

圖1 術(shù)前多普勒彩超圖。

3.宮腔鏡手術(shù)情況

宮腔鏡下見(jiàn) 93%（28/30）的患者子宮前峽部向漿膜方向凹陷呈腔隙狀。30例均可見(jiàn)妊娠包塊位于子宮前峽部，并突向?qū)m腔或?qū)m腔峽部，宮腔鏡電切割環(huán)直視下刮除絨毛組織，聯(lián)合刮宮或負(fù)壓吸引器清除蛻膜組織及凝血塊 ，平均手術(shù)時(shí)間為 (22±10)min。手術(shù)成功率、治愈率均為100%(30/30)。無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

4.隨訪情況

30例患者均接受隨訪，血β-HCG術(shù)后平均(23±10) d恢復(fù)正常，術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間平均(21±12 ) d 消失。

圖2 高強(qiáng)度超聲聚焦治療過(guò)程中布點(diǎn)圖。

討 論

CSP 至今病因不明，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn) 、刮宮等手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷后局部形成微小裂隙有關(guān)。對(duì)大多數(shù)病例根據(jù)病史結(jié)合彩超基本能明確CSP 診斷，早期診斷和及時(shí)治療能明顯減少致命性并發(fā)癥的發(fā)生?？蛇x擇藥物或手術(shù)治療終止妊娠，但CSP至今尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的治療方法，最合適的方法應(yīng)在減少大出血的同時(shí)縮短隨訪時(shí)間和保留生育功能。本研究結(jié)果顯示，高強(qiáng)度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)終止CSP的成功率和治愈率均達(dá)100%，療效確切。HIFU 是利用超聲波的組織穿透性、方向性和聚焦性，通過(guò)超聲換能器使超聲波束穿過(guò)軟組織而聚焦于體內(nèi)靶組織區(qū)域，瞬間引起局部高溫(60～100℃)。使組織發(fā)生凝固性壞死，達(dá)到破壞病變組織的目的。將HIFU的焦點(diǎn)置于孕囊部位，通過(guò)其熱效應(yīng)使絨毛組織變性、壞死，超聲的空化效應(yīng)可以損傷細(xì)胞DNA，改變細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子結(jié)構(gòu)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖[7-8]；導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性及絨毛組織凝固性壞死。此外，HIFU可以破壞治療靶區(qū)內(nèi)的小血管和毛細(xì)血管 ，使毛細(xì)血管網(wǎng)大量破壞，小血管出現(xiàn)栓塞，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷，靶組織出現(xiàn)缺血性壞死，加強(qiáng)其生物學(xué)效應(yīng)[9]。同時(shí)生物組織結(jié)構(gòu)破壞釋放大量的凝血誘導(dǎo)因子，加之 HIFU 可促進(jìn)靶組織內(nèi)血小板激活、聚集并黏附[10-11]，增強(qiáng)和加速凝血過(guò)程，這對(duì)CSP的止血起著重要的作用。宮腔鏡直視下手術(shù)不僅可徹底清除位于子宮峽部腔隙內(nèi)的妊娠物 ，減少后續(xù)治療的可能性，而且具有電凝止血功能，可減少出血和血腫形成，術(shù)后平均3周血β-hCG恢復(fù)正常，陰道流血停止。而單純宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高。單純M TX治療后血β-hCG下降至正常范圍的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4～16周，滋養(yǎng)細(xì)胞壞死后形成血腫，局部包塊可能短期增大，完全吸收需要2個(gè)月至1年[12-13]。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種介入治療手段，部分作者報(bào)道在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)同時(shí)行選擇性子宮動(dòng)脈直接灌注甲氨蝶呤以提高療效[14]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種有創(chuàng)操作，可能發(fā)生的副反應(yīng)及并發(fā)癥[15-16]有栓塞后綜合征、卵巢功能減退[17]等。對(duì)于介入治療我們從幾方面考慮認(rèn)為應(yīng)慎用 ：成功率，若不成功，仍需手術(shù)治療；經(jīng)濟(jì)性，介入治療費(fèi)用昂貴，患者接受程度較差；局限性，介入治療需專門設(shè)備及人員，應(yīng)用受到一定限制，不能在無(wú)介入設(shè)備醫(yī)院開(kāi)展。因此，高強(qiáng)度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)終止CSP不僅更有效，而且隨訪時(shí)間短，具有極大的優(yōu)越性。

綜上所述 ，若具備嫻熟的宮腔鏡操作技巧，高強(qiáng)度超聲聚焦聯(lián)合宮腔鏡終止CSP 安全且有效，尤其可用 于血β-hCG 水平高的患者 ，隨訪時(shí)問(wèn)短，創(chuàng)傷小，是可優(yōu)先選擇的方法。本研究中總樣本量比較小，最終的療效及安全性尚需進(jìn)一步的臨床工作累積經(jīng)驗(yàn)。

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Management of Cesarean Scar Pregnancy by HIFU Combined with Suction Curettage under Hysteroscopic Guidance

XU Zheng-fen, ZHOU Li-xian, JIN Yu-ming

Purpose:To investigate the safety and efficacy of high-intensity focused ultrasound (HIFU) combined with hysteroscopy in treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods:From Jan. 2016 to Jun. 2016, 30 cases with CSP treated by HIFU combined with suction curettage under hysteroscopic guidance were studied retrospectively in Maternity＆ Child Health Hospital Municipal Sanyi Hospital. The clinical characteristics including gestational age, myometrial thickness anterior to the CSP, β-HCG level before treatment, successive rate, curative rate, operative time, blood loss, duration of β-HCG recovered to normal and vaginal bleeding, and complications were collected and analyzed.Results:Median gestational age was 45 days (range, 38～70 days). Median level of β-HCG before treatment was 15000U/L (range, 2694 ～ 161863U/L).Mean thickness of anterior myometrium was 2.1mm. Twenty-eight cases underwent uterine artery embolism (UAE) before hysteroscopy.Pouch in the anterior uterine isthmus with gestation masses implanted were observed in 14 cases (93.3%, 28/30). CSP masses progressed toward the pouch or uterine cavity in all cases was removed by cutting wire loop electrode combined with curettage.The mean operative time was (22±10) minutes. The curative rate were 100%. No complication occurred in thesecases. The mean duration of HCG recovery was (22±10) days. The mean time for vaginal bleeding was (21±12) days.Conclusion:Management of cesarean scar pregnancy by HIFU combined with suction curettage under hysteroscopic guidance is safe and effective.

Cesarean scar pregnancy; High-Intensity Focused Ultrasound; Hysteroscopy

R445.1

A

1006-5741（2017）-03-0279-04

2016.12.14;修回時(shí)間：2017.04.04)

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：279-282

嘉興市婦幼保健院

通信地址：浙江省嘉興市中環(huán)東路2468號(hào)，嘉興市 314000

周麗仙(電子郵箱：1034699180@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：279-282

Department of Gynaecology,Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital

Address: 2468 Zhonghuandong Rd.,Jiaxing 314000,P.R.C.

Co-address Correspondence to: ZHOU Li-xian(E-mail:1034699180@qq.com)