白文娟，馬 濤，羅志鍇

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 延安 716000)

·論 著·

不同劑量右美托咪定對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響

白文娟，馬 濤*，羅志鍇

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 延安 716000)

目的探討不同劑量右美托咪定對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法將180例行全身麻醉內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者隨機(jī)分為A、B和C組各60例，A組使用0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，B組使用0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，C組使用等容量生理鹽水輸注；在手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管時(shí)、拔管后10 min及拔管后30 min監(jiān)測(cè)患者SBP、DBP、HR、SpO2、RR、PETCO2水平，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后2個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組和C組SBP在氣管拔管時(shí)明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min明顯下降，B組SBP在氣管拔管時(shí)明顯下降,拔管后10 min緩慢升高；A組和B組DBP、HR在拔管時(shí)變化不大，C組在氣管拔管時(shí)明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min逐漸下降；3組SBP、DBP和HR在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和C組SpO2和RR在手術(shù)前、氣管拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min變化不大，B組氣管拔管時(shí)SpO2明顯下降，至拔管后10 min、拔管后30 min均較平穩(wěn)；A組和C組PETCO2在個(gè)時(shí)點(diǎn)變化不大，B組在氣管拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min持續(xù)升高；3組SpO2、RR和PETCO2在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差交互作用異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪定可改善內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量，且0.2 μg·kg-1·h-1和0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定并不影響患者的麻醉復(fù)蘇，在臨床中具有較廣的臨床應(yīng)用價(jià)值。

鼻竇疾?。挥颐劳羞涠?；內(nèi)窺鏡

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)具有視野明確的優(yōu)點(diǎn)，利于精細(xì)手術(shù)的操作，因而在臨床中得以廣泛應(yīng)用。但手術(shù)過(guò)程中刺激較大，常需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并抑制應(yīng)激反應(yīng)，盡可能維持患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的平衡，術(shù)后行鼻腔填塞術(shù)進(jìn)行止血，需患者在術(shù)后麻醉恢復(fù)期迅速蘇醒的同時(shí)還能維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，避免出現(xiàn)躁動(dòng)、循環(huán)大幅波動(dòng)等誘發(fā)患者再次出現(xiàn)術(shù)后出血[1]。右美托咪定是臨床中應(yīng)用較廣泛的腎上腺素能受體高選擇性激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗傷害性刺激、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)保護(hù)作用[2-3]。右美托咪定在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中可以應(yīng)用，但不同劑量右美托咪定對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者的影響鮮有報(bào)道[4]。本研究對(duì)我院收治的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者進(jìn)行分析，探討不同劑量右美托咪定對(duì)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年12月我院收治的行全身麻醉內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者180例，隨機(jī)分為A、B和C組各60例。A組男性38例，女性22例，年齡21～58歲，平均(37.4±8.3)歲，病程(6.7±3.3)個(gè)月；B組男性36例，女性24例，年齡22～60歲，平均(36.9±7.9)歲，病程(6.3±2.4)個(gè)月；C組男性40例，女性20例，年齡22～59歲，平均(38.0±8.6)歲，病程(7.2±3.1)個(gè)月。3組性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②A(yíng)SA評(píng)級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；③術(shù)前檢查精神及基本體征無(wú)異常者；④對(duì)本研究使用藥物無(wú)過(guò)敏者；⑤對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、高血壓、心腦肺疾病史者；②術(shù)前血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能異常者；③房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩或使用β受體阻滯劑者；④藥物成癮者；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究者。

1.3 麻醉方法 A組使用0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，B組使用0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，C組使用等容量生理鹽水輸注。在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前15 min A組和B組均使用0.5 μg/kg 右美托咪定靜脈滴注，緩慢泵完，3組均依照分組劑量進(jìn)行干預(yù)維持至手術(shù)結(jié)束。入手術(shù)室后均將患者上肢靜脈通道開(kāi)放，使用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者無(wú)創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in End expiratory gas，PETCO2)，使用麻醉腦電意識(shí)儀監(jiān)測(cè)患者Narcotrend指數(shù)(NTI)。

在麻醉過(guò)程中，丙泊酚血濃度3 μg/mL，恢復(fù)濃度1 μg/mL；瑞芬太尼血濃度5 μg/L，恢復(fù)濃度1 μg/L；在患者睫毛反射消失后，靜脈滴注0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨，當(dāng)患者NTI值低于56時(shí)，行氣管內(nèi)插管。術(shù)中麻醉維持階段設(shè)置丙泊酚調(diào)節(jié)梯度為0.2 mg/mL，使NTI值維持在37～56，當(dāng)平均動(dòng)脈壓上下波動(dòng)值超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈滴注10 mg麻黃堿或5 mg烏拉地爾進(jìn)行干預(yù)。術(shù)中間斷使用羅庫(kù)溴銨維持患者肌松狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束后使用1 μg/kg芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 麻醉恢復(fù) 自主呼吸恢復(fù)后，使用0.5 mg阿托品聯(lián)合1 mg新斯的明拮抗肌松藥殘余作用，在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、血氧飽和度>95%、呼吸潮氣量>5 mL/kg、PETCO2<45 mmHg、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)正常、呼喚可睜眼時(shí)將呼吸道分泌物清除，后將氣管導(dǎo)管拔除，當(dāng)患者改良ALDRETE≥9、VAS評(píng)分<4分時(shí)將患者送回病房。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 在手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管時(shí)、拔管后10 min及拔管后30 min時(shí)使用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、HR、SpO2、RR、PETCO2水平，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)患者鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)分主要依照如下標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者行為反應(yīng)頻繁，計(jì)為3分；患者頻繁主動(dòng)表示不舒適，計(jì)為2分；患者被問(wèn)詢(xún)時(shí)敘述存不適感，但并不存在行為反應(yīng)，計(jì)為1分；患者安靜合作，計(jì)為0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組復(fù)蘇期SBP、DBP及HR比較 A組和C組SBP在氣管拔管時(shí)明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min明顯下降，B組在氣管拔管時(shí)SBP明顯下降,拔管后10 min緩慢升高；A組和B組DBP、HR在拔管時(shí)變化不大，C組在氣管拔管時(shí)明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min逐漸下降；3組SBP、DBP和HR在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別 SBP(mmHg)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時(shí)拔管后10min拔管后30minA組125.2±6.5130.2±3.7120.9±3.5113.3±5.2B組123.6±5.8119.3±4.6123.8±4.2112.1±4.6C組122.7±6.2136.5±5.7131.1±3.1121.1±4.4組間F=10.387 P=0.000時(shí)點(diǎn)間F=6.859 P=0.003組間·時(shí)點(diǎn)間F=9.042 P=0.001組別 DBP(mmHg)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時(shí)拔管后10min拔管后30minA組70.6±8.170.5±5.471.2±6.169.9±6.3B組73.2±8.672.5±7.170.6±4.671.3±4.6C組71.5±8.480.5±6.678.9±5.568.7±5.4組間F=5.093 P=0.006時(shí)點(diǎn)間F=4.152 P=0.032組間·時(shí)點(diǎn)間F=7.084 P=0.023組別 HR(次/min)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時(shí)拔管后10min拔管后30minA組61.8±3.772.5±6.162.4±4.162.6±4.4B組59.8±3.970.5±3.663.1±4.360.3±2.4C組70.9±4.292.7±6.8c76.7±5.574.7±5.4組間F=8.394 P=0.001時(shí)點(diǎn)間F=16.042 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=14.830 P=0.000

2.2 3組呼吸功能比較 A組和C組SpO2、RR在手術(shù)前、氣管拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min變化不大，B組氣管拔管時(shí)SpO2明顯下降，至拔管后10 min、拔管后30 min均較平穩(wěn)；A組和C組PETCO2在各時(shí)點(diǎn)變化不大，B組在氣管拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min持續(xù)升高；3組SpO2、RR和PETCO2在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 3組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 3組術(shù)后睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分及拔管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別 SpO2(%)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時(shí)拔管后10min拔管后30minA組97.3±2.196.5±1.696.6±2.596.2±1.8B組97.4±1.992.4±2.491.4±4.291.7±3.3C組97.1±2.097.4±2.397.6±2.497.8±2.0組間F=3.983 P=0.031時(shí)點(diǎn)間F=4.023 P=0.025組間·時(shí)點(diǎn)間F=4.385 P=0.021組別 RR(次/min)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時(shí)拔管后10min拔管后30minA組13.6±4.112.2±4.412.3±3.612.4±4.2B組13.2±4.39.4±2.49.5±4.310.2±3.2C組13.5±4.212.9±4.112.5±4.212.6±4.3組間F=4.031 P=0.039時(shí)點(diǎn)間F=5.094 P=0.043組間·時(shí)點(diǎn)間F=3.983 P=0.021

表2 (續(xù))

組別睜眼時(shí)間(min)呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)拔管時(shí)間(min)A組16.9±4.99.8±2.41.0±0.223.1±4.1B組16.7±4.79.5±2.31.1±0.323.3±4.2C組17.5±4.68.5±2.11.3±0.321.3±4.7F1.0351.8311.3721.931P0.4620.3280.3820.362

2.4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 3組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n=60，例數(shù)，%)

3 討 論

右美托咪定是臨床中應(yīng)用較廣的作用于腦干腦橋藍(lán)斑核區(qū)的腎上腺素能受體麻醉藥物，其特異性靶向腎上腺素能受體的α2A亞型，可通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，降低cAMP的生物合成，抑制突觸前膜釋放去甲腎上腺素，抑制中樞神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸產(chǎn)生協(xié)同作用，起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用[6]。有研究結(jié)果表明，腹腔注射右美托咪定后可特異性靶向腎上腺素α2A受體，具有增強(qiáng)抗刺激及增強(qiáng)熱痛閾的作用，且藥效呈現(xiàn)一定的劑量相關(guān)性，通過(guò)抑制P物質(zhì)及激動(dòng)脊髓背角α2A受體等方式發(fā)揮藥效[7-8]。

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)麻醉管理過(guò)程中，麻醉復(fù)蘇期為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，由于受到止血明膠或砂條填塞、呼吸道分泌物刺激及氣管導(dǎo)管、術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、麻醉藥物藥效未完全消退等多因素的影響，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈的循環(huán)波動(dòng)[9]。臨床中為避免心腦血管并發(fā)癥或術(shù)后出血增加，常需要對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抑制復(fù)蘇期應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。此外，復(fù)蘇期仍需對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，降低患者惡性嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生，降低患者PACU停留時(shí)間，增加患者舒適度[12-13]。本研究A組和C組SBP在氣管拔管時(shí)明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min明顯下降，B組在氣管拔管時(shí)SBP明顯下降,拔管后10 min緩慢升高；A組和B組DBP、HR在拔管時(shí)變化不大，C組在氣管拔管時(shí)明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min逐漸下降；3組SBP、DBP和HR在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和C組SpO2和RR在手術(shù)前、氣管拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min變化不大，B組氣管拔管時(shí)SpO2明顯下降，至拔管后10 min、拔管后30 min均較平穩(wěn)；A組和C組PETCO2在各時(shí)點(diǎn)變化不大，B組在氣管拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min持續(xù)升高；3組SpO2、RR和PETCO2在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析認(rèn)為持續(xù)輸注右美托咪定后，可在拔除氣管導(dǎo)管期間維持患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜，在同樣麻醉?xiàng)l件下可有效抑制氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)，維持患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，避免拔管應(yīng)激出現(xiàn)心率、血壓等參數(shù)大幅波動(dòng)。此外，本研究B組在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)SBP明顯低于A(yíng)組。分析認(rèn)為持續(xù)輸注0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定可有效抑制傷害性刺激，提高臨床療效，有利于提高患者的麻醉復(fù)蘇安全性。

有研究顯示，術(shù)前15 min使用右美托咪定對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可有效減少患者躁動(dòng)平衡的發(fā)生、維持復(fù)蘇期循環(huán)平衡[14]。本研究結(jié)果顯示3組術(shù)后睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分及拔管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析認(rèn)為持續(xù)輸注右美托咪定可維持患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平，避免出現(xiàn)應(yīng)激躁動(dòng)，使患者更易配合拔管，有效預(yù)防口咽部分泌物或血液誤吸，保證患者麻醉復(fù)蘇。表明不同劑量右美托咪定對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中維持輸注，并不影響患者的麻醉復(fù)蘇。此外，本研究圍手術(shù)期不良反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示，3組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明右美托咪定安全性及復(fù)蘇質(zhì)量均較高，在臨床中應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，右美托咪定可改善內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量，且0.2 μg·kg-1·h-1和0.5 μg·kg-1·h-1的右美托咪定并不影響患者的麻醉復(fù)蘇，在臨床中具有較廣的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：許卓文)

2016-09-26；

2016-11-04

白文娟(1981-)，女，陜西延安人，延安大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R765.4

B

1007-3205(2017)08-0966-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.025

*通訊作者