付亞軍

（南陽市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 南陽 473000）

尿道內(nèi)切開聯(lián)合術(shù)后尿道藥物灌注治療經(jīng)尿道手術(shù)致尿道狹窄的療效分析

付亞軍

（南陽市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 南陽 473000）

目的：探討尿道內(nèi)切開聯(lián)合尿道藥物灌注治療手術(shù)致尿道狹窄的療效。方法：選取2015年2月 -2017年2月本院63例經(jīng)尿道內(nèi)手術(shù)致尿道狹窄再行尿道內(nèi)切開治療患者的男性患者，根據(jù)治療方式不同分為觀察組（37例）與對照組（26例）。觀察組行尿道內(nèi)切開聯(lián)合術(shù)后尿道藥物灌注治療；對照組行尿道內(nèi)切開聯(lián)合傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張給予瘢痕底層組織注射曲安奈德（20 mL）治療。比較兩組最大尿流量、狹窄段最大內(nèi)徑及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組總有效率、最大尿流率、遠(yuǎn)期療效等均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：尿道內(nèi)切開聯(lián)合術(shù)后尿道灌注藥物治療經(jīng)尿道手術(shù)致尿道狹窄患者療效好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

尿道狹窄；經(jīng)尿道手術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)；臨床療效；藥物灌注

隨著經(jīng)尿道手術(shù)的增多，出現(xiàn)手術(shù)致尿道狹窄的并發(fā)癥也日漸增多[1]。有研究表明[2]，術(shù)后因尿路感染致瘢痕重新形成，是導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄再復(fù)發(fā)的重要原因之一。曲安奈德為類固醇類激素，臨床證實(shí)[3]為抗感染治療以控制術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)的有效藥物，在該類治療中，主要有術(shù)后經(jīng)尿道口向尿道內(nèi)灌注藥物與傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張術(shù)中經(jīng)瘢痕底層組織注射藥物兩種方式來降低該類患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，本研究以我院經(jīng)尿道手術(shù)致尿道狹窄再行尿道內(nèi)切開治療的63例患者作為對象，其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2015年2月 - 2017年2月本院收治的經(jīng)尿道內(nèi)手術(shù)致尿道狹窄的63例男性患者作為研究對象，年齡50～82歲，平均年齡（54.4±68.4）歲；43例為前尿道狹窄，20例為后尿道狹窄；63例中造成尿道狹窄的原因分別為，39例因前列腺增生行前列腺電切術(shù)，18例因膀胱腫瘤行經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)，6例因膀胱結(jié)石行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)碎石術(shù)。根據(jù)選擇的治療方式不同分為觀察組（37例）和對照組（26例）。兩組患者在年齡、狹窄原因以及狹窄部位疾病類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者均于術(shù)后1～3個月內(nèi)出現(xiàn)排尿困難、排尿延緩及尿流細(xì)不成線等臨床癥狀；②B超檢查均發(fā)現(xiàn)有既往尿道損傷史及炎癥史，均未見前列腺增生，且上尿路正常；③無尿痿、腹股溝疝、肛門直腸脫垂等并發(fā)癥；④尿道長度≤1.5 cm，內(nèi)徑≤1.35 cm；⑤均無使用皮質(zhì)類固醇激素藥物。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)排尿困難、排尿延緩及尿流細(xì)不成線等臨床癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)；②殘余尿量65～255 mL，其尿流率最大為2.5～6.5 mL/s。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在前列腺增生、尿痿、腹股溝疝、肛門直腸脫垂等疾??；②患有嚴(yán)重心腦功能病變的患者；③近2周內(nèi)服用過皮質(zhì)類固醇激素藥。

該研究上報(bào)南陽市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)，所有的研究對象均簽署知情同意書后參加試驗(yàn)。

1.2 方法

所有患者行常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率及血型和藥物過敏測試。其中，觀察組行尿道內(nèi)切開手術(shù)聯(lián)合尿道藥物灌注曲安奈德混合液，對照組行尿道內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿道擴(kuò)張及注射曲安奈德治療。具體方法如下。

1.2.1 尿道內(nèi)切開手術(shù) 兩組均于硬膜外麻醉，取截石位，將尿道鏡插入尿道外口，插至患者狹窄處頂端，至頂端時前后移動尿道鏡，以明確狹窄長度及瘢痕范圍，通過尿道鏡，將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入，直視下冷刀呈放射狀切開患者狹窄環(huán)內(nèi)瘢痕，若發(fā)現(xiàn)有殘余瘢痕，也可用電刀徹底切除。如遇完全封閉且長度較短的狹窄部位，應(yīng)選擇瘢痕較薄處，做一個小通道切口，將尿道探桿強(qiáng)力通過該小通道，置入電切鏡將瘢痕切除。切除時用力方向盡可能與尿道狹窄頂端保持平行，避免尿道損傷。如情況與上述相反，尿道狹窄部位完全封閉且長度較長，需于膀胱處造一瘺口，于瘺口處將尿道探桿從尿道內(nèi)引導(dǎo)行外切口，通過后再行內(nèi)切口，內(nèi)切口過程中同時用手指在肛門內(nèi)配合引導(dǎo)，避免損傷到直腸。瘢痕徹底切除后，將異帕米星注射液2 mL和滅菌石蠟油3 mL注入尿道內(nèi)，并留置導(dǎo)尿管2周，拔管。

1.2.2 尿道藥物灌注 觀察組于術(shù)后2周拔管后，進(jìn)行定期尿道內(nèi)灌注曲安奈德混合液，組成為：醋酸曲安奈德25 mg、地塞米松5 mg、0.2%利多卡因10 mL、慶大霉素8萬單位、0.9%氯化鈉溶液，以上藥物充分混勻后，從尿道外口緩慢灌注入尿道內(nèi)，每3天1次，連續(xù)灌注8次后，每周灌注1次，持續(xù)8周。對照組行尿道內(nèi)切開手術(shù)時，于狹窄尿道環(huán)切開后將曲安奈德20 mL呈環(huán)形注射入瘢痕底部組織，術(shù)后行尿道擴(kuò)張。對所有患者進(jìn)行20個月隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要評價(jià)指標(biāo)：患者療效、術(shù)后最大尿流量、狹窄段最大內(nèi)徑以及復(fù)發(fā)情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：患者尿道狹窄癥狀完全解除或基本解除，未見尿道變硬變粗、尿失禁等臨床癥狀，患者排尿尿程遠(yuǎn)、尿線粗；有效：患者上述尿道狹窄癥狀部份緩解，排尿無中斷現(xiàn)象；無效：以上指標(biāo)變化不明顯，甚至加重。

總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

觀察組總有效率97.29%，明顯高于對照組的65.38%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組的療效比較

2.2 兩組最大尿流量與狹窄內(nèi)徑對比

治療結(jié)束后，觀察組與對照組最大尿流率分別為（20.82±1.35）mL/s，（15.76±1.85）mL/s；狹窄段最大內(nèi)徑分別為（4.66±0.35）mm，（3.29±0.28）mm。觀察組最大尿流率、狹窄段最大內(nèi)徑均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組最大尿流量與狹窄內(nèi)徑比較

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況對比

隨訪6個月時，63例患者均排尿通暢，未發(fā)生再狹窄，患者平均殘余尿量約40 mL；隨訪20個月時發(fā)現(xiàn)10例尿道變細(xì)，出現(xiàn)尿道狹窄，其中，觀察組1例（2.7%），對照組9例（34.61%）。后再行尿道內(nèi)切開聯(lián)合術(shù)后尿道灌注曲安奈德治療癥狀均解除。觀察者復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

尿道狹窄是經(jīng)尿道內(nèi)手術(shù)引起的較為常見的并發(fā)癥[3]。目前，尿道內(nèi)切開聯(lián)合尿道擴(kuò)張治療是治療尿道狹窄的主要方式，但仍然存在較高的復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)報(bào)道顯示[3-4]，尿道狹窄經(jīng)治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～80%。術(shù)中存在尿道損傷、瘢痕切除不徹底以及術(shù)后新的瘢痕形成等情況出現(xiàn)后，均可致治療后再出現(xiàn)尿道狹窄。因此，以往有學(xué)者仍主張術(shù)后堅(jiān)持定期尿道擴(kuò)張治療。但也有研究認(rèn)為[7]，尿道擴(kuò)張可能因尿道內(nèi)水腫、原狹窄段的阻力及操作者經(jīng)驗(yàn)所限而導(dǎo)致失敗，術(shù)后采用藥物尿道內(nèi)灌注藥物治療可有效抗炎消腫，不易引起尿道再損傷，可有效預(yù)防再復(fù)發(fā)。研究顯示[6-7]，尿道內(nèi)切開患者術(shù)后可獲得比較良好的近期效果，但遠(yuǎn)期仍可再出現(xiàn)尿道狹窄。大量研究表明[8]，除治療中手術(shù)因素致尿道再狹窄外，導(dǎo)致術(shù)后形成新的瘢痕所致尿道狹窄的重要原因可能與尿路存在感染有關(guān)。因此，如何合理使用藥物治療，有效降低該類患者的復(fù)發(fā)率，也成為臨床較為關(guān)注的問題。

曲安奈德為類固醇類藥物，在傳統(tǒng)術(shù)后尿道擴(kuò)張中，常用于狹窄尿環(huán)切開后，注射于瘢痕底層組織[9]，可以降低炎癥的發(fā)生率，減輕尿道的炎癥反應(yīng)，軟化瘢痕組織。本組研究中，將藥物從尿道口灌注進(jìn)尿道，采用術(shù)后連續(xù)藥物灌注治療，治療組治療的總有效率、最大尿流率、狹窄段最大內(nèi)徑均明顯高于對照組（P＜0.05），遠(yuǎn)期療效顯示，觀察組復(fù)發(fā)率明顯比對照組低（P＜0.05）。由于經(jīng)尿道口向尿道內(nèi)灌注，在實(shí)際操作中，是將曲安奈德與其他藥物混勻液從尿道口注入，與整個尿道黏膜均有接觸，而該混合液中，曲安奈德、地塞米松均為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，配以利多卡因和慶大霉素，兼具消炎止痛及抗感染作用，不損傷尿道黏膜，在灌注過程中盡可能保證藥物混勻液與尿道黏膜接觸較長時間。而通過瘢痕底層組織注射，可在一定程度上軟化瘢痕組織，但對于整個切開部位的感染預(yù)防與控制，作用范圍受限。

綜合上述，尿道內(nèi)切開聯(lián)合尿道藥物灌注，操作簡便，并不引起尿道再損傷，可有效預(yù)防和控制感染，從而抑制因尿路感染所致的新的瘢痕形成，在臨床療效上優(yōu)于傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張中經(jīng)瘢痕底層組織注射給藥途徑，可降低尿道再狹窄復(fù)發(fā)率，可用于臨床推廣。

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本文編輯：魯守琴

Curative Effect of Internal Urethrotomy Combined with Urethral Perfusion with Drugs on Urethral Stricture Caused by Urethra Surgery

Fu Ya-jun
(Department of Urology Surgery, The First Hospital Affliated to Nanyang Medical College, Henan Nanyang 473000, China)

Objective：To investigate the curative effect of internal urethrotomy combined with urethral perfusion with drugs on urethral stricture caused by urethra surgery. Methods：A total of 63 male patients with urethral stricture caused by urethra surgery, who

internal urethrotomy in The First Hospital Affiliated to Nanyang Medical College from February 2015 to February 2017 were divided into trial (n＝37) and control (n＝26) groups. The patients in trial group were treated by urethral perfusion with drugs after internal urethrotomy, while those in control group by traditional urethral dilatation by injection with triamcinolone acetonide (20 mL) into scar basal tissue. The maximum urine fows, maximum internal diameters in narrow segment and recurrence rates of two groups were compared. Results：The total effective rate, maximum urine fow rate and long-term curative effect in trial group were signifcantly higher than those in control group (P＜0.05). Conclusion：Internal urethrotomy combined with urethral perfusion with drugs showed good curative effect on urethral stricture caused by urethra surgery, and the recurrence rate was low. The method was worthy of popularization in clinic.

Urethral Stricture; Urethra Surgery; Postoperative Recurrence; Curative Effect; Urethral Perfusion with Drug

R699

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.06.009

2017 - 05 - 03

付亞軍，男，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)。E-mail：12863165@qq.com