META髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨中上段骨折早期療效分析

鐘 健， 劉欣偉， 周大鵬， 韓天宇， 項(xiàng)良碧

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

META髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨中上段骨折早期療效分析

鐘 健， 劉欣偉， 周大鵬， 韓天宇， 項(xiàng)良碧

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

目的 比較META髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)治療脛骨中上段骨折早期療效差異。方法 隨機(jī)選取2011年1月至2015年3月分別采用META髓內(nèi)釘(A組)與MIPPO技術(shù)(B組)治療脛骨中上段骨折患者各20例，綜合評(píng)估患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間，并通過評(píng)估骨折術(shù)后成角角度和對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)系統(tǒng)功能(AKSS)評(píng)分評(píng)價(jià)脛骨功能情況。結(jié)果 A組術(shù)中出血量少于B組，且手術(shù)時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 META髓內(nèi)釘與MIPPO技術(shù)治療脛骨中上段骨折均獲得良好復(fù)位質(zhì)量及下肢功能恢復(fù)，但在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間上，META髓內(nèi)釘治療優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣使用。

META髓內(nèi)釘； 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定； 脛骨中上段骨折

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡單且療效好的接骨技術(shù)不斷推出，META髓內(nèi)釘[1]及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)[2-3]正是基于以上理念而推出的骨科手術(shù)新技術(shù)。但兩者固定原理各有不同，META髓內(nèi)釘為中心性固定，而MIPPO技術(shù)為偏心性固定。本研究對(duì)META髓內(nèi)釘與MIPPO技術(shù)治療脛骨中上端骨折早期療效進(jìn)行對(duì)照分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科自2011年1月至2015年3月收治的脛骨中上段骨折的患者中，隨機(jī)選取META髓內(nèi)釘(A組)與MIPPO技術(shù)(B組)治療患者各20例。A組：男性12例，女性8例；年齡18～56歲，平均年齡(38.4±5.8)歲；交通肇事傷10例，高處墜落傷6例，摔傷4例。B組：男性11例，女性9例；年齡18～56歲，平均年齡(40.6±4.9)歲；交通肇事傷11例，高處墜落傷3例，摔傷6例。全部40例骨折均為閉合性新鮮骨折，且無神經(jīng)血管損傷。所有患者均在傷后3.0～7.0 d，平均傷后(4.6±0.4)d內(nèi)行手術(shù)治療。兩組患者在年齡、性別、致傷原因等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患肢需行長腿石膏托外固定，以減輕患者疼痛并有利于復(fù)位。完善患者術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。拍攝小腿正側(cè)位X線影像，明確骨折移位情況。術(shù)前常規(guī)行消腫、抗凝等對(duì)癥治療。A組患者采用META髓內(nèi)釘(美國施樂輝公司)，B組采用3.5 mm脛骨近端外側(cè)低切跡解剖型鎖定鋼板(AO 3.5 mm鎖定鋼板系統(tǒng)，瑞士辛迪思公司)為內(nèi)固定物[4-5]。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 META髓內(nèi)釘 A組用方墊墊起患者患側(cè)大腿使患肢處于屈膝外旋位。作長約4.5 cm髕上正中直切口，逐層切開皮膚及皮下組織，縱行劈開股四頭肌肌腱，切開髕股關(guān)節(jié)囊?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)半伸直位下，通過C型臂X線機(jī)透視確定導(dǎo)針入點(diǎn)位置：正位在脛骨外側(cè)髁間嵴內(nèi)緣，側(cè)位在脛骨關(guān)節(jié)面與脛骨前緣交界處，插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置及方向。予脛骨近端擴(kuò)髓，牽引下將骨折端復(fù)位，插入髓腔內(nèi)復(fù)位器，隨后插入導(dǎo)針至患側(cè)脛骨遠(yuǎn)端干骺端。在髓內(nèi)釘置入器上安裝阻擋螺釘模塊，透視下前后方向穿入2枚克氏針充當(dāng)阻擋螺釘以保持髓內(nèi)釘在髓腔中的位置，插入適合髓腔直徑的META髓內(nèi)釘。透視見髓內(nèi)釘位置及深度滿意，擰入近端鎖定釘。然后，在sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)[6-7]輔助下擰入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽。檢查患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及被動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍。止血后，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，于患側(cè)膝部術(shù)區(qū)留置引流條1根。

1.2.2.2 MIPPO技術(shù) B組于患者脛骨中上段先行牽引下閉合復(fù)位，在C 型臂透視下調(diào)整力線，以復(fù)位鉗輔助復(fù)位。充氣性止血帶充氣后，于左膝關(guān)節(jié)外側(cè)作長約7.0 cm的類“S”型切口，切口起自髕骨外緣外側(cè)約3.0 cm處，向下延伸，至脛骨Gerdy結(jié)節(jié)。逐層切開，并在透視下，利用點(diǎn)式復(fù)位鉗及克氏針臨時(shí)固定。選用適合長度的脛骨近端外側(cè)低切跡解剖型鎖定鋼板于體外標(biāo)記，分別于鋼板遠(yuǎn)近端鎖定孔處作皮膚切口。自膝關(guān)節(jié)外側(cè)處，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間作鈍性剝離至鋼板近端，置入鋼板，遠(yuǎn)近端同時(shí)切口擰入套筒，以脛骨前嵴作為參照，調(diào)節(jié)鋼板的前后位置。C 型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線及鋼板位置理想后，擰入鎖定螺釘。經(jīng)皮下隧道放置引流管引流。

1.2.3 術(shù)后處理 予預(yù)防感染、消腫、止痛、抬高患肢、換藥等常規(guī)術(shù)后處置，術(shù)后24 h開始進(jìn)行主動(dòng)屈膝鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，根據(jù)X線影像顯示的骨折愈合情況，決定負(fù)重量及增加負(fù)重量的時(shí)機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者的術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)后骨折愈合的平均時(shí)間、斷端骨折塊的成角角度；進(jìn)行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)系統(tǒng)功能(American Knee Society score，AKSS)評(píng)分[8]，通過行走情況、上下樓梯、功能缺陷3個(gè)方面進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分： 85～100分為“優(yōu)”， 70～84分為“良”， 60～69分為“可”，評(píng)分<60分為“差”，比較兩種手術(shù)治療方法的療效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較 全部40例患者切口均Ⅰ期愈合，骨折均獲骨性愈合，未發(fā)生膝關(guān)節(jié)撞擊征、接骨板松動(dòng)斷裂及神經(jīng)損傷等。A組患者術(shù)中出血量少于B組，且手術(shù)時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后成角角度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者骨折術(shù)后成角角度及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能AKSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折術(shù)后成角角度及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能AKSS評(píng)分比較

3 討論

3.1 脛骨中上段骨折的手術(shù)方式 由于高能量損傷，常造成干骺端軟組織條件較差，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療容易造成多種術(shù)后并發(fā)癥，如切口愈合不良、感染等。目前，手術(shù)治療脛骨中上段骨折常用方法為髓內(nèi)釘及MIPPO技術(shù)。

MIPPO技術(shù)是生物接骨技術(shù)(biological osteosynthesis，BO)所倡導(dǎo)的生物學(xué)內(nèi)固定方式之一，其核心理念是避免直接顯露骨折端，使用長接骨板進(jìn)行橋接固定，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境來提高骨折愈合率，減少穿骨動(dòng)脈和滋養(yǎng)動(dòng)脈的破壞，通過最小的骨折干預(yù)，力求最大限度維持局部內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，最終取得最佳效果[9-11]。目前，對(duì)于脛骨近端骨折，MIPPO技術(shù)聯(lián)合脛骨近端外側(cè)低切跡解剖型鎖定鋼板固定是良好的治療方法。由于傳統(tǒng)單鋼板固定對(duì)于干骺端骨折固定不夠牢靠，易出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，且廣泛剝離明顯增加軟組織的并發(fā)癥及骨折不愈合的發(fā)生率[12]。脛骨近端外側(cè)低切跡解剖型鎖定鋼板具有如下優(yōu)點(diǎn)[5]：(1)具有成角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，能夠防止螺釘滑動(dòng)及術(shù)后再移位，且更加接近脛骨近端解剖外形，減少了對(duì)于鋼板的塑性。(2)可在導(dǎo)向裝置輔助下經(jīng)皮固定螺釘，保護(hù)局部生物學(xué)環(huán)境，減少軟組織并發(fā)癥。(3)鋼板脛骨膜外放置，鋼板與骨之間采用非加壓固定，保護(hù)鋼板下皮質(zhì)骨血供，有利于骨痂形成及骨折愈合。脛骨近端外側(cè)低切跡解剖型鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)充分體現(xiàn)了MIPPO技術(shù)的治療理念，故臨床在MIPPO技術(shù)下應(yīng)用此鋼板是臨床醫(yī)師治療脛骨近端骨折的首選方法。但有研究報(bào)道，如果局部軟組織條件較差(如Gustilo Ⅲ型骨折)，則會(huì)喪失MIPPO技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)[13]，故對(duì)于開放性骨折，MIPPO技術(shù)主要適用于GustiloⅠ及Ⅱ型骨折。本研究中，B組患者在運(yùn)用MIPPO技術(shù)治療后，骨折均得到了骨性愈合，未出現(xiàn)骨折愈合不良、深層組織感染等并發(fā)癥，患者對(duì)治療效果滿意。

目前，脛骨中上段骨折閉合復(fù)位另一常用方法為髓內(nèi)釘固定技術(shù)。脛骨近端缺乏較厚的皮質(zhì)骨而以松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)為主，自干骺端向下延伸明顯縮窄，植入物的穩(wěn)定性相對(duì)較差，所以傳統(tǒng)髓內(nèi)釘無法有效治療脛骨中上段骨折。META髓內(nèi)釘是專為解決脛骨干骺端骨折相關(guān)問題而設(shè)計(jì)的一款植入物。META髓內(nèi)釘良好的生物力學(xué)設(shè)計(jì)，其設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)為：(1)使用特殊的植入物以符合脛骨近端解剖形態(tài)，如Herzog Curve 10°、遠(yuǎn)端彎曲2°等。(2)通過先進(jìn)的鎖定方式來增加穩(wěn)定性。近端交鎖可在多平面上鎖定，且長度為40 mm以內(nèi)有4種交鎖螺釘可選；遠(yuǎn)端鎖定有2種方式可選，2枚由內(nèi)向外鎖定，或1枚前后鎖定。(3)通過髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行加壓。A組患者均獲骨性愈合，未發(fā)生再骨折，且擴(kuò)髓后未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、脂肪栓塞、深部感染、骨不連等并發(fā)癥，患者對(duì)療效十分滿意。

3.2 2種手術(shù)方法療效比較 本研究中，A組術(shù)中出血量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因認(rèn)為，META髓內(nèi)釘切口相對(duì)較短，且多為分散性、長約1.0 cm的切口(如遠(yuǎn)近端鎖定螺釘切口)，在擴(kuò)髓過程中雖有部分失血量，但總出血量相對(duì)較少。而在MIPPO技術(shù)下應(yīng)用脛骨近端外側(cè)低切跡解剖型鎖定鋼板治療中，雖患肢上止血帶，但手術(shù)切口相對(duì)較長且剝離部分皮下軟組織，尤其對(duì)于復(fù)雜骨折而言，常需對(duì)骨折端進(jìn)行有限切開復(fù)位，這導(dǎo)致出血量相對(duì)較多。本研究中，MIPPO技術(shù)組出血量比META技術(shù)組多。A組手術(shù)時(shí)間上要短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。META髓內(nèi)釘操作相對(duì)簡單，且配套實(shí)施(如鎖定模塊、阻擋模塊、sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)等)完備，使手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短。MIPPO技術(shù)在操作時(shí)，常需對(duì)骨折端及鋼板克氏針臨時(shí)固定，并根據(jù)術(shù)中透視調(diào)節(jié)鋼板最佳位置，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較A組長。兩組在愈合時(shí)間、骨折術(shù)后成角角度及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能AKSS評(píng)分3方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。META髓內(nèi)釘與MIPPO技術(shù)具有共同優(yōu)點(diǎn)：(1)最大程度的保護(hù)骨折端血運(yùn)，為骨折愈合創(chuàng)造最佳內(nèi)環(huán)境；(2)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)減小；(3)骨折端被堅(jiān)強(qiáng)固定，為骨折的愈合奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這些相同的優(yōu)點(diǎn)致兩組患者骨折愈合時(shí)間相近，患者術(shù)后骨折斷端移位糾正，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，獲得良好療效。然而，META髓內(nèi)釘在控制近端骨塊能力上仍存在爭議。Tejwani等[14]認(rèn)為，雖然META髓內(nèi)釘在近端擁有4個(gè)不同平面、不同方向的鎖定螺釘，但在控制近端骨塊旋轉(zhuǎn)能力上仍有不足之處。故脛骨近端骨塊存在嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形，應(yīng)首選有限切開或切開復(fù)位內(nèi)固定。

綜上所述，META髓內(nèi)釘與MIPPO技術(shù)治療脛骨中上段骨折均獲得良好復(fù)位質(zhì)量及下肢功能恢復(fù)，但在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間上，META髓內(nèi)釘治療優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣使用。

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Comparative analysis of early curative effect of the META intramedullary nailing and MIPPO technique for the treatment of fracture of tibial upper middle section

ZHONG Jian,LIU Xin-wei,ZHOU Da-peng,HAN Tian-yu,XIANG Liang-bi

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To comparatively analyze the early curative effect of the Meta intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)technique for treating the fracture of tibial upper middle section.Methods A total of 40 patients with fractures of tibial upper middle section were

treatemnt in our hospital from January 2011 to March 2015 were selected.There were 20 cases which were treated by META intramedullary nailing in META group(Group A)and 20 cases which were treated by MIPPO technique in MIPPO group(Group B).Postoperative healing time,intraoperative blood loss,the operation time and the limb function of these patients were assessed by evaluation of fracture angle,the degree of fracture healing and postoperative knee function(AKSS).Results Totally 40 cases were followed up with a average time of(12.8±1.6)months,and the operating time of META group was significantly less than MIPPO group(P<0.05),intraoperative blood loss of META group was also significantly less than MIPPO group(P<0.05).There were no significant differences in postoperative heal time and the operation time(P>0.05).Conclusion The way of the Meta intramedullary nailing for treatment of the fracture of tibial upper middle section can acquire better restoration quality and lower limb function recovery.This method is worthy of clinical promotion.

META intramedullary nailing; MIPPO technique; Fracture of tibial upper middle section

國家自然科學(xué)基金(81401586)；遼寧省科學(xué)事業(yè)公益研究基金(2014001003)

鐘 健(1989-)，男，遼寧丹東人，醫(yī)師

項(xiàng)良碧,E-mail:xiangliangbils@126.com

2095-5561(2017)04-0220-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.06

2015-05-27