透明帽在胃鏡診治成人食管棗核嵌頓中應(yīng)用

高 峰， 張麗瑤，2 趙云峰， 趙志峰， 高 飛， 張迎春， 楊 卓， 韓 笑， 艾美娜， 麻樹人， 張 寧

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)鏡科 遼寧省消化疾病微創(chuàng)治療研究所,遼寧 沈陽 110016；2.沈陽市第六人民醫(yī)院 ICU，遼寧 沈陽 110006

·論 著·

透明帽在胃鏡診治成人食管棗核嵌頓中應(yīng)用

高 峰1， 張麗瑤1，2趙云峰1， 趙志峰1， 高 飛1， 張迎春1， 楊 卓1， 韓 笑1， 艾美娜1， 麻樹人1， 張 寧1

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)鏡科 遼寧省消化疾病微創(chuàng)治療研究所,遼寧 沈陽 110016；2.沈陽市第六人民醫(yī)院 ICU，遼寧 沈陽 110006

目的 探討透明帽在胃鏡診治食管棗核嵌頓中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡科自2015年2月至2016年2月收治的31例食管棗核嵌頓患者，在透明帽的輔助下應(yīng)用胃鏡進(jìn)行治療，觀察其臨床療效、嵌頓部位及并發(fā)癥等。結(jié)果 本組31例患者中，棗核嵌頓于食管入口12例(38.7%)，食管上段10例(32.3%)，食管中段7例(22.6%)，食管下段2例(6.5%)。其中，食管嵌頓處損傷嚴(yán)重9例，經(jīng)止血夾縫合后置入胃管治療。嵌頓棗核取出的成功率為100%，未發(fā)生縱膈氣腫、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 棗核易嵌頓于食管，特別是食管入口及上段，可在透明帽的輔助下應(yīng)用胃鏡安全取出，療效確切、并發(fā)癥少，是安全、有效的治療方法。

胃鏡； 透明帽； 棗核； 嵌頓

棗核誤服入消化道后極易發(fā)生嵌頓，造成黏膜損傷，形成局部感染、穿孔等，嚴(yán)重者可危及生命。隨著透明帽在胃鏡診治中的廣泛應(yīng)用[1-2]，在胃鏡前端安置透明帽后，不僅可以支撐局部黏膜，增大觀察視野范圍，還為器械鉗取、圈套棗核提供了足夠的操作空間。因此，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡科自2015年2月至2016年2月收治的31例食管棗核嵌頓患者在透明帽輔助下應(yīng)用胃鏡進(jìn)行治療，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組食管棗核嵌頓患者31例。其中，男性12例，女性19例；年齡35～87歲，平均年齡(65.7±11.3)歲；病程2～7 d；臨床癥狀主要表現(xiàn)為咽部不適、疼痛、哽噎感、上胸部疼痛、少量嘔血等；其中，糖尿病3例，冠心病3例，心律失常2例，慢性肺病3例。1.2 儀器設(shè)備 使用Olympus EVIS Lucera CV260SL胃鏡主機(jī)、Olympus G1F-240型電子內(nèi)鏡、Olympus G1F-260型電子內(nèi)鏡、COOK-ASJ-1圈套器、南京微創(chuàng)網(wǎng)籃、Olympus異物鉗、透明帽、南京微創(chuàng)止血夾等器械。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)了解患者病情，是否存在胃鏡檢查、治療的適應(yīng)證及禁忌證，了解吞服棗核的時(shí)間、種類、數(shù)量等情況，全部患者在行胃鏡檢查前，均完善相關(guān)檢查。在患者及家屬充分了解診治的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意的基礎(chǔ)上行胃鏡治療?；颊邫z查前行咽部丁卡因局部麻醉，對(duì)于不能耐受胃鏡檢查者可在異丙酚(1～2 mg/kg)靜脈麻醉下進(jìn)行。1.3.2 手術(shù)方法 按照常規(guī)上消化道胃鏡檢查操作規(guī)范進(jìn)行?；颊咦髠?cè)臥位，于胃鏡前安放好透明帽，自口腔開始，直視下進(jìn)鏡仔細(xì)觀察，充分顯露視野，循腔進(jìn)鏡，在胃鏡直視下詳細(xì)觀察嵌頓棗核的形態(tài)、大小、嵌頓位置、與周圍組織的關(guān)系、是否適合胃鏡下治療等。對(duì)于適合胃鏡下取出的棗核可選擇的合適治療措施和器械。

1.3.3 術(shù)后處理 棗核取出后，再次進(jìn)鏡檢查黏膜損傷情況，如有輕度黏膜損傷、少量出血，予以口服黏膜保護(hù)劑、制酸劑等進(jìn)行對(duì)癥治療；對(duì)于局部組織損傷嚴(yán)重，不排除透壁性、瘺道的患者，同時(shí)應(yīng)用止血夾進(jìn)行縫合治療，并放置胃管，減少穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)，行X線檢查，以了解有無消化道穿孔表現(xiàn)。術(shù)后禁食水，予靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、抑酸劑等綜合治療，觀察患者術(shù)后有無發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、出血、皮下氣腫等，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查CT、胃鏡檢查。

2 結(jié)果

本組31例患者均在透明帽輔助下經(jīng)胃鏡安全取出嵌頓于食管的棗核，成功率100%。取出棗核長度在2.3～3.7 cm。棗核嵌頓于食管入口12例(38.7%)，食管上段10例(32.3%)，食管中段7例(22.6%)，食管下段2例(6.5%)。對(duì)因棗核嵌頓處黏膜損傷嚴(yán)重，形成透壁性損傷或瘺道的患者9例(29.0%),均經(jīng)胃鏡應(yīng)用多枚止血夾縫合夾閉成功，同時(shí)置入胃管，并行X線檢查無消化道穿孔。31例患者均獲得隨7 d的隨訪，恢復(fù)良好，未發(fā)生穿孔、大出血、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。見圖1～2。

圖1 胃鏡前端安放透明帽，可見棗核嵌頓于食管內(nèi) 圖2 在透明帽輔助下經(jīng)胃鏡取出食管嵌頓棗核

3 討論

棗核是消化道常見的異物之一。由于棗核大多細(xì)長、堅(jiān)硬、兩端尖利，誤入消化道后極易發(fā)生嵌頓，無法自行排出，造成黏膜損傷，形成局部感染、穿孔、大出血、縱隔炎、梗阻等，嚴(yán)重者可危及生命[3-4]。

食管的解剖結(jié)構(gòu)決定了食管入口更容易形成異物嵌頓、滯留[5]。由于消化道中最狹窄的食管腔內(nèi)操作空間有限，異物嵌頓的觀察視野受限，術(shù)者無法準(zhǔn)確判斷異物嵌頓的位置、深度，及與局部組織的關(guān)系等，增加了胃鏡操作治療的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在胃鏡前端安置透明帽后，透明帽不僅可以支撐局部黏膜，充分顯露視野，良好地觀察嵌頓棗核嵌入黏膜的情況，及與周圍黏膜組織的關(guān)系，透明帽的支撐作用還為器械鉗取、圈套棗核提供了足夠的操作空間，縮短了操作時(shí)間，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)。鉗取后可將棗核的尖端帶入透明帽內(nèi)，取出異物時(shí)透明帽還可以發(fā)揮外套管的保護(hù)作用，減少取出過程中對(duì)組織黏膜的再次損傷[6-7]。如果取出嵌頓棗核時(shí)發(fā)生局部組織出血，還可以用透明帽靠近出血部位，進(jìn)行壓迫止血治療。對(duì)于棗核一端刺入食管壁的患者，可在透明帽支撐起的視野中，緩慢送入異物鉗，夾住未刺入食管壁部分的棗核，同時(shí)適量充氣，緩慢使其脫離刺入的食管壁，同時(shí)觀察局部組織損傷情況，使棗核的長軸與食管腔縱軸一致，帶入透明帽內(nèi)隨胃鏡取出。如果棗核兩端均刺入食管管壁，可用透明帽頂端對(duì)棗核刺入組織較淺的一端進(jìn)行食管壁加壓，將棗核從食管壁游離出來，用異物鉗鉗夾住棗核，同時(shí)充氣擴(kuò)張食管腔，使其長軸與食管腔長軸平行，帶入透明帽內(nèi)并通過胃鏡取出。對(duì)嵌頓于食管第二狹窄處的棗核，應(yīng)注意觀察其是否已損傷主動(dòng)脈，形成食管主動(dòng)脈瘺，操作中要更加小心謹(jǐn)慎，盡可能減少局部的損傷，避免因取嵌頓棗核造成的致命性出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，棗核易嵌頓于食管入口、食管上段、食管中段，尤以食管入口、食管上段多見。其中，9例(29.0%)食管損傷嚴(yán)重，已形成透壁性損傷或竇道。因此，對(duì)于此類患者，棗核嵌頓于食管一經(jīng)確診，應(yīng)盡早取出。胃鏡下的成功診治不僅與操作者的胃鏡操作技術(shù)、助手的配合有關(guān)[8]，選擇合適的器械亦也很重要。因我科救治的上消化道異物患者較多，在診斷治療方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，已總結(jié)了胃鏡下對(duì)上消化道常見異物、十二指腸嵌頓異物、小兒異物以及難取異物的胃鏡治療技巧[9-13]。此次將我科在透明帽輔助下應(yīng)用胃鏡安全取出食管嵌頓棗核的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期為此類患者的臨床救治提供參考依據(jù)。

綜上所述，嵌頓于食管的棗核可在透明帽的輔助下應(yīng)用胃鏡安全取出，有效地避免穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，其可操作性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切，是安全、有效的治療方法，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值。

[1] 崔 毅.改良透明帽在胃鏡診治中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(7):380-381.

[2] 令狐恩強(qiáng),劉 杰,李惠凱,等.透明帽在無痛單人腸鏡操作中的作用[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5):365-368．

[3] 周 宇,陳 平,趙 偉,等.棗核致老年人腸穿孔二例[J].中普通外科雜志,2014,29(5):405.

[4] 楊光煜,何 苡,胡為才,等.13例食管異物穿孔并嚴(yán)重縱隔感染[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(4):250-251.

[5] 柏樹令,應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)(第八版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:109.

[6] 晏潔影,雷平光,李秋蘭,等.透明帽在胃鏡下處理食管入口細(xì)小異物的作用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(5):435-436.

[7] 吳東海,楊 兵,楊曙光,等.透明帽在內(nèi)鏡診治十二指腸病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(6):652-653.

[8] 鄭斯杰.內(nèi)鏡下取上消化道異物348例體會(huì)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(10):791-792.

[9] 麻樹人,張 寧,潘汝明,等.經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物技巧[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):47-48.

[10] 潘汝明,麻樹人,張 寧,等.經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道難取有風(fēng)險(xiǎn)異物技巧[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(7):768-770.

[11] 趙志峰,麻樹人,張 寧,等.小兒上消化道異物的內(nèi)鏡治療[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,34(11):1365-1367.

[12] Ma S,Gao F,Zhang N,et al.Use of a mechanical lithotripter to aid in the removal of animpacted razor blade in the esophagus[J].Gastrointest Endosc,2012,76(1):217-219.

[13] 楊 卓,張麗瑤,趙云峰,等.十二指腸嵌頓性異物37例的胃鏡診治分析[J].中華消化雜志,2015,35(1):79-81.

Gastroscopic diagnosis and treatment combined with transparent hood in adult patients with impacted common jujube seed of esophagus

GAO Feng,ZHANG Li-yao,ZHAO Yun-feng,ZHAO Zhi-feng,GAO Fei,ZHANG Ying-chun,YANG Zhuo,HAN Xiao,AI Mei-na,MA Shu-ren,ZHANG Ning

(Department of Endoscopy,The General Hospital of Shenyang Military Command,Liaoning Institute of Minimally Invasive Treatment on Digestive Disease,Shenyang 110016,China)

Objective To clinically evaluate the method of attaching a transparent hood to the tip of the gastroscope in diagnosis and therapy for adult patients with impacted common jujube seed of esophagus.Methods A retrospective study was performed on 31 cases of patients with impacted common jujube seed of esophagus who underwent gastroscopic therapy from December 2015 to February 2016.The clinical characteristics,impacted positions,and complications were analyzed by approach of gastroscopic diagnosis and therapy combined with transparent hood in adult patients with impacted common jujube seed of esophagus.Results There were 31 cases of adult patients with impacted common jujube seed of esophagus,including 12 cases(38.7%)with impacted foreign bodies were found in introitus esophagus,10 cases(32.3%)in upper esophagus,7 cases(22.6%)in mid-esophagus,and 2 cases(6.5%)in lower esophagus.There were 9 cases in penetrating by common jujube seed were closed with endoscope metal clips and inserted gastric canal.The success rate of the jujube date was 100 % and no serious complications such as mediastinal emphysema,haemorrhage and perforation.Conclusion The common jujube seed is usually found incarceration esophagus especially introitus oesophagid and upper esophageal.The adult patients with impacted common jujube seed of esophagus could be diagnosed and treated by gastroscope with various apparatus.It is an easy handling,less invasive,safe and effective treatment option for adult patients with impacted common jujube seed of esophagus by gastroscope.

Gastroscopes; Transparent hood; Common jujube seed; Impacted

高 峰(1979-)，男，遼寧鞍山人，主治醫(yī)師，碩士

楊 卓，E-mail:yangzhuocy@163.com

2095-5561(2017)04-0242-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.11

2017-02-24