陳孫裕，李堅(jiān)，卓鴻武

（廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷科，福建 福州 350007）

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎誤診為脛骨平臺(tái)骨折1例

陳孫裕，李堅(jiān)，卓鴻武

（廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷科，福建 福州 350007）

痛風(fēng)；膝關(guān)節(jié)；疼痛；誤診；脛骨平臺(tái)骨折

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于高嘌呤代謝異常，痛風(fēng)結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積，導(dǎo)致炎性關(guān)節(jié)疾病。近年來，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并且年輕患者所占比重增加[1]。主要以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)局部皮溫增高或發(fā)紅。對(duì)于以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)，不伴高尿酸血癥，癥狀非典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不容忽視，該類痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎往往診斷困難，容易被誤診[2-3]。本例病患為誤診病例。

1 臨床資料

本例為回顧性病例，男性患者，49歲，因騎摩托車摔傷所后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，患肢予制動(dòng)，休息，傷后6 d出現(xiàn)腫脹，疼痛加重。既往有關(guān)節(jié)疼痛史，未予以治療。臨床查體：左膝腫脹，廣泛壓痛，膝關(guān)節(jié)疼痛，呈屈曲狀態(tài)。入院后行左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（見附圖 A、B）、CT（見附圖 C、D）及 MRI（見附圖E、F），均報(bào)告為：左膝外側(cè)間隙增寬，脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折。血尿酸：403 mmol/L。根據(jù)上述結(jié)果，臨床診斷考慮為“左膝脛骨平臺(tái)骨折合并外側(cè)副韌帶損傷”。制定手術(shù)方案：關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位術(shù)。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡所見，關(guān)節(jié)內(nèi)大量痛風(fēng)結(jié)晶沉積，并腐蝕關(guān)節(jié)軟骨、半月板及韌帶（見附圖G、H），累及軟骨下骨，未見關(guān)節(jié)明顯骨折線，遂清理痛風(fēng)結(jié)晶，大量等滲液沖洗關(guān)節(jié)腔，注射得寶松及羅哌卡因各1支。術(shù)后診斷：左膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后予口服非甾體抗炎藥、痹寧湯等[4]治療，癥狀緩解出院，術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查，患者左膝疼痛消失，行走恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是炎癥性關(guān)節(jié)炎的一種類型，尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織表面，腐蝕關(guān)節(jié)軟骨及相關(guān)結(jié)構(gòu)，引起炎癥性改變。50%～70%的痛風(fēng)病例初次發(fā)病發(fā)生部位在第一跖指關(guān)節(jié)，高尿酸血癥是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)臨床依據(jù)，是主要的風(fēng)險(xiǎn)因素，絕大多數(shù)有高尿酸血癥個(gè)體并不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，且急性痛風(fēng)發(fā)作的病患的尿酸水平也可以是正常的。對(duì)于無高尿酸血癥的患者，有20%～30%的病例癥狀不典型，具有較高的誤診率[5-7]。

附圖 左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位影像學(xué)檢查及關(guān)節(jié)鏡下所見

2.2 誤診原因分析

①本例患者有明確外傷史，詢問病史后容易誤導(dǎo)為外傷相關(guān)性疾病。患者傷后6 d就診，行患肢休息、制動(dòng)后仍出現(xiàn)疼痛、腫脹加劇，未注意排除其他問題；②根據(jù)門診查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、三維CT及MRI提示，可見脛骨平臺(tái)骨折線，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，骨折塌陷。影像學(xué)支持對(duì)該病診斷是造成誤診的重要因素，術(shù)后分析為尿酸鹽結(jié)晶沉積于半月板及軟骨，腐蝕軟骨并累及軟骨下骨后，在影像學(xué)形成偽影，X線、三維及MRI等影像學(xué)檢查對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的診斷特異性不高；③該患者尿酸水平屬正常范圍。溫習(xí)資料，患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，尿酸水平可無高尿酸血癥，往往在臨床實(shí)踐中容易忽略，從而導(dǎo)致誤診。

2.3 如何減少誤診率

一般來說，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷依賴于臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于無尿酸增高的非典型病例，影像學(xué)檢查具有著重要的作用，但傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法用于痛風(fēng)患者的診斷及療效評(píng)價(jià)并不敏感[8]。近幾年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲和雙能CT診斷痛風(fēng)具有更高的準(zhǔn)確率。肌骨超聲能夠探測到尿酸結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)呈“雙邊征”或點(diǎn)、團(tuán)狀的強(qiáng)回聲，敏感區(qū)分晶體與軟骨組織，是一項(xiàng)安全、便捷的診斷工具[9]。雙能CT是根據(jù)物質(zhì)對(duì)不同能量X線衰減特性，表現(xiàn)出相對(duì)應(yīng)的CT值，從而鑒別成像的物質(zhì)，能夠清晰顯示尿酸晶體，具有更高的準(zhǔn)確率，甚至在疾病的早期階段或?qū)τ陔y診斷的病例有重要的指導(dǎo)意義[10]。引起關(guān)節(jié)腫痛的病因復(fù)雜，可以是單純的關(guān)節(jié)疾病，也可能是全身疾病在局部的表現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作可以在外傷后誘發(fā)，對(duì)于難以診斷的病例，利用這些影像學(xué)工具，可減少疾病的誤診率。

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2017-03-17