龍俊霖，肖躍軍，楊濤，安森博，劉雨微，胡懿郃，汪龍

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410008）

臨床報道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染二期翻修治療的中期療效

龍俊霖1，肖躍軍2，楊濤2，安森博2，劉雨微2，胡懿郃2，汪龍2

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410008）

目的 觀察人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染行二期翻修術(shù)治療后的中期臨床療效。方法 選取2004年2月-2014年12月入院治療的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者34例，經(jīng)一期徹底清創(chuàng)術(shù)后取出假體，采用自制預(yù)混抗生素骨水泥占位器占位，二期翻修手術(shù)在感染有效控制后進(jìn)行，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果 3例一期清創(chuàng)感染未控制，其中2例2次清創(chuàng)，1例4次清創(chuàng)；1例傷口皮膚壞死，行皮瓣移植術(shù)；2例下肢深靜脈血栓形成；1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體脫位；其余患者效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，Harris評分為（85.4±4.1）分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=65.463，P=0.000）。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可以通過二期翻修術(shù)得到有效的控制，患者中期的運動功能和生活質(zhì)量均得到了提高。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染；二期翻修術(shù)；中期療效

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為1%～2%，據(jù)報道，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染導(dǎo)致的關(guān)節(jié)翻修術(shù)占所有髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的14.8%，排在第3位[1-2]。近年來，術(shù)后感染的發(fā)生率隨著人工關(guān)節(jié)的廣泛應(yīng)用有所增加。筆者通過二期翻修術(shù)治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者34例，并隨訪3～12年，患者取得良好的中期臨床療效，感染得到有效控制、無復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年2月-2014年12月入中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科治療的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者34例。男 15例，女 19例；平均（62.3±7.4）歲；行初次髖關(guān)節(jié)置換最主要的原因：骨關(guān)節(jié)炎15例，強(qiáng)直性脊柱炎5例，股骨頭壞死5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，股骨頸骨折3例。27例行人工全髖關(guān)節(jié)置換，7例行半髖關(guān)節(jié)置換，感染發(fā)生在置換術(shù)后平均38.2個月，髖關(guān)節(jié)部位疼痛和明顯的功能受限是患者最主要臨床癥狀，其中4例靜息痛明顯，完全不能行走；5例伴有竇道流膿；1例皮膚破損嚴(yán)重。本組感染根據(jù)Segawa分型標(biāo)準(zhǔn)：2型4例，3型8例，4型22例[3]。Harris評分為（37.5±5.3）分。本組28例C反應(yīng)蛋白增高，為4～162 mg/L，平均87.6 mg/L；31例紅細(xì)胞沉降率增高，為9～97 mm/h，平均46 mm/h；27例白介素 6增高，為 4～55 pg/ml，平均 32.5 pg/ml；26例降鈣素原增高，為0.2～8.7ng/ml，平均4.3ng/ml。微生物實驗室檢查顯示，絕大部分感染是由金黃色葡萄球菌（17例）引起，有7例混合感染，致病菌包括金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌及表皮葡萄球菌，2例結(jié)核桿菌，2例鮑曼不動桿菌，6例未培養(yǎng)出細(xì)菌。X線平片結(jié)果提示，31例假體周圍出現(xiàn)透亮帶，有不同程度的假體松動、下沉征象，3例感染發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～3個月的患者未見明顯異常。感染發(fā)生后有28例患者行抗感染保守治療，感染發(fā)生至本次入院平均時間為5.6個月，但治療效果不理想。本組患者均為初次髖關(guān)節(jié)翻修。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期清創(chuàng)術(shù) 神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下，沿初次置換切口進(jìn)入，小心取出原有假體，注意保有髖關(guān)節(jié)原有骨量，用稀釋碘伏溶液、過氧化氫容液以及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，徹底清洗后用自制預(yù)混抗生素骨水泥占位器占位。手術(shù)中注意：①有竇道形成者徹底消除竇道；②留取關(guān)節(jié)膿液和炎性肉芽組織行細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查；③徹底刮除股骨髓腔內(nèi)炎性組織，避免留下組織死腔。有7例患者因股骨端假體取出困難造成骨干劈裂骨折，待占位器安裝后，2例輕微劈裂者不予處理，5例程度較重者采用環(huán)扎帶或者鋼絲捆扎。曠置術(shù)期間抗生素應(yīng)用：①靜脈滴注敏感抗生素，直至體溫恢復(fù)正常后2周；②口服敏感抗生素穩(wěn)固療效4～6周。

1.2.2 二期翻修術(shù) 一期清創(chuàng)術(shù)后3個月，復(fù)查患者血清炎性指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率、白介素6、C反應(yīng)蛋白以及降鈣素原，血清指標(biāo)無明顯異常時，行二期翻修手術(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉下或全身麻醉下，患者取側(cè)臥位，沿一期清創(chuàng)入路進(jìn)行手術(shù)。打開關(guān)節(jié)腔后觀察是否有炎癥組織或者膿液，取骨水泥占位器周圍組織做冰凍切片，對于關(guān)節(jié)液清亮且符合翻修手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及冰凍切片提示中性粒細(xì)胞計數(shù)＞5個的患者直接行二期翻修術(shù)；當(dāng)其中有1個條件不符合時需再次清創(chuàng)曠置，繼續(xù)抗感染治療[4]。術(shù)中有7例患者取出占位器后，髖臼壁有缺損，其中3例缺損嚴(yán)重的采用金屬充填模塊聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨進(jìn)行修補(bǔ)，4例輕度缺損者直接采用同種異體骨填充。選擇合適的假體進(jìn)行安裝，其中29例患者假體是非骨水泥型，5例是骨水泥型。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素6周，防止感染復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組3例患者一期清創(chuàng)術(shù)后感染未得到有效控制，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白介素6以及降鈣素原不同程度增高，其中1例患者經(jīng)過4次清創(chuàng)，放置負(fù)壓封閉引流技術(shù)引流后感染得到控制；2例患者經(jīng)過2次清創(chuàng)抗感染治療。1例患者翻修術(shù)后傷口皮膚壞死，行皮瓣移植術(shù)后，恢復(fù)良好；2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓；1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)假體脫位，麻醉下行關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，無復(fù)發(fā)。本組平均隨訪時間為7.2年，隨訪期間患者感染控制良好。末次隨訪時，4例患者有輕度跛行，7例患者活動久后出現(xiàn)關(guān)節(jié)隱痛，其余患者均無明顯異常。Harris評分為（85.4±4.1）分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=65.463，P=0.000），相比術(shù)前有提高。白介素 6、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原以及C反應(yīng)蛋白在正常范圍或稍升高。X線片未見假體有明顯沉降或透亮帶，5例一期清除術(shù)中發(fā)生股骨干劈裂者，現(xiàn)骨折線已消失，愈合良好，7例植骨患者髖臼穩(wěn)定性良好，未見松動。見附圖。

附圖 女性患者，70歲，左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染伴竇道形成

3 討論

3.1 假體周圍感染的血清學(xué)標(biāo)志

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染和假體無菌性松動在治療原則上有著本質(zhì)的區(qū)別，所以翻修術(shù)前明確感染診斷是為非常重要的。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫、流膿甚至出現(xiàn)竇道時，即可以診斷感染。而深部遲發(fā)性感染或晚期血源性感染就需要通過血清學(xué)檢查來懷疑診斷。既往研究使用的血清學(xué)炎癥指標(biāo)主要是紅細(xì)胞沉降率以及C反應(yīng)蛋白，這2項指標(biāo)對關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是比較敏感，但特異性較低。在本研究中，筆者增加白介素6和降鈣素原這2項炎性指標(biāo)。白介素6是一種由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的因子，可參與和誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。DI等[5]研究結(jié)果顯示，白介素6的升高幫助鑒別假體無菌性松動和感染性松動，其對假體周圍感染有較高的特異性和敏感性。而邢林卿等[6]研究指出，白介素6雖然在骨感染中具有一定的診斷價值，但其在骨感染的分類診斷中沒有意義。降鈣素原作為一種促炎癥反應(yīng)標(biāo)志物在臨床有著廣泛的應(yīng)用，它對細(xì)菌源性的感染有著高度的敏感性。

BATTISTELLI、YUAN 等[7-8]報告指出降鈣素原在懷疑診斷假體周圍感染跟C反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但又比白細(xì)胞計數(shù)更具有說服力?？傮w而言，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白介素6及降鈣素原的升高都可以幫助懷疑診斷假體周圍感染，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷具有重要的臨床意義，而本研究的結(jié)果也支持并論證該觀點。

3.2 手術(shù)方案的選擇

二期翻修是目前臨床公認(rèn)的治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)方法[9]。其優(yōu)點包括：①可以徹底清創(chuàng)；②根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素；③關(guān)節(jié)假體摘除后直觀評估運動功能喪失程度；④可有效控制翻修并發(fā)癥的發(fā)生。但它相應(yīng)的延長患者的住院時間和增加了治療費用。二期翻修并不適用于所有的患者，一期翻修也不是絕對不行。在臨床上沒有明顯的證據(jù)說明二期翻修在治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染上優(yōu)于一期翻修[10]。一期翻修只需進(jìn)行一次手術(shù)，可減少住院時間和抗生素的使用時間，相應(yīng)的減少治療費用。一期翻修的關(guān)鍵在于術(shù)前必須明確病原菌以及其敏感抗生素。ZELLER等[11]對159例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染一期翻修患者進(jìn)行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，一期翻修對于骨質(zhì)較好的感染患者是一種有效的治療方法，而病原菌的確定和適當(dāng)?shù)撵o脈抗生素治療方案是關(guān)鍵。ZAHAR等[12]回顧近年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修治療的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)二期翻修的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較前有所增加，尤其是多重耐藥病原菌導(dǎo)致的翻修，而一期翻修的成功率卻在80%～90%。通過對本研究患者資料的分析以及對相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，二期翻修對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有良好的中期療效，是目前首選的治療方案，一期翻修在病原菌及敏感抗生素確定的情況下，也是一種好選擇。

3.3 翻修假體的選擇

選擇合適的假體是關(guān)節(jié)置換成功的一個重要因素，在人工髖關(guān)節(jié)二期翻修術(shù)初期使用較多的是抗生素骨水泥型假體，預(yù)混抗生素的骨水泥被認(rèn)為可有效減少感染的復(fù)發(fā)，但感染往往會硬化骨髓腔以及破壞周圍的骨質(zhì)，從而降低骨水泥與骨的結(jié)合度，影響假體固定的穩(wěn)定性，而非骨水泥假體可以有效的促進(jìn)骨長入以及保持原有骨量，有良好的假體穩(wěn)定性。近年來，隨著假體工藝的提升和術(shù)者手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)一期有效清創(chuàng)和高效的抗生素應(yīng)用使得非骨水泥翻修假體同樣可以帶來的好的臨床療效[13]。沈灝等[14]采用非骨水泥型假體對23例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，非骨水泥假體可以有效的控制感染復(fù)發(fā)及提供良好的假體穩(wěn)定性，但對于多重耐藥病原菌引起的感染治療時需慎重。SANCHEZ-SOTELO等[15]指出非骨水泥假體可以更有效的減少翻修術(shù)后假體下沉、松動以及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥等發(fā)生。本研究隨訪的患者中，使用非骨水泥型假體進(jìn)行翻修的有29例，取得良好的中期臨床療效，發(fā)生并發(fā)癥的患者較少，患者的運動功能和生活質(zhì)量都得提升，遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步觀察。

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R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.029

1005-8982（2017）11-0133-04

2017-04-17