陶亞萌

(國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司信息技術(shù)部，合肥 230031)

基于ILOG以及臨床路徑的醫(yī)療行業(yè)智能審核技術(shù)在保險(xiǎn)行業(yè)的應(yīng)用

陶亞萌

(國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司信息技術(shù)部，合肥 230031)

目前，安徽省一直在進(jìn)行由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的試點(diǎn)。基于ILOG規(guī)則引擎以及臨床路徑的智能審核系統(tǒng)可以很好地實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)管和費(fèi)用控制，對(duì)于保險(xiǎn)公司具有重要意義。

ILOG；臨床路徑；智能審核；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大病醫(yī)療保險(xiǎn)

本文旨在論述商業(yè)保險(xiǎn)公司如何利用IBM公司的ILOG規(guī)則引擎以及臨床路徑來(lái)進(jìn)行醫(yī)療行業(yè)的智能審核。目前，一方面國(guó)家在進(jìn)行醫(yī)療行業(yè)的改革，一方面醫(yī)患關(guān)系卻越發(fā)緊張，若要在錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療行業(yè)環(huán)境下很好的解決各種問(wèn)題，唯有從根本上去杜絕各種問(wèn)題的源頭，即利用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)院端醫(yī)生的行為，從而控制各種濫用醫(yī)?；鸹蛘邽榱藗€(gè)人私利濫開(kāi)藥物及診療項(xiàng)目的行為。以目前安徽省醫(yī)療改革為例，安徽省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療已經(jīng)基本交由商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理，基本醫(yī)療也要逐步移交給保險(xiǎn)公司。商業(yè)公司承辦醫(yī)療保險(xiǎn)一方面需要增加辦事效率，更重要的一方面就是增加醫(yī)?；鸬墓芸兀黾俞t(yī)?；鸸芸氐淖詈棉k法就是進(jìn)行醫(yī)療行為的智能審核。

IBM的ILOG規(guī)則引擎可以為企業(yè)提供各種定制化的規(guī)則，快速地根據(jù)需求的變化做出反應(yīng)，想要解決醫(yī)生不規(guī)范的行為，就可以在ILOG的基礎(chǔ)上利用目前各種權(quán)威的醫(yī)療知識(shí)庫(kù)建立各種基于臨床路徑的規(guī)則，可在醫(yī)生給患者開(kāi)具處方時(shí)就進(jìn)行醫(yī)療行為的監(jiān)管，從而將各種不合規(guī)的行為監(jiān)控出來(lái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)管。ILOG是一種技術(shù)手段，也是一種規(guī)則引擎，規(guī)則就是所謂的臨床路徑。臨床路徑是指由醫(yī)生在患者疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種治療制定的具有科學(xué)性、合理性和時(shí)間順序性的疾病診療計(jì)劃。臨床路徑可以由專門的醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)參考公開(kāi)的學(xué)術(shù)著作進(jìn)行制定，制定好之后就可以指定為規(guī)則，從而對(duì)醫(yī)生的診療行為進(jìn)行評(píng)估。

1 商保公司經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的困局

目前安徽省的醫(yī)療改革走在全國(guó)的前列，全省的大病保險(xiǎn)基本完全交由商保公司承辦，并且基本醫(yī)療保險(xiǎn)也在逐步移交的過(guò)程中。

在商保公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，目前面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)就是無(wú)法合理監(jiān)控醫(yī)生的診療行為。由于患者報(bào)銷的順序?yàn)橄葓?bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)，再報(bào)銷大病保險(xiǎn)，因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法獲得，從而也無(wú)法從前端去控制違規(guī)行為。這點(diǎn)需要政府部門進(jìn)一步放開(kāi)，保險(xiǎn)公司全權(quán)接管從基本到大病的所有報(bào)銷流程，這樣保險(xiǎn)公司就可以利用醫(yī)療智能審核系統(tǒng)合理的監(jiān)控診療行為，從而最大限度使用好醫(yī)?；?。

保險(xiǎn)公司和政府不同，商業(yè)化的保險(xiǎn)公司更多的是從經(jīng)營(yíng)角度出發(fā)，如何獲得盈利、如何最大程度節(jié)約醫(yī)?；饎t是保險(xiǎn)公司關(guān)注的重點(diǎn)。但是醫(yī)保又是一個(gè)民生工程，所以需要在盈利和民生之間找到一個(gè)合理的平衡點(diǎn)，醫(yī)療智能審核系統(tǒng)可以做到這點(diǎn)，其可以定制各種規(guī)則，如果覺(jué)得規(guī)則限制太多，也可以在使用過(guò)程中隨時(shí)取消。

2 ILog規(guī)則引擎技術(shù)介紹

為了解決上一章所闡述的問(wèn)題，就需要使用ILOG的技術(shù)，ILOG 是一個(gè)業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)，誕生在法國(guó)，之后被IBM收購(gòu)，被IBM收購(gòu)以后，IBM將把其業(yè)務(wù)流程管理(BPM)、業(yè)務(wù)優(yōu)化以及面向服務(wù)的架構(gòu)(SOA)技術(shù)與ILOG的業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)(Business Rules Management Systems)軟件結(jié)合起來(lái)。這一舉措可以使IBM幫助客戶實(shí)時(shí)交付關(guān)鍵業(yè)務(wù)信息，從而使客戶更迅速地做出業(yè)務(wù)決策。

ILOG整個(gè)產(chǎn)品組成主要包含四個(gè)部分:業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)、ILOG優(yōu)化部分、ILOG可視化部分以及ILOG供應(yīng)鏈應(yīng)用。其中最核心的部分為業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)。業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)的作用是用代碼的方式將固定在系統(tǒng)中的邏輯分離開(kāi)，被分離的邏輯部分會(huì)以業(yè)務(wù)規(guī)則的形式存儲(chǔ)在對(duì)應(yīng)的規(guī)則庫(kù)中。同時(shí)，業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)還提供一系列的規(guī)則開(kāi)發(fā)和管理工具供開(kāi)發(fā)人員和業(yè)務(wù)人員來(lái)增加、修改、部署和管理這些業(yè)務(wù)規(guī)則。目前使用較多的業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)則是JRULES，它是面向 Java 開(kāi)發(fā)環(huán)境的完整的業(yè)務(wù)規(guī)則管理系統(tǒng)。它提供了所有必要的工具，用于對(duì)整個(gè)業(yè)務(wù)的規(guī)則進(jìn)行管理，其中包括規(guī)則建模、規(guī)則編寫、規(guī)則測(cè)試、規(guī)則部署、規(guī)則執(zhí)行和規(guī)則維護(hù)。

3 何為臨床路徑

3.1 臨床路徑介紹

臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，臨床路徑的主要目的是為了規(guī)范醫(yī)療行為。相對(duì)于各類醫(yī)療指南來(lái)說(shuō)，臨床路徑更簡(jiǎn)單易讀，適用于多個(gè)科學(xué)部門之間的協(xié)同操作。

具體來(lái)說(shuō)，臨床路徑就是規(guī)則引擎制定具體規(guī)則的依據(jù)。臨床路徑的制定可以由專門的醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)參考公開(kāi)的學(xué)術(shù)著作進(jìn)行，制定好之后就可以指定為規(guī)則，從而對(duì)醫(yī)生的診療行為進(jìn)行評(píng)估。具體路徑的設(shè)計(jì)可以針對(duì)不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院進(jìn)行定制。對(duì)于保險(xiǎn)公司有意義的就是制定一套針對(duì)特定地區(qū)所有醫(yī)院通用的臨床路徑，將這些路徑制定成ILOG規(guī)則的引擎規(guī)則。

3.2 臨床路徑的制定和引入

臨床路徑可以針對(duì)不同的病種進(jìn)行單獨(dú)的制定，尤其針對(duì)那些常見(jiàn)病、多發(fā)病、病源充足、治療模式相對(duì)固定的病種具有良好的規(guī)范作用。一旦醫(yī)生的診療行為違背了具體的路徑規(guī)則，就可以予以阻止或者提示，并且可以對(duì)醫(yī)生的診療行為進(jìn)行考核。將臨床路徑引入規(guī)則引擎系統(tǒng)則可以達(dá)到對(duì)醫(yī)生診療行為智能審核的目的，系統(tǒng)流程如圖1所示。

圖1 將臨床路徑導(dǎo)入規(guī)則引擎系統(tǒng)之后的系統(tǒng)流程圖Fig.1 System flow diagram after the clinical path is imported into the rules engine system

圖1是一個(gè)簡(jiǎn)單的將臨床路徑導(dǎo)入規(guī)則引擎系統(tǒng)之后的系統(tǒng)流程圖。智能審核系統(tǒng)在將臨床路徑配置到系統(tǒng)中之后，這些路徑就變?yōu)榱穗娮勇窂?，可以靈活地更改、制定和刪除，醫(yī)生的診療行為則應(yīng)該嚴(yán)格的按照這些路徑一步步走下去。

4 對(duì)于保險(xiǎn)公司的意義

智能審核系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)非常明顯，可以基于制定的規(guī)則篩查出各種診斷的違規(guī)行為。這點(diǎn)對(duì)于目前的保險(xiǎn)公司具有非常重大的意義。目前，全國(guó)包括安徽省在內(nèi)都在積極地進(jìn)行基本醫(yī)保和大病醫(yī)保交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的試點(diǎn)，其中非常重要的一個(gè)原因就是希望保險(xiǎn)公司能夠站在企業(yè)合理經(jīng)營(yíng)的角度上去更好地把控醫(yī)?；鸬氖褂?。目前通過(guò)各種手段套取醫(yī)?；鸬陌咐龑映霾桓F，如果未來(lái)醫(yī)?；鸾唤o保險(xiǎn)公司去監(jiān)管，那么保險(xiǎn)公司必須要對(duì)目前存在的各種套保情況予以控制和解決。

即使目前醫(yī)保基金不交由保險(xiǎn)公司監(jiān)管，基于更好管控醫(yī)?；鸬哪康?，也應(yīng)該采取技術(shù)手段去保障基金的安全?；谂R床路徑的智能審核系統(tǒng)就是保險(xiǎn)公司完成管控醫(yī)?；鸬淖詈檬侄?。目前的基本醫(yī)保試點(diǎn)暫時(shí)還沒(méi)有把醫(yī)?；鹑拷唤o保險(xiǎn)公司去監(jiān)管的案例，但是保險(xiǎn)公司可以提供給農(nóng)合辦無(wú)償使用智能審核系統(tǒng)。如果智能審核系統(tǒng)確實(shí)能有效的加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，那么也對(duì)于下一步把醫(yī)?；鹑珯?quán)交給保險(xiǎn)公司監(jiān)管起到了一個(gè)很好的促進(jìn)作用。

基于臨床路徑的智能審核系統(tǒng)從系統(tǒng)本身的層面來(lái)看，具有一定的先進(jìn)性和前瞻性。而對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，也可以非常好地解決目前的一些經(jīng)營(yíng)困境，對(duì)于保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保的意義非常重大。

Application of intelligent auditing technology in insurance industry based on ILOG and clinical pathway in medical industry

TAO Ya-meng

(Information Technology Department, Guoyuan Agricultural Insurance Co., Ltd., Hefei 230031, China)

At present, Anhui province has been conducting commercial insurance companies to carry out basic medical insurance and serious medical insurance pilot. The intelligent auditing system based on ILOG rules engine and clinical path can realize the behavior regulation and cost control of insurance companies to medical institutions, which is of great significance to insurance companies.

ILOG; Clinical path; Intelligent audit; Basic medical insurance; Serious medical insurance

2017-04-12

陶亞萌(1986-)，男，碩士。

TP311.13

B

1674-8646(2017)12-0060-02