孔偉　陳文堅　林文聰

[摘要] 目的 探討含脂性肝細(xì)胞肝癌的影像學(xué)特征。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的13例含脂性肝細(xì)胞肝癌的影像學(xué)及臨床病理資料?；颊咝g(shù)前均行CT檢查，6例同時行MRI檢查，5例體積較大者行術(shù)前DSA造影及介入栓塞，術(shù)后均進(jìn)行病理檢查。 結(jié)果 13例肝內(nèi)病灶含脂肪區(qū)域呈局限性或彌漫性分布，CT值約-26～7HU，T1WI上呈高信號，T2壓脂序列上呈低信號，T1WI梯度回波正相位圖像呈高信號，反相位圖像信號減低。CT動態(tài)增強(qiáng)掃描7例動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，6例門靜脈期及延遲期強(qiáng)化減退，1例門靜脈期實質(zhì)部分呈等及稍高密度強(qiáng)化，延遲掃描可見線樣及網(wǎng)格狀持續(xù)強(qiáng)化區(qū)；4例動脈期、門靜脈期和延遲期均呈不均勻低密度改變；1例動脈期未見強(qiáng)化，靜脈期呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，延遲掃描強(qiáng)化減退。13例病灶延遲掃描均出現(xiàn)邊緣完整或不完整的包膜/假包膜樣強(qiáng)化。MRI動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與CT相似。DSA顯示肝內(nèi)病灶為肝動脈分支供血，呈現(xiàn)富血供腫瘤染色。大體標(biāo)本上腫瘤可見纖維包膜，切面呈灰白或灰黃色，部分呈膠凍狀。HE染色鏡下見肝癌細(xì)胞浸潤，部分腫瘤細(xì)胞脂肪變性、壞死，呈彌漫或區(qū)域狀分布；瘤周有纖維包膜圍繞，伴不同程度淋巴細(xì)胞浸潤。 結(jié)論 含脂性HCC內(nèi)的脂肪分布多樣，易與其他肝內(nèi)含脂性病變相混淆。CT及MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描腫瘤的實性成分有典型HCC表現(xiàn)時容易作出正確診斷；隨著病灶內(nèi)脂肪含量及壞死組織的增多，容易呈現(xiàn)不典型的強(qiáng)化表現(xiàn)，假包膜延遲強(qiáng)化的特征可作為提示診斷的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]肝細(xì)胞肝癌；脂肪；肝腫瘤；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；磁共振成像

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2017）15-126-06

[Abstract] Objective To explore the imaging features of hepatocellular carcinoma （HCC） with lipid bearing hepatocellular carcinoma （HCC）. Methods Imaging and clinical pathological data of 13 cases of hepatocellular carcinoma containing lipid proved by operation and pathology were retrospectively analyzed. Results In 13 cases of liver lesions， the fat containing region was localized or diffusely distributed. The CT value was about -26-7HU， and the T1WI signal was high， the T2 pressure sequence showed low signal， and the T1WI gradient echo phase image was high signal， and the anti phase image signal was decreased. CT dynamic enhanced scan showed 7 cases of abnormal inhomogeneous enhancement of arterial phase， 6 cases of portal vein and delayed phase of enhancement， 1 cases of portal vein parenchyma showed equal and slightly higher density enhancement， selayed scan showed visible line pattern and grid like persistent enhancement region. 4 cases showed heterogeneous low density changes in arterial phase， portal vein phase and delayed phase. The arterial phase was not enhanced in 1 cases， nodular enhancement in venous phase and delayed enhancement was in delayed phase. Incomplete or incomplete capsule/pseudo capsule like enhancement appeared in 13 cases was with delayed lesion scan. MRI dynamic enhancement was similar to CT. DSA showed that intrahepatic lesions were supplied by hepatic artery branches and stained with rich blood supply. The gross tumor fibrous capsule， the cross section was gray or yellowish gray， partially tremelloid like. HE staining showed the infiltration of liver cancer cells， and some tumor cells showed fat degeneration and necrosis， showing diffuse or regional distribution. The tumor was surrounded by fibrous envelope with lymphocytes infiltrating at different degrees. Conclusion Lipid containing HCC is rich in lipid distribution， and it is easily confused with other lipid containing liver lesions. It is easy to make correct diagnosis when CT and MRI are dynamically scanned for the solid components of the tumor with typical HCC findings. With the increase of fat content and necrosis tissue in the lesion， atypical enhancement is easy to appear. The characteristics of delayed enhancement of the false envelope can be used as a basis for prompt diagnosis.

[Key words] Hepatocellular carcinoma； Fat； Liver neoplasms； Tomography； X-ray computed； Magnetic resonance imaging

含脂性肝細(xì)胞肝癌是原發(fā)性肝癌中較少見的一種特殊類型，國外有關(guān)報道認(rèn)為其發(fā)生率占肝細(xì)胞肝癌的2%以下。它是由于脂肪堆積在癌組織內(nèi)和（或）癌細(xì)胞的脂肪變性顯著所致[1]，并在CT和MRI檢查上呈現(xiàn)出含脂區(qū)域的特殊密度及信號表現(xiàn)，容易與其他肝內(nèi)含脂肪性良、惡性病變的影像學(xué)表現(xiàn)相混淆。術(shù)前通過影像學(xué)檢查，正確認(rèn)識本病的各種征象，尤其是通過不同成像技術(shù)顯示出病灶內(nèi)的含脂性區(qū)域及影像增強(qiáng)掃描后的強(qiáng)化特征，能夠顯著提高臨床診斷正確率及最大程度縮小鑒別診斷的范圍。通常認(rèn)為，直徑<3cm的小肝癌容易出現(xiàn)脂肪變性，隨著肝癌的體積增長，脂肪變性則少見。筆者通過回顧性分析經(jīng)病理證實的13例含脂性肝細(xì)胞肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)，并與臨床病理資料相對照，以提高對該病的認(rèn)識和診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年12月期間，在我院行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的肝臟含脂肪性占位病變，經(jīng)手術(shù)病理證實為肝細(xì)胞肝癌并排除混合型肝癌的13例患者的臨床資料，年齡50～78歲，平均62.6歲，其中男11例，女2例。8例有不同程度腹部脹痛，2例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例因其他疾病檢查偶然發(fā)現(xiàn)。乙型肝炎病史或乙肝表面抗原陽性者7例、伴肝硬化者1例。血清甲胎蛋白升高者9例，范圍為15.5～1000 IU/mL（正常值≤5.8 IU/mL）（表1）?；颊咝g(shù)前均行CT檢查，6例同時行MRI檢查，5例體積較大者行術(shù)前DSA造影及介入栓塞，術(shù)后均進(jìn)行病理檢查。所有檢查及治療均征得患者同意，接受影像學(xué)檢查者已知曉輻射風(fēng)險，使用造影劑者簽署知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備與方法

1.2.1 CT檢查 采用德國西門子公司Siemens SOMATOM Emotion 6螺旋CT，行平掃及增強(qiáng)掃描。檢查前口服清水500～600mL，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣，管電壓120kV，管電流85mAs，螺距1.0，層厚、層間距均為5mm。增強(qiáng)對比劑為碘帕醇（300mgI/mL）80～90mL，流速2～2.5mL/s，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射后，分別于25s、55s及180s行動脈期、靜脈期及延時期掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用荷蘭飛利浦公司Philips Achieva 1.5T磁共振掃描儀，體部線圈，適當(dāng)運(yùn)用呼吸門控采集圖像。先行T1WI、T2-SPIR（T2壓脂序列）及T1WI梯度回波雙回波序列（正反相位）掃描。T1WI：TR 525ms，TE 13ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣256×136；T2WI壓脂序列：TR 1073ms，TE 80ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣256×136；T1WI梯度回波雙回波序列：TR 185ms、TE 2.3ms（反相位）/4.6ms（正相位），翻轉(zhuǎn)角80°，矩陣288×175。以上序列層厚7mm，層間隔1mm，均行橫斷位掃描，必要時加做掃冠狀位掃描。平掃后行釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增強(qiáng)掃描，劑量為20mL，由肘靜脈團(tuán)注完畢后分別于20s、60s及240s行T1WI梯度回波壓脂三期動態(tài)掃描，TR 286ms，TE 5.4ms，翻轉(zhuǎn)角70°，矩陣268×178。

1.2.3 DSA造影及介入栓塞 采用德國西門子公司Siemens AXIOM Artis FA數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）系統(tǒng)，局部麻醉下行右股動脈穿刺，將導(dǎo)管置入腹腔干、肝總動脈或腸系膜上動脈造影，明確腫瘤供血動脈、動靜脈交通等，并超選擇插管至腫瘤供血動脈給予碘化油栓塞。

1.3 圖像分析

所有影像圖像均由2名有10年以上影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生共同閱片，協(xié)商達(dá)成一致意見。主要影像學(xué)觀察指標(biāo)包括腫瘤的位置、大小、邊界、密度/信號特征以及強(qiáng)化方式、包膜/假包膜等，病灶大小以層面顯示最大徑為標(biāo)準(zhǔn)，并將影像學(xué)表現(xiàn)與病理征象相比照。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

13例肝內(nèi)病灶均為單發(fā)，位于肝包膜下或鄰近包膜，其中2例位于肝左葉，10例位于肝右葉，1例跨左右葉生長，1例出現(xiàn)雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)病灶直徑約3.3～13.0cm，平均約（7.97±3.04）cm，平掃呈不均勻混雜密度，含脂密度區(qū)CT值約-26～7HU，其中7例含脂肪區(qū)域呈局限性分布，6例呈現(xiàn)出較為彌漫的脂肪變性區(qū)（占據(jù)病灶50%以上）。動態(tài)增強(qiáng)掃描7例動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，其中3例病灶內(nèi)可見扭曲強(qiáng)化血管影，6例門靜脈期及延遲期對比劑廓清，1例門靜脈期實質(zhì)部分呈等及稍高密度強(qiáng)化，延遲掃描可見線樣及網(wǎng)格狀持續(xù)強(qiáng)化區(qū)；4例動脈期、門靜脈期和延遲期均呈不均勻低密度改變；1例動脈期未見強(qiáng)化，靜脈期呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，延遲掃描強(qiáng)化減退。所有13例肝內(nèi)病灶延遲掃描均出現(xiàn)邊緣完整或不完整的包膜/假包膜樣強(qiáng)化（圖1～8）。

2.2 MRI表現(xiàn)

6例病灶邊界顯示清晰，在T1WI上均可見高信號含脂性區(qū)域，T2壓脂序列上呈低信號；T1WI梯度回波雙回波序列上，正相位圖像含脂區(qū)域呈高信號，反相位圖像上含脂區(qū)域信號減低。動態(tài)增強(qiáng)病灶強(qiáng)化方式與CT相似。延遲掃描各病灶邊緣包膜/假包膜強(qiáng)化較CT顯示清晰（圖9～12）。

2.3 DSA表現(xiàn)

5例均見肝動脈分支供血、擴(kuò)張，呈現(xiàn)富血供腫瘤染色，病灶內(nèi)見大量異常血管影，局部見血管湖，部分病灶可見造影劑外溢（圖13）。

2.4 病理表現(xiàn)

大體上腫塊4例纖維包膜完整，9例包膜不完整，切面呈灰白或灰黃色，部分呈膠凍狀。常規(guī)制片HE染色鏡下見肝癌細(xì)胞浸潤，呈腺泡狀或梁索狀排列，脂肪變及壞死組織呈彌漫或區(qū)域狀分布；瘤周有纖維包膜圍繞，伴不同程度淋巴細(xì)胞浸潤（圖14～15）。Edmondson分級為Ⅱ或Ⅲ級。免疫組織化學(xué)：13例Hepatocyte陽性，CK19陰性，CK或CK8/18陰性；10例甲胎蛋白陰性，3例陽性；8例CD34陰性，5例陽性。

3 討論

肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種惡性程度較高，預(yù)后差的惡性腫瘤，常伴隨肝炎、肝硬化而發(fā)生。通常情況下，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)HCC可有少量的脂肪變性，但其程度和范圍尚不足以在影像學(xué)上探測到；只有當(dāng)癌組織內(nèi)的脂肪變性擴(kuò)展到一定程度，才形成能被影像學(xué)檢查分辨的含脂性HCC。

含脂性HCC與普通HCC最大的區(qū)別是在腫瘤組織中含有混合形式存在的脂肪成分。典型的脂肪組織在CT平掃上表現(xiàn)為負(fù)性CT值的低密度灶，在MRI T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為高信號，脂肪抑制序列呈低信號改變。過往報道表明，MRI梯度回波雙回波序列（正反相位成像）被認(rèn)為是檢出肝臟病灶內(nèi)微量脂肪成分的敏感方法[2-3]，對于同相位，在反相位圖像上的信號衰減區(qū)是包含脂肪的可靠表現(xiàn)，它能夠明顯提高HCC內(nèi)脂肪成分的檢出[4]；而1H-MRS成像技術(shù)能夠更準(zhǔn)確地對含脂肪的組織進(jìn)行定性和定量分析[5]，但掃描時間相對較長及分析過程較為繁復(fù)制約了其常規(guī)臨床應(yīng)用。本組6例行MRI檢查，病灶均在常規(guī)T1WI、T2WI及脂肪抑制序列上已呈現(xiàn)出脂肪信號，沒有顯示出梯度回波序列的優(yōu)勢，對照病理鏡下所見，推測與病變內(nèi)脂肪含量較多及脂肪變性區(qū)較為集中有關(guān)。過往報道稱含脂性HCC的脂肪有明顯偏于病灶邊緣分布的趨勢或呈散在鑲嵌狀分布[6-7]，但本組病例CT及MRI檢測到的HCC內(nèi)脂肪成分分布沒有明顯規(guī)律性，這可能與各自研究所選擇樣本的差異有關(guān)。

既往研究認(rèn)為，含脂性HCC有典型HCC強(qiáng)化表現(xiàn)[7-8]，CT及MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描各期腫瘤和肝實質(zhì)間密度/信號的差異是影像診斷HCC的基礎(chǔ)。HCC門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化者少見，此類病灶可能血液供應(yīng)相當(dāng)豐富，存在肝動脈與門靜脈雙重供血；或者腫瘤的細(xì)胞外間隙較大，對比劑滯留時間較長；又或腫瘤的流出血管不夠通暢而導(dǎo)致排出延遲 [9-10]。本組所見延遲掃描出現(xiàn)線樣及網(wǎng)格狀強(qiáng)化區(qū)者，對照大體及鏡下病理，顯示其為病灶內(nèi)存在的纖細(xì)纖維分隔區(qū)并炎性細(xì)胞浸潤。HCC呈現(xiàn)出少血供的動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)者，在增強(qiáng)各期呈不均勻低密度/信號改變。小肝癌及早期分化較好的HCC可以是少血供的[6]，而本組病例直徑均大于3cm、癌細(xì)胞中低分化，與之不符。鄭可國等[11]認(rèn)為，造成少血供表現(xiàn)的原因可能是瘤灶內(nèi)有壞死、脂變；對病理組織學(xué)顯示瘤灶內(nèi)血供豐富，而增強(qiáng)掃描瘤灶強(qiáng)化不明顯，密度/信號仍低于正常肝實質(zhì)者，原因則可能是瘤灶內(nèi)的血竇被腫瘤壓迫、迂曲，血流通過緩慢，或者瘤灶內(nèi)或瘤灶周圍的血管內(nèi)有癌栓阻塞。推測含脂性HCC這種少血供強(qiáng)化模式是廣泛的壞死、脂肪變性與瘤內(nèi)血竇或瘤內(nèi)/瘤周血管受阻共同作用的結(jié)果。不過，即使HCC內(nèi)存在較為廣泛甚至彌漫性的壞死、脂肪變性區(qū)，并不代表腫瘤一定會呈現(xiàn)不典型強(qiáng)化模式，本組部分病灶（2/13）脂肪變性廣泛或彌漫，仍舊出現(xiàn)典型的HCC強(qiáng)化表現(xiàn)。本組出現(xiàn)1例CT及MRI掃描動脈期未見明顯強(qiáng)化，靜脈期呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，延遲掃描強(qiáng)化減退。分析其原因，可能是因為掃描時間選擇上的失誤，以至錯過病灶動脈期強(qiáng)化峰值，在病灶強(qiáng)化前已經(jīng)完成圖像采集；而在靜脈期由于前述多種原因，造影劑排出延遲，表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。

假包膜結(jié)構(gòu)是HCC的特征，90%的HCC具有不同程度的假包膜，它是由于腫瘤快速生長壓迫肝板和周圍的網(wǎng)狀纖維，使其由放射狀排列變成平行排列；同時，由于腫瘤膨脹生長，引起周圍纖維結(jié)締組織增生而形成。本組13例CT延遲掃描均顯示出病灶周邊完整或不完整的假包膜強(qiáng)化影，病理切片顯示為瘤周纖維組織增生，伴不同程度炎癥細(xì)胞浸潤，而MRI增強(qiáng)掃描對顯示假包膜更為清晰、敏感。國內(nèi)研究認(rèn)為[12-13]，HCC包膜強(qiáng)化特征與包膜內(nèi)的腫瘤血管多少有關(guān)，包膜的有無及強(qiáng)化特征可以預(yù)測腫瘤分化程度、轉(zhuǎn)移及預(yù)后。

含脂性HCC需與肝內(nèi)其他含脂性病變相鑒別：首先是肝內(nèi)血管平滑肌脂肪瘤。這是一種少見的良性間葉性腫瘤，影像學(xué)檢查為邊界清晰的無包膜、富血供肝內(nèi)病灶，含或不含脂肪成分；增強(qiáng)后病灶周邊可有粗大擴(kuò)張的引流靜脈早期顯影，中心可見畸形血管強(qiáng)化，為其特征性表現(xiàn)[14]。其次是肝腺瘤，患者通常無明顯臨床癥狀。典型者CT平掃病灶密度多均勻，瘤內(nèi)易伴發(fā)出血、壞死、脂肪變性等使MRI信號混雜、多變；增強(qiáng)后動脈期強(qiáng)化較HCC均勻，門脈期和延遲期病灶持續(xù)強(qiáng)化，并可見明顯強(qiáng)化包膜結(jié)構(gòu)。TCF1突變型腺瘤與含脂性HCC在常規(guī)影像上很難鑒別，明確診斷需要依靠組織病理和免疫組化分析[15]。第三，原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌，是一種少見特殊組織類型的HCC，腫瘤細(xì)胞含有較多糖原和一定的脂質(zhì)成分，CT和MRI 檢查與含脂性HCC有重疊的影像學(xué)表現(xiàn)，兩者的鑒別診斷困難[16]。另外，肝內(nèi)畸胎瘤、脂肪肉瘤等罕見的良、惡性腫瘤亦需要與含脂性HCC相鑒別，病變的臨床特征及實驗室檢查有助于鑒別診斷，最終確診需要依靠病理。

綜上所述，含脂性HCC內(nèi)的脂肪分布多樣，CT及MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描腫瘤的實性成分有典型HCC表現(xiàn)時容易作出正確診斷；隨著病灶內(nèi)脂肪含量及壞死組織的增多，容易呈現(xiàn)不典型的強(qiáng)化表現(xiàn)，假包膜延遲強(qiáng)化的特征可作為提示診斷的依據(jù)。

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（收稿日期：2017-06-07）