瘢痕子宮再次妊娠者對(duì)分娩方式認(rèn)知與選擇的影響因素分析

邵紅妹，金 穎，房申勝，徐紅艷

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

瘢痕子宮再次妊娠者對(duì)分娩方式認(rèn)知與選擇的影響因素分析

邵紅妹，金 穎，房申勝，徐紅艷

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

目的 了解瘢痕子宮再次妊娠者對(duì)分娩方式的認(rèn)知與選擇的主要影響因素。方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)279例瘢痕子宮再次妊娠且選擇剖宮產(chǎn)分娩的孕婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 69.9%調(diào)查對(duì)象不知道瘢痕子宮陰道分娩成功率，78.5%不知道瘢痕子宮陰道分娩發(fā)生子宮破裂的概率，67.7%認(rèn)為重復(fù)性剖宮產(chǎn)恢復(fù)時(shí)間比瘢痕子宮陰道分娩恢復(fù)要慢，分別有55.9%、58.1%、79.9%調(diào)查對(duì)象認(rèn)為重復(fù)性剖宮產(chǎn)將增加母體臟器損傷、產(chǎn)后感染及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查對(duì)象選擇再次重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)最重要的考慮因素為自身安全、新生兒安全及醫(yī)護(hù)人員的建議，次重要因素為丈夫的意見(jiàn)。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠者對(duì)分娩方式的認(rèn)知不全面，在選擇分娩方式時(shí)最重要的影響因素為母嬰安全及醫(yī)護(hù)人員的建議。

瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；認(rèn)知；影響因素

隨著國(guó)家二孩政策的全面開(kāi)放，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者日益增加，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科關(guān)注的焦點(diǎn)。大多數(shù)醫(yī)生因考慮剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)可能發(fā)生子宮破裂等母兒風(fēng)險(xiǎn)，而傾向于選擇重復(fù)性剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean,ERCS)[1-3]。但ERCS增加了產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、臟器損傷、盆腹腔黏連及慢性盆腔疼痛等并發(fā)癥[4]。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式的改進(jìn)(子宮下段橫切口)及手術(shù)技術(shù)的提高，VBAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)僅0.1%～1.5%，VBAC成功率可達(dá)60%～80%[5]。因此只要嚴(yán)格掌握VBAC的適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并且充分做好母兒急救準(zhǔn)備，VBAC的推行合理且安全[6]。然而國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦大多慣性選擇ERCS，因此VBAC率一直較低。本文對(duì)279例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠且選擇ERCS的孕婦進(jìn)行調(diào)查分析，尋找瘢痕子宮再次妊娠者選擇分娩方式的主要影響因素，為有的放矢地開(kāi)展宣教與指導(dǎo)工作提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者，圍生期在本院產(chǎn)檢，選擇ERCS分娩方式；理解能力正常，無(wú)精神疾??；了解調(diào)查目的，自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在VBAC禁忌證，包括有多次剖宮產(chǎn)史，除剖宮產(chǎn)外曾因子宮肌瘤剔除手術(shù)等原因存在子宮瘢痕，多胎妊娠等[7]。本研究采用方便抽樣的方法，將2015年1月至9月就診于本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的279例瘢痕子宮再次妊娠者為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，問(wèn)卷信度采用α信度系數(shù)法表示，問(wèn)卷的α信度系數(shù)為0.920。通過(guò)3名婦產(chǎn)科專(zhuān)家審核問(wèn)卷內(nèi)容，進(jìn)行問(wèn)卷效度分析，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行條目的修訂。最終問(wèn)卷內(nèi)容分為3部分，第一部分為孕婦一般資料，包括年齡、文化程度、本次妊娠受孕方式及有無(wú)妊娠合并疾病、回顧以往有無(wú)陰道分娩經(jīng)歷、上次剖宮產(chǎn)與本次妊娠的間隔時(shí)間、剖宮產(chǎn)的主要原因、產(chǎn)后有無(wú)出血感染并發(fā)癥及產(chǎn)后恢復(fù)狀況，并回顧是否受到瘢痕困擾及疼痛等情況；第二部分為瘢痕子宮分娩相關(guān)知識(shí)掌握情況，包括VBAC成功率、VBAC子宮破裂概率、VBAC和ERCS恢復(fù)時(shí)間差異、VBAC和ERCS的風(fēng)險(xiǎn)和好處[8]；第三部分為孕婦再次妊娠分娩時(shí)直接選擇ERCS的考慮因素。

1.2.2 調(diào)查方法 由課題組經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員向調(diào)查對(duì)象解釋研究目的、方法，征得被調(diào)查者同意后發(fā)放《瘢痕子宮再妊娠分娩方式選擇調(diào)查表》，填寫(xiě)后立即收回，對(duì)不方便讀寫(xiě)的孕婦以訪問(wèn)的方式，由調(diào)查者填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性研究。

2 結(jié) 果

2.1 問(wèn)卷回收情況 共發(fā)放問(wèn)卷279份，回收有效問(wèn)卷279份，有效率100%。

2.2 調(diào)查對(duì)象一般資料 見(jiàn)表1。279例調(diào)查對(duì)象年齡23～43歲，平均(32.78±4.41)歲。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料(n=279)

表1(續(xù))

2.3 孕婦瘢痕子宮分娩方式相關(guān)知識(shí)掌握情況 見(jiàn)表2。

表2 孕婦瘢痕子宮分娩方式相關(guān)知識(shí)掌握情況(n=279)

2.4 選擇ERCS的多因素分析 將調(diào)查對(duì)象選擇分娩方式的主要影響因素按“完全不重要=1分”“不太重要=2分”“重要=3分”“非常重要=4分”進(jìn)行量化分析，設(shè)定重要性≥3分為重要影響因素，計(jì)算重要性比率并進(jìn)行排序。結(jié)果顯示孕婦選擇ERCS最重要的考慮因素為自身安全、新生兒安全及醫(yī)護(hù)人員的建議，次重要因素為丈夫的觀點(diǎn)、害怕疼痛、瘢痕美觀及害怕陰道裂傷4項(xiàng)因素,考慮手術(shù)方便的因素占比最低，選擇ERCS的多因素排序分析見(jiàn)表3。

表3 選擇ERCS的多因素分析(n=279)

3 討 論

3.1 調(diào)查對(duì)象對(duì)瘢痕子宮分娩方式認(rèn)知分析 美國(guó)婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南提出：瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)還是再次剖宮產(chǎn)應(yīng)該由孕婦和醫(yī)生在充分咨詢(xún)了解瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和好處后共同做出決定[9]。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，選擇VBAC成功率可達(dá)到60%～80%只有3例，69.9%選擇不知道，78.5%對(duì)VBAC發(fā)生子宮破裂的概率選擇不知道，67.7%孕婦認(rèn)為ERCS恢復(fù)時(shí)間比VBAC要慢，分別有55.9%、58.1%、79.9%調(diào)查對(duì)象認(rèn)為ERCS將增加母體臟器損傷、產(chǎn)后感染及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明調(diào)查對(duì)象對(duì)ERCS的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)較好，但對(duì)VBAC的風(fēng)險(xiǎn)與好處了解甚少，對(duì)VBAC成功率及發(fā)生子宮破裂比例問(wèn)題大部分調(diào)查對(duì)象選擇不知道。符合條件的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì),陰道試產(chǎn)對(duì)減少產(chǎn)時(shí)出血量、縮短住院時(shí)間、降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義,可有效提高母嬰的生命質(zhì)量[10-11],但是這都建立在安全的基礎(chǔ)之上，因此須加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠孕婦陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與好處的宣教，提升孕婦及家屬自身認(rèn)識(shí)水平，有助于進(jìn)一步客觀的選擇分娩方式。

3.2 調(diào)查對(duì)象選擇ERCS的影響因素分析 近十年來(lái)，我國(guó)臨床剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，普遍高于40%，有些醫(yī)院剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)50%及以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)世界衛(wèi)生組織建議的15%～20%，這已成為產(chǎn)科界的突出問(wèn)題，引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[12-16]。在我國(guó)，瘢痕子宮在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中占主要比例。隨著國(guó)家二孩政策的開(kāi)放，國(guó)內(nèi)臨床接收的剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦將不斷增加，因此如何降低瘢痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)率及如何保障瘢痕子宮孕婦陰道分娩安全性問(wèn)題將成為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。本研究結(jié)果證明瘢痕子宮再妊娠孕婦在選擇分娩方式時(shí)最重要的影響因素為母嬰安全及醫(yī)護(hù)人員的建議，次重要因素為丈夫的意見(jiàn)、害怕疼痛等。提醒醫(yī)護(hù)人員在對(duì)瘢痕子宮再妊娠孕婦進(jìn)行健康宣教時(shí)的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)以母嬰安全為主，健康教育對(duì)象應(yīng)以家庭為單位，在醫(yī)護(hù)人員充分評(píng)估瘢痕子宮再妊娠孕婦前次剖宮產(chǎn)情況、孕前狀況及孕期情況的基礎(chǔ)上，綜合分析ERCS與VBAC的風(fēng)險(xiǎn)與好處，與孕婦及其家庭進(jìn)行深入溝通，最終決定最優(yōu)分娩方式。利用本研究調(diào)查結(jié)果，可加強(qiáng)瘢痕子宮再妊娠孕婦及家庭的宣教，進(jìn)一步研究擬前瞻性評(píng)估相應(yīng)宣教工作對(duì)降低瘢痕子宮再妊娠剖宮產(chǎn)率的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

[1] Uysal F,Uysal A,Adam G.Cesarean scar pregnancy:diagnosis,management,and follow-up[J].J Ultrasound Med,2013,32(7):1295-1300.

[2] Erez O,Novack L,Kleitman-Meir V.Remote prognosis after primary cesarean delivery:the association of VBACs and recurrent cesarean deliveries with maternal morbidity[J].Int J Womens Health,2012,4:93-107.

[3] Chibber R,El-Saleh E,A1-Fadhli R,et al.Uterine rupture and subsequent pregnancy outcome-how safe is it?A 25-year study[J].J Matem Fetal Neonatal Med,2010,23(5):421-424.

[4] Guise JM,Eden K,Emeis C,et al.Vaginal birth after cesarean:new insights[J].Evid Rep Technol Assess,2010,191(3):1-397.

[5] 賈小文,袁曉梅,樊必敏.影響剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功的臨床因素[J].中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(5):629-630.

[6] 牛曉輝.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].醫(yī)藥前沿,2015,28(10):165-166.

[7] 伍紹文,盧穎州,王珊珊,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的相關(guān)影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016,51(8):576-580.

[8] ACOG.Practice bulletin number 115:vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116:450-463．

[9] 何承晉,漆洪波.美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》2015版要點(diǎn)解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(11):1083-1087.

[10] 劉娟波,王靜,呂杏恒.瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(9):1817-1818.

[11] 陸宣平,陳友國(guó),韓冰,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):260-262.

[12] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,275:490-499.

[13] 胡芷洋,蘇放明.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩預(yù)測(cè)[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2013,2(4):257-261.

[14] Long Q,Klemetti R,Wang Y,et al.High caesarean section rate in rural China:is it related to health insurance(New Cooperative Medical Scheme)[J].Soc Sci Med,2012,75:733-737．

[15] 侯磊,李光輝,鄒麗穎,等.全國(guó)剖宮產(chǎn)率變化及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(10):728-735．

[16] 張為遠(yuǎn).促進(jìn)陰道分娩降低剖宮產(chǎn)率[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(10):725-727.

Influencing factors analysis on cognition and choice on delivery mode of uterine scar repregnancy//

Shao Hongmei, Jin Ying, Fang Shensheng, Xu Hongyan//

Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China

Objective To study the influencing factors on cognition and choice on delivery mode of uterine scar repregnancy. Method Investigate 279 uterine scar repregnancy puerperants undergoing cesarean section by self-designed questionnaire. Result 69.9% puerperants don’t know success rate of scar uterus vaginal delivery. 78.5% puerperants don’t know the incidence of uterine rupture during scar uterus vaginal delivery. 67.7% puerperants think repeated cesarean section has longer rehabilitation time than scar uterus vaginal delivery. 55.9%, 58.1% and 79.9% puerperants think repeated cesarean section will increase the risks of organ injury, puerperal infections and postpartum hemorrhage. The most important factors on choice of repeated cesarean section are self-safety, newborn’s safety and professional advice. Husband’s opinion is less important. Conclusion Uterine scar repregnancy puerperants choosing repeated cesarean section don’t have complete cognition on delivery mode. The most important factors on choice of repeated cesarean section are their own safety, newborn’s safety and professional advice.

scarred uterus; pregnancy; delivery mode; cognition; influencing factor

邵紅妹(1976-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-26

徐紅艷，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

R473.71

A

1671-9875(2017)08-0832-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.006