經(jīng)鼻空腸和鼻胃營養(yǎng)治療在小兒急性胰腺炎中的應(yīng)用研究

徐建仙，童家維，諸紀(jì)華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

經(jīng)鼻空腸和鼻胃營養(yǎng)治療在小兒急性胰腺炎中的應(yīng)用研究

徐建仙，童家維，諸紀(jì)華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

目的 觀察經(jīng)鼻空腸管和經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療小兒急性胰腺炎中的應(yīng)用效果，以尋求安全有效的護(hù)理方式。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將48例急性胰腺炎患兒分為鼻空腸管組24例和鼻胃管組24例。兩組在常規(guī)胰腺炎治療基礎(chǔ)上分別通過鼻胃管和鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。觀察兩組患兒腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性(腹痛、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀)、管道相關(guān)并發(fā)癥、代謝異常、拔管時間、恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時間等情況。結(jié)果 兩組患兒在胃潴留、反流誤吸的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在消化道癥狀、管道并發(fā)癥、代謝異常、拔管時間、恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)治療在減少胃潴留、反流誤吸方面優(yōu)于鼻胃管營養(yǎng)治療法，但在護(hù)理中仍要注意防止管道堵塞、非計(jì)劃拔管等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

胰腺炎；鼻胃管；鼻空腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)；兒童

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病[1]。由于應(yīng)激和炎性反應(yīng)等因素的作用，急性胰腺炎患兒處于高代謝狀態(tài)，靜息能量消耗(REE)增加。如果病程延長并禁食, 機(jī)體蛋白質(zhì)將大量丟失, 抵抗力下降, 胃腸道屏障功能受損, 腸道細(xì)菌和毒素移位，并發(fā)癥增多[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)能減少急性重癥胰腺炎患者腸源性感染和多器官功能衰竭的發(fā)生率，降低住院費(fèi)用，適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)成為營養(yǎng)治療的首選方式[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施方式一般可分為鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)和鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療兩種方式，兩種方式在小兒急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)劣需要積累研究證據(jù)。本研究將48例需行腸內(nèi)營養(yǎng)的急性胰腺炎患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為鼻胃管和鼻空腸管兩組，觀察兩組患兒腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性(腹痛、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀)、管道相關(guān)并發(fā)癥、代謝異常、拔管時間、恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時間等情況，為臨床應(yīng)用及護(hù)理提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：血淀粉酶升高3倍以上，胰淀粉酶增高，胰腺影像學(xué)出現(xiàn)異常，符合上述標(biāo)準(zhǔn)任意一條或以上即可診斷為急性胰腺炎[4]；在本院消化科入住需行管飼營養(yǎng)治療，行營養(yǎng)治療前由醫(yī)生向家長告知相關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行管飼營養(yǎng)治療的急性胰腺炎患兒。選擇2012年1月至2015年3月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性胰腺炎患兒48例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為鼻胃管組和鼻空腸管組，每組24例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、疾病情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法 所有患兒常規(guī)予禁食、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染、生長抑素抑制胰腺分泌等治療，待患兒胃腸功能恢復(fù)(肛門排氣排便，有饑餓感，無腹脹)后予行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。鼻胃管組24例采用復(fù)爾凱鼻胃管，測量患兒耳垂至鼻尖再到劍突與臍的中點(diǎn)，計(jì)算好插入的長度，用等滲鹽水激活鼻胃管，從鼻腔插入一定的長度固定，當(dāng)日予以半要素膳持續(xù)泵注喂養(yǎng)。鼻空腸管組24例采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，置管方法均采用經(jīng)胃鏡下置管，確認(rèn)營養(yǎng)管頭端位于屈氏韌帶后20～25 cm處為置管成功，X線透視，置管后當(dāng)日或第2天起予以等滲鹽水250 ml或500 ml(根據(jù)體質(zhì)量而定)空腸管內(nèi)24 h連續(xù)泵注，如無不適第3天開始予以半要素膳連續(xù)泵注喂養(yǎng)，選擇蠕動式腸內(nèi)營養(yǎng)泵連續(xù)輸注[5]。兩組輸注速度從1～2 ml/(kg·h)開始，后逐漸加速，可達(dá)3～4 ml/(kg·h)，適應(yīng)后按10～20 ml/(kg·d)逐漸加量，5～7 d達(dá)到生理需要量。營養(yǎng)液均從低濃度到高濃度逐漸過渡，量由少到多。兩組患兒持續(xù)喂養(yǎng)10～15 d無不良反應(yīng)后改為間歇性喂養(yǎng)，待臨床癥狀完全緩解、血淀粉酶正常后經(jīng)口進(jìn)食少量米湯，自流質(zhì)、低脂半流質(zhì)、低脂軟食逐步過渡到普食。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒行管飼開始至拔管期間觀察各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.1 胃腸道并發(fā)癥 腹脹：觸診患兒腹部較硬，腹部膨隆。惡心嘔吐：輸注后或輸注中胃內(nèi)容物由口腔流出，或者患兒有惡心主訴。腹痛：患兒哭吵劇烈，觸診腹部有壓痛，臍周疼痛或者患兒主訴有腹痛，難忍。胃潴留：每次輸注前抽取胃內(nèi)胃殘余量，持續(xù)輸注者大于每小時輸注量的兩倍，間歇輸注者每次回抽超過輸注量的20%。便秘：連續(xù)3 d不排便。

1.3.2 其他指標(biāo) 管道堵塞：在輸注營養(yǎng)液前后用注射器抽吸，如無法抽吸或阻力過大時判定為管道堵塞。非計(jì)劃拔管：管道意外拔出或脫落。反流誤吸：患兒突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，咳出或吸出類似營養(yǎng)液痰判定為誤吸。鼻腔出血或鼻部黏膜破損：患兒鼻腔內(nèi)有新鮮的血液流出或者血痂，鼻部黏膜出現(xiàn)皮膚破損。代謝指標(biāo)：定期行酸堿度及鈉、鉀、鈣、血糖值指標(biāo)監(jiān)測，有一項(xiàng)指標(biāo)異?？膳卸榇x異常。

1.3.3 拔管時間及恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時間 拔管時間：患兒管飼期間無胃腸道的并發(fā)癥出現(xiàn)，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血淀粉酶、胰淀粉酶正常，胰腺影像學(xué)正常考慮拔管，記錄拔管時間?；謴?fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時間：指置管至導(dǎo)管拔除后完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間；部分患兒在拔管前1 d予以嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，如無不良反應(yīng)出現(xiàn)予以拔管，拔管前1 d嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)的時間亦為恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用t檢驗(yàn)、四格表x2檢驗(yàn)與行×列x2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，比較兩組之間各指標(biāo)的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的胃腸道并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患兒的胃腸道并發(fā)癥比較 例

2.2 兩組患兒的其他指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患兒的其他指標(biāo)比較 例

2.3 兩組患兒拔管時間和經(jīng)口喂養(yǎng)恢復(fù)時間比較 見表4。

表4 兩組患兒拔管時間和恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時間比較 d

3 討 論

3.1 鼻空腸管較鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)更能降低胃潴留和反流誤吸的發(fā)生 既往研究表明，鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)有很多優(yōu)點(diǎn)。注入營養(yǎng)液對胰腺外分泌自十二指腸遠(yuǎn)端無明顯影響，且距離幽門越遠(yuǎn)影響越小，距幽門90 cm以上對胰腺無刺激，因此，經(jīng)空腸內(nèi)營養(yǎng)避免了腦相、胃相和十二指腸對胰腺的刺激[6]。胃潴留是腸內(nèi)營養(yǎng)患兒中誤吸的主要因素之一[7],與王黎梅等[8]提出的胃殘留量與反流誤吸存在顯著正相關(guān)相符。本研究結(jié)果顯示鼻空腸組患兒未發(fā)生胃潴留情況，明顯優(yōu)于鼻胃管組，反流誤吸的發(fā)生也較鼻胃管組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)具有較好的耐受性。

3.2 鼻空腸管與鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)在其他觀察指標(biāo)之間差異性不大 在營養(yǎng)治療中首選腸內(nèi)營養(yǎng)，而腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，能夠保護(hù)腸道屏障，減少細(xì)菌移位，降低感染的發(fā)生率[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供全面均衡的營養(yǎng)物質(zhì)，且營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少，有利于降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。急性胰腺炎初始腸內(nèi)營養(yǎng)時選擇半要素配方，營養(yǎng)液輸注時嚴(yán)格控制速度，避免過快過慢，并監(jiān)測營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和代謝指標(biāo)。因?yàn)椴还苁潜强漳c管腸內(nèi)營養(yǎng)還是鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，只要在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，都有代謝紊亂發(fā)生的可能，需要臨床嚴(yán)密監(jiān)測血糖濃度變化，及時調(diào)整輸入的量和速度。從本研究結(jié)果可以看出，兩組代謝異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在管道阻塞、非計(jì)劃拔管、鼻部并發(fā)癥發(fā)生情況方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在腹脹、腹痛、惡心嘔吐和便秘發(fā)生率方面兩組比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組拔管時間及恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明鼻空腸管與鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸道并發(fā)癥、代謝異常發(fā)生方面及管道保持方面差異性不大。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1509-1511.

[2] 祝益民,劉芳.小兒急性胰腺炎的特點(diǎn)與認(rèn)識[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011,26(6)：395-397.

[3] Mirtallo JM,Forbes A,McClave SA,et a1.International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J].JPEN,2012,36:284-291．

[4] 王曉曄,謝藝,崔華雷.兒童急性胰腺炎的診斷、治療及病因分析[J].中華小兒外科雜志,2012,33(1):24-27.

[5] 索博特卡.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].蔡威，譯.4版.上海：上海交通大學(xué)出版社，2013：300.

[6] 徐勝，吳化奎.早期空腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合中藥空腸內(nèi)滴注治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2012,19(17):2585-2586.

[7] 賀琳娜.重癥腦梗死患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素分析與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(18):2807-2808.

[8] 王黎梅,張梅琪,步惠琴,等.胃腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9):795-796.

[9] 羅琴.食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理[J].中外健康文摘,2013,10(29):35-36.

徐建仙(1977-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2016-12-14

R473.72

A

1671-9875(2017)08-0855-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.013

浙江省教育廳科研項(xiàng)目資助,編號：N20140122