凌新建， 汪東樹

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 普外科， 安徽 安慶 246000)

論著/膽道疾病

腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果

凌新建， 汪東樹

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 普外科， 安徽 安慶 246000)

目的 探討腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法、安全性及臨床療效。方法 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院2015年1月-2016年12月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者30例，按照手術(shù)方式不同分為常規(guī)組(n=15)和腹腔鏡組(n=15)，常規(guī)組采用開腹左肝外葉切除術(shù)治療，腹腔鏡組采用腹腔鏡下微創(chuàng)左肝外葉切除術(shù)治療，觀察兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后肝功能指標(biāo)情況。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 腹腔鏡組患者的肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短[(1.02±0.51) d vs (1.98±0.36) d，t=5.956，P<0.001；(8.83±0.81) d vs (11.83±0.42) d，t=5.830，P<0.001]。腹腔鏡組患者術(shù)后第5天的ALT水平較常規(guī)組降低[(125.8±91.9) U/L vs (214.1±99.6) U/L]，血清Alb水平較常規(guī)組升高[(33.2±3.7) g/L vs (28.9±4.3) g/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.52、2.94，P值分別為0.02、0.01)。結(jié)論 臨床中應(yīng)用腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，相對(duì)常規(guī)開腹手術(shù)治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、肝功能損傷小等特點(diǎn)，療效顯著，值得臨床推廣。

膽結(jié)石； 膽管，肝內(nèi)； 腹腔鏡檢查； 外科手術(shù)； 治療

經(jīng)濟(jì)生活水平的提高令我國居民飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)顯著變化，高蛋白、高脂肪食物比例增加，暴飲暴食、抽煙或酗酒、不規(guī)律飲食等不良習(xí)慣的形成，使得臨床上膽道結(jié)石的患者比例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其中尤以肝內(nèi)膽管結(jié)石最為顯著[1]，且臨床上多以手術(shù)治療為根治方法，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在創(chuàng)口較大、患者術(shù)后并發(fā)癥較多以及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各類腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其中利用腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)進(jìn)行肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，取得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月-2016年12月本院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者30例，就診時(shí)均表現(xiàn)為不同程度的腹痛、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱，經(jīng)腹部B超、CT及磁共振胰膽管造影綜合診斷確診為肝膽管結(jié)石病(原發(fā)性肝膽管結(jié)石)，且均為左肝外葉內(nèi)膽管結(jié)石，同時(shí)伴膽管狹窄、肝纖維化或萎縮病變。按照手術(shù)方式不同將納入患者分為常規(guī)組(n=15)和腹腔鏡組(n=15)。所有患者均被告知本研究，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法[4]常規(guī)組采用開腹左肝外葉切除術(shù)，患者取仰臥位并進(jìn)行氣管插管和全麻，行常規(guī)開腹術(shù)切除左肝外葉后，切除膽囊并探查膽總管后放置T管，放置腹腔引流管并逐層關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染營養(yǎng)支持治療。

腔鏡組采用腹腔鏡下微創(chuàng)左肝外葉切除術(shù)，患者取仰臥位并進(jìn)行氣管插管和全麻，于臍下緣行10 mm切口以建立氣腹，調(diào)整適合壓力(約12～14 mm Hg)后置入30°腹腔鏡，并于劍突下以及左、右鎖骨中線肋下分別做切口置入套管針，其中劍突下和左側(cè)肋下為12 mm套管針，右側(cè)肋下為5 mm。利用超聲刀切斷鐮狀韌帶、肝圓韌帶以及左三角韌帶后，并在預(yù)手術(shù)區(qū)域游離出左肝外葉段動(dòng)靜脈并以可吸收夾進(jìn)行夾閉；將膽管離斷后同樣游離并夾閉肝左靜脈及其分支。利用超聲刀離斷術(shù)野區(qū)域肝組織，沿縱向?qū)⒛懣偣芮虚_后利用膽道鏡完成結(jié)石的探查和摘取，腹腔鏡下切除膽囊，確認(rèn)結(jié)石完全取凈后對(duì)肝斷面膽管實(shí)施連續(xù)或間斷縫合，并通過T管注水確認(rèn)縫合嚴(yán)密。將纖維蛋白原凝膠噴涂于肝臟創(chuàng)面，在上腹部正中另做3～5 cm切口經(jīng)標(biāo)本袋取出標(biāo)本，縫合切口后重建氣腹沖洗腹腔并于肝臟斷面和文氏孔放置引流管后，關(guān)閉氣腹，拔除各套管針后縫合腹腔鏡戳孔。術(shù)后處理與常規(guī)組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后觀察兩組患者胸腔積液、切口感染、膽漏、膈下膿腫并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析術(shù)后TBil、DBil、ALT、血清Alb水平變化情況，評(píng)價(jià)臨床治療效果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 常規(guī)組15例患者中男8例，女7例；年齡40～69歲，平均(57.3±2.8)歲；病程7 d～5年，平均5.2(3.0～8.0)個(gè)月；肝功能Child A級(jí)13例，Child B級(jí)2例；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)3例；合并膽囊結(jié)石6例，膽總管結(jié)石6例，同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石3例。腹腔鏡組15例患者中男7例，女8例；年齡38～70歲，平均(58.2±3.0)歲；病程5 d～6年，平均6.5(4.0～10.2)個(gè)月；肝功能Child A級(jí)12例，Child B級(jí)3例；ASA評(píng)分Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)2例；合并膽囊結(jié)石5例，膽總管結(jié)石6例，同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石4例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)中，腹腔鏡組患者的肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較常規(guī)組縮短(P值均<0.05)(表1)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生膽漏2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；常規(guī)組患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例，切口感染1例，膽漏1例，膈下膿腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.83,P=0.36)。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后第5天肝功能指標(biāo)情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后第5天肝功能指標(biāo)情況比較 腔鏡組患者術(shù)后第5天的ALT水平較常規(guī)組明顯降低，血清Alb水平較常規(guī)組明顯升高(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上多指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的各級(jí)膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石，近幾年已經(jīng)成為臨床常見以及多發(fā)的膽管結(jié)石類型之一[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)告指出，我國肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率約占膽石癥的1/4，并且沿?；颊叩谋壤哂趦?nèi)陸患者，筆者分析認(rèn)為這與經(jīng)濟(jì)水平、壓力以及飲食習(xí)慣等因素有一定關(guān)聯(lián)。結(jié)石會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)膽管出現(xiàn)擴(kuò)張以及使管腔狹窄，造成膽道機(jī)械性梗阻，誘發(fā)膽道感染以及肝實(shí)質(zhì)發(fā)生萎縮，臨床上此類結(jié)石患者具有病情復(fù)雜、病程長以及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，若不及時(shí)進(jìn)行根治將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[7]。雖然傳統(tǒng)開腹手術(shù)理論上是治療此類結(jié)石疾病的最佳方案，但由于肝內(nèi)膽管位置和分支復(fù)雜，結(jié)石分布范圍多呈現(xiàn)區(qū)段性，導(dǎo)致實(shí)際手術(shù)的范圍和難度都難以預(yù)計(jì)。因此尋找新型手術(shù)方式已經(jīng)成為臨床醫(yī)生和患者迫切渴望的共同目標(biāo)[8]。

隨著微創(chuàng)外科和醫(yī)療設(shè)備的不斷成熟與進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在左肝外葉切除術(shù)中的應(yīng)用也得到長足發(fā)展[9]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的諸多缺點(diǎn)：如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中顯露術(shù)野困難、術(shù)后愈合和恢復(fù)緩慢以及并發(fā)癥多等，因而受到越來越多患者和醫(yī)生的青睞[10]。張宇華等[11]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹手術(shù)，本研究結(jié)果也得出類似的結(jié)論。這說明腹腔鏡手術(shù)具有較高的安全性，且對(duì)患者的刺激和干擾較小，因此術(shù)后愈合快。李前等[12]對(duì)腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示腔鏡組的TBil、DBil水平均較開腹組有所減少，ALT水平較開腹組明顯降低，血清Alb水平較開腹組明顯升高，本研究結(jié)果相同。因此筆者認(rèn)為，相對(duì)于開腹手術(shù)，腹腔鏡下肝切除術(shù)對(duì)患者肝功能的影響更小。本研究中腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，但兩組差異不明顯，這可能與納入的病例數(shù)量較少有關(guān)。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用趨于成熟，但是實(shí)際操作時(shí)也需要注意以下幾點(diǎn)[13-14]：(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)前評(píng)估的安全性合理選擇手術(shù)方式，不能盲目進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，有效預(yù)防中轉(zhuǎn)開腹的出現(xiàn)；(2)腹腔鏡的操作需要實(shí)施者膽大心細(xì)，更要有豐富的臨床理論和操作經(jīng)驗(yàn)，才能沉著應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的各種情況；(3)腹腔鏡在完成肝葉切除后，應(yīng)當(dāng)配合膽道鏡以及超聲等措施有效清除結(jié)石，以防殘余；(4)由于肝內(nèi)膽管分支較多，且粗細(xì)不一，因此臨床手術(shù)中對(duì)于肝斷面小的膽管直接利用超聲刀即可閉合，而大的膽管則要進(jìn)行有效的閉合，如腹腔鏡下縫閉或Hem-o-lok夾閉等；(5)應(yīng)留置腹腔引流管，以便術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)膽漏并及時(shí)治療。

總而言之，臨床中采用腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，相對(duì)常規(guī)開腹手術(shù)治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、肝功能損傷小等特點(diǎn)，療效顯著，值得臨床推廣。

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引證本文：LING XJ, WANG DS. Clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1506-1509. (in Chinese) 凌新建， 汪東樹. 腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1506-1509.

(本文編輯：葛 俊)

Clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones

LINGXinjian,WANGDongshu.

(DepartmentofGeneralSurgery,AnqingHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246000,China)

Objective To investigate the surgical method, safety, and clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods A total of 30 patients with intrahepatic bile duct stones who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled, and according to the surgical procedure, these patients were divided into conventional group (15 patients) and laparoscopic group (15 patients). The patients in the conventional group were treated with open left lateral hepatectomy, and those in the laparoscopic group were treated with minimally invasive laparoscopic left lateral hepatectomy. Surgical indices were observed, and postoperative complications and liver function parameters were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data, and the Wilcoxon rank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data. The chi-square test was used for comparison of categorical data. Results The laparoscopic group had significant reductions in the time to passage of gas by anus (1.02±0.51 d vs 1.98±0.36 d,t=5.956,P<0.001) and length of postoperative hospital stay (8.83±0.81 d vs 11.83±0.42 d,t=5.830,P<0.001) compared with the conventional group. Compared with the conventional group, the laparoscopic group had a significantly lower alanine aminotransferase level (125.8±91.9 U/L vs 214.1±99.6 U/L,t=2.52,P=0.02) and a significantly higher serum albumin level (33.2±3.7 g/L vs 28.9±4.3 g/L,t=2.94,P=0.01) at 5 days after surgery. Conclusion Compared with conventional open surgery, laparoscopic left lateral hepatectomy has the features of little trauma, rapid postoperative recovery, and little influence on liver function in the treatment of intrahepatic bile duct stones and has a marked clinical effect. Therefore, it holds promise for clinical application.

cholelithiasis; bile ducts, intrahepatic; laparoscopy; surgical procedures, operative; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.019

2017-02-20；

2017-03-16。

凌新建(1980-)，男,主治醫(yī)師,主要從事肝膽疾病研究。

汪東樹，電子信箱:turkey123xyz@163.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)08-1506-04